Под прицелом туберозный склероз

Сегодня для более чем 300 тяжелых заболеваний, которые еще совсем недавно не поддавались терапии, появились эффективные подходы к лечению. Главное — найти заболевание как можно скорее, чтобы вовремя назначить нужный препарат.

"И среди этих недугов — туберозный склероз (тбс), — говорит С.И. Куцев, возглавляющий "Медико–генетический научный центр имени Бочкова", член-корр. Российской академии наук, признанный в стране авторитет в области медицинской генетики. — Важно подтвердить недуг — сделать молекулярно-генетическую диагностику. Если врач, чаще всего невролог, подозревает тбс, необходимо провести молекулярно–генетический анализ. Подтверждением диагноза станут поломки в двух участках ДНК, отвечающих за развитие тбс. Наука точно знает, в каких генах надо искать дефекты — в TSC1 и TSC2. Бесплатная программа, стартовавшая в России в январе, предлагает сделать генетический анализ. На исследования только за один месяц предоставили образцы крови восьмидесяти человек, находящихся в группе риска по подозрению на тбс. И благодаря последним достижениям лабораторной диагностики у двадцати двух пациентов (а уже прошли генетическое секвенирование 36 человек) подтвердилась тяжелая болезнь".

Как определить мутации?

Тбс — один из редких недугов, передающихся по наследству. Основным проявлением мутации в двух перечисленных генах является возникновение гамартом (одной из разновидностей опухолей). Поскольку эти доброкачественные образования могут возникать не в определенном органе, а там, где им заблагорассудится, проявляется туберозный склероз по–разному. Если такие новообразования возникают в головном мозге, центральной нервной системе, то могут быть неврологические проявления, эпилепсия, наблюдаются нарушения интеллектуального развития у детей, образуются нейрофибромы. Обычно врачи обращают внимание на внешнее проявление заболевания — ангиофибромы лица. Эти гипопигментные пятна врачи называют "шагреневой кожей".

Заболевание наследуется аутосомно-доминантно, то есть риск рождения ребенка в семье, где один из родителей болен, составляет 50 процентов. Но довольно часто мутации возникают спонтанно в половой клетке одного из родителей.

Благодаря старту программы, которая сейчас проводится в Медико–генетическом научном центре, диагностика теперь приближена к каждому пациенту, живущему в любом месте Российской Федерации.

8-800-100-31-87 — это номер телефона, по которому доктор может позвонить и проверить ДНК своего пациента. Для приема звонков из самых разных регионов, учитывая разные часовые пояса, горячая линия работает с 4 часов утра до 7 вечера (время мск.). В колл–центре можно оставить данные пациента. Оператор вместе с доктором назначит подходящий день, выберет место для выезда курьера, который заберет пробирку с кровью. Любой специалист (как генетик, так и невролог, или педиатр) вправе направлять образцы крови в лабораторию МГНЦ для бесплатного обследования. Если доктор предполагает, что это тбс, анализ надо делать безотлагательно.

В.В. Стрельников как раз возглавляет лабораторию Центра имени Бочкова, где делают эти редкие тесты. Он рассказывает, что девять лет тому назад благодаря поддержке фармкомпании "Новартис" был внедрен метод, позволяющий определить наследственый недуг. Тогда же появилось лекарство, для назначения которого необходимо обнаружить дефекты генов участком ДНК, говорящих о диагнозе грозной болезни.

Сколько в стране больных?

Статистика такова: за 8 лет в Медико–генетическом центре протестировано около 700 человек с подозрением на тбс. Оказалось, что среди пациентов с тбс немало так называемых мозаичных мутаций, которые не получены от отца или матери, а появились, когда плод находился в утробе. И если в случае унаследованной поломки ДНК поставить диагноз по материалу периферической крови несложно, потому что мутации видны во всех клетках организма, то в мозаичных случаях присутствие дефектов в клетках крови обнаружить не так легко. И тогда необходимо исследовать другие ткани больного либо применять особые способы исследований, которые делаются в Центре имени Бочкова.

Здесь провели исследование, согласно которому в одном из регионов РФ тбс встречается с частотой один случай на 19239 человек. Когда переносят полученные значения на население России и возраст пациентов, то вычисляют, что примерно 5–8 тысяч больных с тбс сейчас живут в Российской Федерации, которым требуется диагностика. Но в учебниках по медицинской генетике указывается частота заболеваемости другая — один на десять тысяч, и тогда количество пациентов предполагается как минимум в два раза выше. Согласитесь, для орфанного недуга — это высокие значения.

