30.05.2024 Издается с 1995 года №4 (361) апр 2024 18+
30.05.2024 Издается с 1995 года №4 (361) апр 2024
// Здравоохранение // Государственное регулирование

ОМС: Служба, без которой невозможна защита прав пациентов

ч. 2 Одной из наиболее актуальных задач обязательного медицинского страхования было и остается совершенствование тарифной политики. Федеральный фонд медицинского страхования уделяет большое внимание методологии формирования тарифов и участию всех заинтересованных сторон в разработке тарифных соглашений.

Если ранее вопросы тарифов и тарифных соглашений находились в ведении региональных органов, то с 2019 г. все заключенные в регионах тарифные соглашения подлежат обязательной проверке в федеральном ведомстве на их соответствие федеральным нормативным требованиям. Тем не менее у регионов остается возможность влиять на этот вопрос с учетом местной специфики оказания достаточной медицинской помощи. Руководитель ТФОМС Свердловской обл. Валерий Александрович Шелякин рассказал, как при помощи региональных тарифных решений можно повысить качество и доступность медицинской помощи в рамках реализации национального проекта "Здравоохранение".

ШелякинВ

По его словам, с 2014 г. в области произошел переход к новым способам оплаты медицинской помощи за счет средств системы ОМС. Если ранее при определении затрат и анализа результатов деятельности лечебно-профилактических учреждений использовался метод медико-экономических стандартов, то последние пять лет подобный расчет производится на основе клинико-статистических групп. По его мнению, задача не только упростилась, но и позволяет более эффективно использовать средства Фонда.

Переход на новые способы оплаты медицинских услуг позволил повысить «прозрачность» финансовой и медицинской деятельности лечебного учреждения, проще и эффективнее планировать его доходы и расходы. Кроме того, они стимулируют лечебные учреждения к развитию технологий и применению современных и дорогостоящих методов лечения, способствуют эффективной маршрутизации пациентов, положительно влияют на качество и доступность оказываемых медицинских услуг.

В течение пяти лет ТФОМС Свердловской обл. и экспертным сообществом была проведена работа по разгруппировке 13 уникальных профилей заболеваний, наиболее влияющих на инвалидизацию и смертность населения в регионе. В результате перечень групп тарифов расширился с 257 до 415.

В качестве примера В.А. Шелякин привел результаты расширения перечня тарифов по отдельным профилям заболеваний. В сфере травматологии, благодаря расширению тарифов, среднемесячное количество случаев с применением остеосинтеза выросло более, чем на 50%. Число случаев консервативного лечения без применения расходных материалов снизилось на 18%. Число операций с применением титановых пластин выросло на 41%, а число операций по эндопротезированию тазобедренных суставов выросло на 52%. Очередь на ряд технологичных и затратных операций, в т.ч. эндопротезирование тазобедренного сустава, была полностью ликвидирована.

После принятия новых тарифных решений в профиле "Офтальмология" стоимость лечения стала напрямую зависеть от сложности проведенной операции и использованных расходных материалов, а стоимость лечения в дневном стационаре стала почти такой же, как в круглосуточном. Число лазерных операций при глаукоме выросло на 21%, число случаев лазерной коагуляции сетчатки выросло на 57%, а число случаев имплантации линзы ("замены хрусталика") выросло в 5,2 раза!

Пилотным проектом стал профиль "Нейрореабилитация". Средства на реабилитацию пациентов после перенесенных инсультов и черепно–мозговых травм были найдены внутри профиля "Неврология", благодаря разгруппировке КСГ удалось высвободить на эти нужды более 60 млн руб. В результате в течение пяти лет нейрореабилитацию в Свердловской обл. прошли более 42 тыс. человек, а стоимость одного случая нейрореабилитации за счет средств системы ОМС составляет от 40 до 150 тыс. руб.

Изменились также подходы к финансированию и контролю качества оказанной населению онкологической помощи в рамках федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями". Благодаря тарифным и организационным решениям, число случаев химиотерапии в круглосуточном стационаре продолжает снижаться, а в дневном растет, что не только приближает жизненно необходимую помощь к месту проживания пациента, но и помогает проводить мониторинг закупки и расходования дорогостоящих лекарственных средств.

Руководитель ТФОМС поддержал других выступавших, отмечавших важность института страховых представителей как инструмента контроля и повышения качества медицинских услуг. В Свердловской обл. по состоянию на октябрь 2019 г. работали 355 страховых представителей.

В целом, в результате принятых в Свердловской обл. организационных и тарифных решений удалось добиться ряда положительных результатов.

Так, произошла закономерная оптимизация как медицинских организаций в целом, так и коечного фонда. Измененная лечебная сеть теперь в большей мере соответствует не исторически сложившимся, а реальным потребностям населения в объемах и структуре оказываемой медицинской помощи.

Выросла доступность медицинской помощи как в целом, так и по отдельным профилям заболеваний.

Возросло качество медицинской помощи и доступность дорогостоящих услуг.

Медицинские организации получили реальный финансовый стимул для развития востребованных у населения, но дорогостоящих технологий.

Руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных лиц компании "Альфа Страхование –ОМС", д.м.н. Алексей Васильевич Березников рассказал о том, каким инструментарием пользуется страховая медицинская организация (СМО) для повышения качества медицинских услуг.

