Первичное звено и качество оказания медицинской помощи

НУЖНА СИСТЕМА КАЧЕСТВА

"Качество медицинской помощи должно меняться. Но пока на этом пути стоит главная проблема — отсутствие эффективной системы управления. И тут серьезным подспорьем являются системы международных стандартов серий ISO 9000 и ISO 9001. Они основаны на применении философии, инструментах и методах TQM (Total Quality Management — тотальное управление качеством) и их применение может оказать серьезную помощь руководителям медицинских организаций", — считает проф. кафедры "Организация здравоохранения и общественного здоровья" ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академии последипломного образования", д.м.н. Татьяна Брескина. Она напоминает, что согласно этим стандартам качество — это степень соответствия присущих характеристик объекта требованиям потребителя (ФЗ–323), и задача руководителей ЛПУ заключается в обеспечении этих требований.

Характеристик, определяющих уровень качества медицинских услуг, с каждым годом становится все больше и больше, и на сегодня — это весьма обширный перечень. Только раздел "Оказание медицинской помощи" содержит более 1200 клинических рекомендаций. Они охватывают все основные классы заболеваний, более 90% нозологических форм и более 6 тыс. моделей пациентов с учетом тяжести и особенностей течения заболевания и являются основой для выбора тактики оказания медицинской помощи. Важным аспектом является и лекарственное обеспечение медицинской организации. Не стоит забывать о постановлении Правительства РФ от 14.02.02 №103 (ЖНВЛП), распоряжении Правительства РФ от 28.12.16 №2885-р, а также о Федеральном законе от 29.07.17 №242 (Информатизация и коммуникации).

Однако главное, чтобы эти характеристики были измеримы. Ведь успешная деятельность любой медицинской организации, нацеленной на повышение удовлетворенности потребителей, невозможна без постоянного совершенствования. А оно базируется на регулярном анализе фактического состояния работы по качеству и ее результатов. Такой всесторонний анализ деятельности организации в мировой практике получил название "Самооценка". Татьяна Брескина предложила обратить самое пристальное внимание на мониторинг неблагоприятных событий, т.к. это — ключевое требование к обеспечению безопасности. "К сожалению, неблагоприятных событий в медицинской практике, как у нас, так и за рубежом, огромное количество", — констатировала профессор.

Итак, нужна стандартизация процессов порядка оказания медицинской помощи, медицинской информационной системы и большая аналитическая работа. Очень важен и риск–ориентированный подход. Он является ключевым направлением в международных стандартах ISO 2015 г. "Правда, у медицинского сообщества есть еще много вопросов. Так, ЛПУ теперь будут оказывать помощь на основании клинических рекомендаций. На их же основе будут заказывать медицинские изделия и лекарственные препараты. Однако в законе не указанно, когда и в каких пределах можно будет отступать от клинических рекомендаций. А это — ключевое право врача, который в каждом конкретном случае обязательно должен учитывать индивидуальные особенности пациента, течение клинической картины, анамнез, возраст больного и многое другое. Без поправок на эти критерии лечение всех и каждого по одному шаблону как раз–таки понизит качество оказания медицинской помощи. У врача должно быть право отступить от стандартов с условием объективного обоснования своей тактики. Неслучайно в комментариях Минздрава РФ говорится, что клинические рекомендации не заменят мышления врача", — обращает внимание Татьяна Брескина.

КАЖДОМУ — СВОЙ СОП

Руководство каждой медицинской организации должно составить четкий план клинических рекомендаций. Очень помогают популярные сейчас стандартные операционные процедуры (СОП), представляющие собой инструкции и алгоритмы выполнения действий ответственными работниками, куда включается весь остальной медицинский персонал. СОП у каждой медицинской организации должен быть свой. Это объясняется тем, что медицинские учреждения отличаются друг от друга мощностью, структурой, материально–техническим обеспечением, кадрами и другими характеристиками. Но в любом случае в пакете документов должно быть указано, кто обязан выполнять процедурные требования, какие ресурсы необходимы для его реализации, в каком подразделении медицинского учреждения следует выполнять требования данного СОПа, а также — в какой последовательности медицинскому работнику выполнять свои обязанности, и в какой промежуток времени нужно уложиться.