Новый препарат дает надежду

М.Ю. Дорофеева в этом разговоре представляла НИКИ педиатрии имени академика Вельтищева, где работают авторитетные эпилептологи. Она обратила внимание на то, что тбс — это мультисистемное заболевание: "Больные встречаются у докторов разных нозологий — у неврологов, кардиологов, эпилептологов. У всех них главная задача — безотлагательно поставить диагноз "туберозный склероз". На самом деле это реально сделать на 20-й недели беременности. На этом сроке врач может выявить у будущего ребенка проблемы с сердцем — опухоли, которые указывают на тбс. Когда ребенок появляется на свет, возникает другая подсказка — гипопигментные пятна. Лабораторные исследования генетиков помогут уточнить природу болезни, сказать точно, в каком из участков ДНК произошел сбой. Результат важен родителям для последующего планирования беременности, где появился первый ребенок с тбс, а также позволяет быть спокойным за других братьев и сестер, которые старше пациента. Задача специалиста — поставить диагноз туберозный склероз как можно раньше, внутриутробно. МРТ плода может зафиксировать изменения в головном мозге. Такие дети должны сразу попадать под наблюдение неврологов, потому что крайне важно не допустить развитие эпилепсии, к которой заболевание приводит уже в первые месяцы жизни. Ребенок может появиться на свет и без каких-либо доброкачественных опухолей в органах, но с возрастом по мере появления опухолей и их роста такие образования приводят к гибели пациентов. Поэтому так важно наблюдать за больными и вовремя начинать терапию. И если появляются показания для назначения препарата эверолимус, без промедления приступать к лечению".

Раньше, к сожалению, врачи лечили пациентов однобоко — старались устранить появившийся симптом. Например, при тяжелой эпилепсии назначали противосудорожные препараты (у 80 процентов пациентов в течение жизни возникают эпилептические приступы). Но эверолимус, зарегистрированный в России в 2012 году, позволил лечить все заболевание в целом. Препарат действует и на опухоли – они уменьшаются в объеме, постепенно регрессируют. И чем дольше принимается препарат, тем меньше становятся опухоли и тем менее опасны они для пациента. Также снижается число эпилептических приступов. Меняется к лучшему внешность пациентов, потому что, к сожалению, у многих больных лица обезображены из–за кожных проявлений и сосудистых опухолей. Препарат надо принимать как можно дольше, пока пациент получает пользу от его применения. "В России еще ни один пациент не перестал принимать лекарство, и с каждым годом состояние больных туберозным склерозом на фоне применения эверолимуса становится лучше", — подчеркнул эксперт.

Кто берет на себя финасирование?

Медицинский директор "НОВАРТИС ОНКОЛОГИЯ" Е.В. Островская говорит: "Для нас поддержка пациентов всегда стояла на ведущем месте. И в 2018 году компания приняла важный документ об обязательствах перед больными и теми, кто ухаживают за пациентами". Это часть социальной ответственности компании: в нашей деятельности мы в первую очередь руководствуемся интересами пациентов. На всех этапах — в диагностике, профилактике нежелательных явлений, маршрутизации пациентов, их реабилитации – мы стараемся поддержать пациентов, насколько это возможно. К сожалению, сегодня не все больные в регионах могут получить правильную своевременную качественную диагностику. Вместе c генетиками мы организовали программу, чтобы каждый пациент в любом уголке страны мог рассчитывать на то, что болезнь определят быстро, качественно и в дальнейшем человек вправе рассчитывать на правильную терапию и реабилитацию".

Лечение, спасающее больных тбс, — дорогостоящее лекарство "Эверолимус". Детям его представляют за счет средств благотворительного фонда "Круг добра". Дети до 18 лет получают препарат после установки подтвержденного диагноза и отправки соответствующих документов в фонд. Доза назначается каждому пациенту индивидуально (от 400 тысяч рублей до полутора миллионов в год). А при обеспечении взрослых пациентов этими препаратами затраты ложатся на бюджеты субъектов Российской Федерации. И именно регионы должны предусматривать расходы на терапию туберозного склероза.

Сейчас внедряется совместное разделение бюджетной ответственности между компанией и местным министерством здравоохранения. Это сокращает бремя расходов на региональные или федеральные власти, дает возможность большему количеству пациентов получить своевременную и качественную терапию.

Очень важно, чтобы в регионах знали о новых диагностических программах. Для этого в МГНЦ создан институт дополнительного последипломного образования, который организует учебу. Врачи могут ознакомится с самыми современными достижениями науки и тем, как сегодня внедряются новые методы в клиническую практику в России.