По его словам, перед СМО, как и перед всем страховым сообществом, стоят общие цели и задачи, в частности снижение смертности населения и оптимизация работы здравоохранения в первичном звене. Для их достижения СМО участвует в улучшении качества медицинских услуг посредством проведения экспертиз, участвует в формировании здорового образа жизни, приверженности к лечению и профилактике заболеваний через информирование населения, осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц, а также выполняет функции по маршрутизации пациентов.

Деятельность СМО может развиваться по двум сценариям. Работа на опережение направлена на предотвращение системных нарушений через плановый аудит. Работа на устранение заключается в адресном устранении нарушений и восстановлении прав через аудит, проводимый по жалобам застрахованных лиц. В обоих случаях деятельность СМО сфокусирована на защите интересов конкретного пациента.

Для того чтобы результаты проведенных экспертиз воплощались в жизнь, необходимо, чтобы СМО стимулировало медицинские организации на устранение выявленных проблем. Для этого хорошо подходит площадка координационных советов, куда представляются результаты проверки и рекомендации СМО и ТФОМС по их устранению. На их основе минздрав дает распоряжение об устранении нарушений, принимает решение по техническому обеспечению и осуществляет контроль. Медицинская организация, в свою очередь, разрабатывает план работы, затем в 3–месячный срок устраняет нарушения, и через полгода проводится контрольная оценка ситуации (тематические экспертизы качества), результаты которых вновь направляются в Координационный совет. Если нарушения не устранены, минздрав выносит решение о дальнейших мерах административного или кадрового воздействии на медицинскую организацию.

При таком подходе повышение качества и доступности медицинских услуг обеспечивается активным взаимодействием всех участников процесса: органами управления здравоохранением, территориальными фондами ОМС, медицинскими организациями и СМО.

А.В. Березников привел статистику по наиболее часто выявляемым нарушениям, приводящим к прогрессированию заболевания или развитию осложнений. В своеобразный ТОР–6 по итогам 9 месяцев 2019 г. вошли онкология (противоопухолевая терапия при ЗНО кишечника и легких), неврология (ОНМК — геморрагический инсульт), травматология и ортопедия (неосложненные переломы верхних и нижних конечностей), хирургия (острая кишечная непроходимость), неонатология (экстремально низкая масса тела при рождении) и терапия (ОРВИ средней и тяжелой степени тяжести).

Нарушения порядка и стандартов оказания медицинской помощи чреваты серьезными последствиями. По оценке А.В. Березникова, в 78% случаев они приводят к риску прогрессирования заболевания и развития осложнений, в 22% случаев заболевание прогрессирует, а в 0,1% случаев приводят к смерти пациента или инвалидизации. Именно поэтому так важно регулярно проводить плановый экспертный аудит.

А.В. Березников привел также данные, подтверждающий эффективность межведомственного подхода к решению проблем качества медицинской помощи. Работа координационных советов дает системные улучшения ситуации и приводит к существенному снижению числа выявленных нарушений.

Не менее важным направлением в работе СМО, по мнению А.В. Березникова, является индивидуальное сопровождение застрахованного лица. ТОР-5 обоснованных жалоб пациентов выглядит следующим образом: терапия — 30,3%, педиатрия — 16,2%, неврология — 7,9%, онкология — 7,3%. Адресное устранение нарушений и восстановление прав пациента осуществляется через адресный аудит.

Сопровождение пациента страховым представителем является наиболее актуальным в случаях нарушения доступности и качества медицинской помощи, технологий и порядка диагностики лечения, профилактики и реабилитации, невыполнения показанных лечебно-профилактических мероприятий.

Однако первое, с чего, по мнению А.В. Березникова, начинается индивидуальное сопровождение пациента — это с его обращения в страховую организацию. Нельзя молчать, надо рассказывать о проблемах любым доступным способом, резюмировал Алексей Березников.

Статьи подрубрики государственное регулирование:
Медицинские кадры: как сохранить доступное лечение

Национальное здравоохранение испытывает колоссальный кадровый голод. Сегодня стране не хватает врачей, фельдшеров, медицинских сестер.

Как повысить доступность АРВ-терапии

В марте к министру здравоохранения М.А. Мурашко и главе ФМБА В.И. Скворцовой обратились участники "Пациентского контроля" — движения, защищающего интересы пациентов с ВИЧ и иными серьезными заболеваниями.

Минздрав отчитался и наметил перспективы

Министр здравоохранения М.А. Мурашко на минувшей неделе отчитался перед депутатами Комитета по охране здоровья Государственной думы, рассказав о результатах и направлениях работы, в том числе в сфере фармацевтической помощи.

Службу "03" нужно срочно спасать

"Скорая помощь" задыхается от нехватки кадров. Решить эту проблему предложено посредством организационных мер, а именно — уточнения профстандарта для врача скорой медпомощи. Проект соответствующего документа подготовил Минтруд.

Дополнение перечней лекарств одобрено Минздравом

На заседании специальной комиссии МЗ РФ по вопросам составления ключевых списков лекпрепаратов одобрено предложение дать статус ЖНВЛП всем заявленным наименованиям. Некоторые препараты для лечения пациентов с рассеянным склерозом — дивозилимаб (в форме концентрата) и сампэгинтерферон бета-1а (в виде раствора) — предложено внести в состав списка "четырнадцати нозологий".