Пожилых больных раком почки тоже надо лечить

Тимофеев Илья Валерьевич
Директор Института онкологии Хадасса (Москва), директор Бюро по изучению рака почки (Россия), член Международного комитета Американского общества клинической онкологии (ASCO)

Чем дольше живет население планеты, тем больше случаев рака почки будет регистрироваться. Так, по прогнозам американских онкологов, к 2040 году эта опухоль войдет в ТОП-5 самых частых раков у мужчин. У 50-60% больных выявляются метастазы или на момент первого обращения к врачу, или после хирургического лечения. В российском исследовании RENSUR3 средний возраст больных, у которых были выявлены метастазы, составил 63 года. Следовательно, основная группа пациентов – это пожилые люди.

Страх перед лечением пожилых онкобольных 

Онкологи зачастую боятся лечить пожилых пациентов. Они считают, что сопутствующая патология, например, болезни сердца, может помешать провести лекарственную терапию или выполнить чуть более сложное хирургическое вмешательство. Уверенность в заведомой токсичности препаратов у пожилых онкобольных ограничивает распространение новых лекарств в общей популяции – ведь она состоит, как уже обсуждалось, в основном из «взрослых» пациентов. Другим страхом является убежденность в снижении эффективности препаратов в этой возрастной категории. И, наконец, в условиях ограниченного доступа к инновационным средствам предпочтение отдается «молодым и здоровым», а не «пожилым и с сопутствующей патологией».

К чему приводят эти страхи? Либо препарат вовсе не назначается, и пациента отправляют на симптоматическую терапию, либо назначается в необъяснимо низких дозах или видоизмененных режимах, эффективность которых порой вызывает сомнение. 

Опираясь на результаты российского исследования RENSUR3, мы видим, что лекарственная терапия проводилась у 58% молодых больных метастатическим раком почки и у 37% пациентов старше 65 лет. Такая проблема существует не только в развивающихся странах. Результаты большого исследования в США, опубликованные в журнале JCO Oncology Practice (ASCO), также свидетельствуют о двукратном сокращении применения таргетной терапии у больных метастатическим раком почки старше 70 лет, а пациенты старше 80 получали реже терапию на 71%! В случае наличия двух и более сопутствующих заболеваний американские онкологи на 30-50% реже использовали таргетные препараты. То же самое касалось ослабленных пациентов.

Лечить или не лечить?

Не стоит комментировать, какими последствиями чревато нелечение рака, и тем более, когда есть метастазы. Пожилые пациенты в исследовании RENSUR3 жили достоверно меньше, чем молодые, что было связано не с возрастом, а с фактом отсутствия терапии. Отсутствие лечения, как независимый показатель, снижает продолжительность жизни почти в 3 раза.

Революция в лечении рака почки,
или невероятные успехи иммунной и таргетной терапии

Все больше и больше больных раком почки переживает 5 лет – срок, после которого считается, что рак излечен. Заслуга ли это ранней диагностики и хирургического лечения? «Несомненно!», – сказал бы я 15 лет назад, когда начинал работать онкологом и когда это было действительно заслугой выявления и быстрого удаления органа.

В 2021 году можно твердо заявить – основное влияние на выживаемость пациентов оказывает лекарственная терапия. «Прыжок» от 6 месяцев (пятнадцать лет назад) к 4 годам (сейчас) усредненной продолжительности жизни больных с плохим и промежуточным прогнозом – разве это не революция?

Раньше мы ничего не могли предложить больным, которые не отвечали на первую линию терапии. Сейчас у нас есть ресурсы первой, второй, третьей и других линий.

Эффективны ли эти линии у пожилых пациентов? Смогут ли они её перенести? Безусловно. Во-первых, переносимость лечения у пациентов старше 70 лет лучше, чем у молодых. Во-вторых, сама по себе современная терапия рака почки с метастазами не является токсичной в сравнении с «химией» – неэффективной для рака почки и токсичной опцией.

Например, самое частое нежелательное явление таргетной и иммунотерапии по данным исследований – утомляемость. Конечно, чувствовать слабость и утомляемость не очень приятно, но, используя умеренные аэробные нагрузки (бег, плавание) или гормонозаместительную терапию в случае снижения гормонов щитовидной железы (осложнение лекарственной терапии), и с такой токсичностью можно бороться!

Во всех исследованиях новых препаратов анализировалось и качество жизни. Статистически значимо оно было лучше по сравнению со стандартной терапией. Вот почему пожилым пациентам важно проводить терапию – симптомы болезни уйдут, а продолжительность жизни увеличится.

У меня есть пациент, которому 82 года. Я лечу его с 2009-го, то есть уже почти 12 лет. Он пришел со словами «жизнь прожита, сколько мне осталось» и т.п. В то время только появилась таргетная терапия. К счастью, у него развился полный ответ на препарат — все метастазы исчезли. Сейчас он находится просто под наблюдением, и за это время у него появился правнук.

Материал подготовлен Институтом онкологии Хадасса (Москва)