ОМС: Служба, без которой невозможна защита прав пациентов

Если ранее вопросы тарифов и тарифных соглашений находились в ведении региональных органов, то с 2019 г. все заключенные в регионах тарифные соглашения подлежат обязательной проверке в федеральном ведомстве на их соответствие федеральным нормативным требованиям. Тем не менее у регионов остается возможность влиять на этот вопрос с учетом местной специфики оказания достаточной медицинской помощи. Руководитель ТФОМС Свердловской обл. Валерий Александрович Шелякин рассказал, как при помощи региональных тарифных решений можно повысить качество и доступность медицинской помощи в рамках реализации национального проекта "Здравоохранение".

По его словам, с 2014 г. в области произошел переход к новым способам оплаты медицинской помощи за счет средств системы ОМС. Если ранее при определении затрат и анализа результатов деятельности лечебно-профилактических учреждений использовался метод медико-экономических стандартов, то последние пять лет подобный расчет производится на основе клинико-статистических групп. По его мнению, задача не только упростилась, но и позволяет более эффективно использовать средства Фонда.

Переход на новые способы оплаты медицинских услуг позволил повысить «прозрачность» финансовой и медицинской деятельности лечебного учреждения, проще и эффективнее планировать его доходы и расходы. Кроме того, они стимулируют лечебные учреждения к развитию технологий и применению современных и дорогостоящих методов лечения, способствуют эффективной маршрутизации пациентов, положительно влияют на качество и доступность оказываемых медицинских услуг.

В течение пяти лет ТФОМС Свердловской обл. и экспертным сообществом была проведена работа по разгруппировке 13 уникальных профилей заболеваний, наиболее влияющих на инвалидизацию и смертность населения в регионе. В результате перечень групп тарифов расширился с 257 до 415.

В качестве примера В.А. Шелякин привел результаты расширения перечня тарифов по отдельным профилям заболеваний. В сфере травматологии, благодаря расширению тарифов, среднемесячное количество случаев с применением остеосинтеза выросло более, чем на 50%. Число случаев консервативного лечения без применения расходных материалов снизилось на 18%. Число операций с применением титановых пластин выросло на 41%, а число операций по эндопротезированию тазобедренных суставов выросло на 52%. Очередь на ряд технологичных и затратных операций, в т.ч. эндопротезирование тазобедренного сустава, была полностью ликвидирована.

После принятия новых тарифных решений в профиле "Офтальмология" стоимость лечения стала напрямую зависеть от сложности проведенной операции и использованных расходных материалов, а стоимость лечения в дневном стационаре стала почти такой же, как в круглосуточном. Число лазерных операций при глаукоме выросло на 21%, число случаев лазерной коагуляции сетчатки выросло на 57%, а число случаев имплантации линзы ("замены хрусталика") выросло в 5,2 раза!

Пилотным проектом стал профиль "Нейрореабилитация". Средства на реабилитацию пациентов после перенесенных инсультов и черепно–мозговых травм были найдены внутри профиля "Неврология", благодаря разгруппировке КСГ удалось высвободить на эти нужды более 60 млн руб. В результате в течение пяти лет нейрореабилитацию в Свердловской обл. прошли более 42 тыс. человек, а стоимость одного случая нейрореабилитации за счет средств системы ОМС составляет от 40 до 150 тыс. руб.

Изменились также подходы к финансированию и контролю качества оказанной населению онкологической помощи в рамках федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями". Благодаря тарифным и организационным решениям, число случаев химиотерапии в круглосуточном стационаре продолжает снижаться, а в дневном растет, что не только приближает жизненно необходимую помощь к месту проживания пациента, но и помогает проводить мониторинг закупки и расходования дорогостоящих лекарственных средств.

Руководитель ТФОМС поддержал других выступавших, отмечавших важность института страховых представителей как инструмента контроля и повышения качества медицинских услуг. В Свердловской обл. по состоянию на октябрь 2019 г. работали 355 страховых представителей.

В целом, в результате принятых в Свердловской обл. организационных и тарифных решений удалось добиться ряда положительных результатов.

Так, произошла закономерная оптимизация как медицинских организаций в целом, так и коечного фонда. Измененная лечебная сеть теперь в большей мере соответствует не исторически сложившимся, а реальным потребностям населения в объемах и структуре оказываемой медицинской помощи.