Уже доказана эффективность этих пособий, созданных на основе доказательной медицины. Особенно важно выполнение требований СОПов при проведении хирургических вмешательств (хирургический чек–лист). Эффективны и специальные компьютерные программы, которые были разработаны с целью облегчения использования медицинских инструкций совместно с ведением электронных медицинских записей.

Обязательны и протоколы лечения медицинской организации. Они включают в себя алгоритмы действий персонала конкретной медицинской организации в конкретной ситуации. Составляются протоколы лечения сотрудникам конкретного ЛПУ и при этом они регулярно обновляются, чтобы не терять своей актуальности. Основой таких протоколов являются документы Минздрава РФ.

И самое главное, нужно постоянно обучать сотрудников, обеспечив им доступ к клиническим рекомендациям. Без обучения сотрудников не будут выполняться даже самые эффективные и хорошо продуманные СОПы.

Нужно понимать, что основные проблемы и ошибки кроются в плохом менеджменте. Поэтому нужна система менеджмента качества (СМК), т.е. совокупность методик, процессов и ресурсов, которые необходимы для общего руководства качеством медицинских услуг. Но создать СМК можно только при лидирующей роли руководства ЛПУ и специалистов по направлениям с закреплением за ними персональной ответственности.

Конечно, опираться необходимо на приказ Минздрава РФ от 27.02.16 №132н "О требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения".

Тут важны:

• этапы оказания медицинской помощи;
• правила организации деятельности медицинской организации;
• стандарт оснащения медицинской организации и ее структурных подразделений;
• рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации и ее структурных подразделений;
• иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

ОПЫТ — СЫН ОШИБОК ТРУДНЫХ

Очень большой сложностью остается разбор и наказание специалистов, виновных в совершении ошибок. "Сейчас внедрение риск–ориентированного подхода возможно только при смене ментальности, а значит переход от реактивного на проактивное принятие решений. Напомню, что реактивное поведение предусматривает простое приспособление к событиям, которые создаются другими людьми, а при проактивном поведении мы сами создаем события в своей жизни. Это необходимо при изменении культуры безопасности и предотвращении ошибок. Есть в этом плане и положительные примеры, на которые, по моему мнению, надо равняться. Так, в клинике "Медицина" работников не только не наказывают, а напротив, премируют за сообщение об ошибке и за выявление «узких мест» в каком-то аспекте оказания медицинской помощи. На мой взгляд, это очень правильно. Ведь выявление ошибок сегодня — это повышение качества завтра", — убеждена Татьяна Брескина.

К сожалению, у нас сформировалась такая психология, что признавать и обсуждать свои ошибки либо стыдно, либо страшно, но ведь именно на разборе ошибок строится прогресс. В этой связи необходимо вспомнить слова Н.И. Пирогова, который сказал: "Каждый должен обнародовать свои ошибки, чтобы уберечь от них менее сведущих людей".

"Для того чтобы поменять сложившуюся психологию сокрытия ошибок, руководитель медицинской организации должен гарантировать не наказание своих сотрудников за допущенные, но обнародованные промахи. Так же, как для дальнейшего лечения пациента, важнейшим фактором является правильная постановка диагноза, так и для работы над ошибкой нужна ее диагностика, —убеждена заведующая кафедройполиклинической терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н.Вера Ларина. — Только так можно будет проанализировать просчеты и не допустить их вновь. Это важно еще и потому, что ошибок, к сожалению, в российской медицинской практике происходит немало". Вот и конкретная статистика. В первичном звене нашего здравоохранения ежегодно фиксируется 150 тыс. ошибок. Из них 50 тыс. приходится на формат первичного звена (поликлиник). От 6 до 15% из общего числа ошибок заканчиваются неблагоприятными событиями, а от 5 до 20% — летальными исходами. Если перевести проценты в загубленные человеческие жизни, то картина выглядит еще суровее. Ежегодно в России умирает от 80 до 160 тыс. человек из-за несвоевременно поставленного диагноза. Это в основном касается инсульта, инфаркта и онкологических заболеваний.