Выросла доступность медицинской помощи как в целом, так и по отдельным профилям заболеваний.

Возросло качество медицинской помощи и доступность дорогостоящих услуг.

Медицинские организации получили реальный финансовый стимул для развития востребованных у населения, но дорогостоящих технологий.

Руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных лиц компании "Альфа Страхование –ОМС", д.м.н. Алексей Васильевич Березников рассказал о том, каким инструментарием пользуется страховая медицинская организация (СМО) для повышения качества медицинских услуг.

По его словам, перед СМО, как и перед всем страховым сообществом, стоят общие цели и задачи, в частности снижение смертности населения и оптимизация работы здравоохранения в первичном звене. Для их достижения СМО участвует в улучшении качества медицинских услуг посредством проведения экспертиз, участвует в формировании здорового образа жизни, приверженности к лечению и профилактике заболеваний через информирование населения, осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц, а также выполняет функции по маршрутизации пациентов.

Деятельность СМО может развиваться по двум сценариям. Работа на опережение направлена на предотвращение системных нарушений через плановый аудит. Работа на устранение заключается в адресном устранении нарушений и восстановлении прав через аудит, проводимый по жалобам застрахованных лиц. В обоих случаях деятельность СМО сфокусирована на защите интересов конкретного пациента.

Для того чтобы результаты проведенных экспертиз воплощались в жизнь, необходимо, чтобы СМО стимулировало медицинские организации на устранение выявленных проблем. Для этого хорошо подходит площадка координационных советов, куда представляются результаты проверки и рекомендации СМО и ТФОМС по их устранению. На их основе минздрав дает распоряжение об устранении нарушений, принимает решение по техническому обеспечению и осуществляет контроль. Медицинская организация, в свою очередь, разрабатывает план работы, затем в 3–месячный срок устраняет нарушения, и через полгода проводится контрольная оценка ситуации (тематические экспертизы качества), результаты которых вновь направляются в Координационный совет. Если нарушения не устранены, минздрав выносит решение о дальнейших мерах административного или кадрового воздействии на медицинскую организацию.

При таком подходе повышение качества и доступности медицинских услуг обеспечивается активным взаимодействием всех участников процесса: органами управления здравоохранением, территориальными фондами ОМС, медицинскими организациями и СМО.

А.В. Березников привел статистику по наиболее часто выявляемым нарушениям, приводящим к прогрессированию заболевания или развитию осложнений. В своеобразный ТОР–6 по итогам 9 месяцев 2019 г. вошли онкология (противоопухолевая терапия при ЗНО кишечника и легких), неврология (ОНМК — геморрагический инсульт), травматология и ортопедия (неосложненные переломы верхних и нижних конечностей), хирургия (острая кишечная непроходимость), неонатология (экстремально низкая масса тела при рождении) и терапия (ОРВИ средней и тяжелой степени тяжести).

Нарушения порядка и стандартов оказания медицинской помощи чреваты серьезными последствиями. По оценке А.В. Березникова, в 78% случаев они приводят к риску прогрессирования заболевания и развития осложнений, в 22% случаев заболевание прогрессирует, а в 0,1% случаев приводят к смерти пациента или инвалидизации. Именно поэтому так важно регулярно проводить плановый экспертный аудит.

А.В. Березников привел также данные, подтверждающий эффективность межведомственного подхода к решению проблем качества медицинской помощи. Работа координационных советов дает системные улучшения ситуации и приводит к существенному снижению числа выявленных нарушений.

Не менее важным направлением в работе СМО, по мнению А.В. Березникова, является индивидуальное сопровождение застрахованного лица. ТОР-5 обоснованных жалоб пациентов выглядит следующим образом: терапия — 30,3%, педиатрия — 16,2%, неврология — 7,9%, онкология — 7,3%. Адресное устранение нарушений и восстановление прав пациента осуществляется через адресный аудит.

Сопровождение пациента страховым представителем является наиболее актуальным в случаях нарушения доступности и качества медицинской помощи, технологий и порядка диагностики лечения, профилактики и реабилитации, невыполнения показанных лечебно-профилактических мероприятий.

Однако первое, с чего, по мнению А.В. Березникова, начинается индивидуальное сопровождение пациента — это с его обращения в страховую организацию. Нельзя молчать, надо рассказывать о проблемах любым доступным способом, резюмировал Алексей Березников.