Если разбирать особенности диагностических ошибок, то их можно разделить на три группы. Первая — это пропущенный диагноз, что выяснилось впоследствии. Вторая — когда диагноз установлен, но не достаточно точно, т.к. истинные причины состояния пациента выявлены позже (отсроченный диагноз). Третья — упущенная возможность правильной постановки диагноза в результате неправильных действий сотрудника медицинской организации или по вине самого пациента (например, если он не прошел вовремя те исследования, которые ему были предписаны доктором).

Справедливости ради надо отметить, что не только российское здравоохранение грешит ошибками.По оценке аналитических служб США у 1 из 10 пациентов фиксируется неблагоприятное событие (НС), связанное с медпомощью во время госпитализации; 1/3 застрахованных американцев переносят в сестринских медучреждениях НС, половина из которых предотвратимы.

Европейские данные свидетельствуют, что медицинские ошибки и НС происходят в 8–12% случаях госпитализаций. При этом негативные последствия оказания некачественной медицинской помощи сказываются и на бюджете здравоохранения. Так, практически ежегодно общая стоимость исправления медицинских ошибок в США составила более 1 трлн долл. В Великобритании стоимость предотвратимых НС превышает 1 трлн фунтов стерлингов. А стоимость предотвратимых НС в Европе оценивалась как 17–38 трлн евро. Примерно 15% общих затрат стационаров — прямое последствие НС.

Ситуация с медицинскими, в т.ч. диагностическими ошибками и в России, и за ее пределами, настолько серьезная, что ежегодно в разных странах проводятся национальные и международные конференции по этому поводу.

"Диагностические ошибки могут появляться на разных этапах обследования пациента. Например, из-за того, что перегрузка информацией снижает качество мышления врача, который порой просто не может удержать все полученные сведения и корректно пользоваться ими. К тому же с течением времени появляются новые болезни, атипичные проявления прежних недугов, иногда сбивают с толку и сопутствующие патологии", — уверена Вера Ларина.

На точность постановки диагноза влияют:

• методы диагностики;
• качество диагностического и лабораторного оборудования;
• разделение нормы и патологии;
• квалификация специалистов;
• условия работы сотрудников медицинской организации (перегрузка временем пребывания на рабочем месте и объемом работы, недостаточная продолжительность приема пациента и т.п.);
• сложность самого процесса постановки диагноза;
• организационные вопросы, когда отсутствует обратная связь между пациентом и врачом или неправильно организована работа доктора;
• роль самого пациента, в т.ч. та информация, которую он сообщает о своем здоровье;
• неправильно выстроенная беседа врача с пациентом. Например, установлено, что не менее 1/3 диагностических ошибок связано с тем, что пациенты просто не поняли сути тех вопросов, которые им задавал доктор;
• информационный парадокс. Современные врачи все меньше и меньше уделяют внимания собственному логическому мышлению и все больше доверяют аппаратурным и лабораторным исследованиям. В результате сам процесс осмотра и внимательное отношение к жалобам пациента сводится к формальному минимуму.

Чтобы преодолеть ситуацию, способную спровоцировать ошибки, врачу нужно:

1. Сделать встречу с пациентом максимально эффективной. В ходе нее надо провести сбор анамнеза, осмотреть больного, назначить необходимые исследования, обосновать их, вовлечь в процесс принятия решения самого пациента, грамотно интерпретировать диагностические тесты, привлечь при необходимости других специалистов, последовательно контролировать выполнение лечения и т.д.

2. Правильно вести электронные карты и другую документацию.

3. Проводить исследования и наблюдения с помощью "тайных" пациентов.

4. Поощрять врачей и пациентов за информацию о замеченных ими ошибках.

5. Стимулировать совершенствование профессионального уровня и личных качеств врача.

Подготовлено по материалам круглого стола в рамках XXVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство"