Противоглаукомные лекарственные средства (ч. 1)

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета ММА им. И.М. Сеченова

Повышение давления может наблюдаться и при сохранении зрительных функций, при так называемой гипертензии глаза, что отличает ее от глаукомы. Глаукома характеризуется постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), распирающей болью в глазах с развитием трофических расстройств в передних путях оттока водянистой влаги, сетчатке и зрительном нерве, что может привести к нарушению функций зрения (изменение поля зрения, снижение остроты зрения). ВГД колеблется в пределах 18–27 мм рт. ст., суточные колебания давления составляют всего 3–5 мм рт. ст., что называют нормальными гидродинамическими показателями глаза. Болезнь редко поражает только один глаз, как правило, рано или поздно она возникает и на другом глазу. Во время острого приступа глаукомы ВГД резко повышается и иногда достигает 70–80 мм рт. ст. Различают первичную, врожденную и вторичную глаукому. В развитии первичной глаукомы главную роль отводят дисбалансу между образованием и недостаточным оттоком водянистой влаги, что в значительной степени зависит от анатомических особенностей угла передней камеры. Первичная глаукома бывает закрытоугольная (острая или хроническая), хроническая открытоугольная и смешанная. Закрытоугольная глаукома характеризуется блокадой угла передней камеры корнем радужной оболочки и спайками ее с роговицей, в результате этого затрудняется отток внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть (фонтановы пространства) и поступление жидкости в венозный синус склеры (Шлеммов канал). Отток жидкости в венозную систему глаза нарушается. При открытоугольной глаукоме передняя камера в анатомическом отношении нормальна, однако дренаж в самой фильтрующей системе затруднен, вследствие нарушений функций в трабекулярном аппарате и склеральном синусе. Протекает такая форма коварно, зрительные функции падают постепенно и незаметно для самого больного. При смешанной форме глаукомы узкое строение угла сочетается с плохой способностью к фильтрации дренажной системы. Врожденная глаукома проявляется уже при рождении ребенка или в течение первых 2 лет жизни. Врожденная глаукома бывает внутриутробной (85%) и наследственной (15%) и проявляется в трех формах: гидрофтальм, с аномалиями в переднем отделе глаза или всего глаза и при факоматозах. Вторичная глаукома является следствием другого воспалительного внутриглазного заболевания (увеита, иридоциклита, набухающей катаракты, травмы глаза, внутриглазной опухоли и т.п.). При этом нарушается циркуляция водянистой влаги из задней камеры глаза через зрачок в переднюю камеру и Шлеммов канал.

Тяжелое последствие глаукомы – возникновение необратимой полной слепоты, вследствие нарушения циркуляции водянистой влаги, прогрессирующей атрофии диска зрительного нерва и дегенерации глазного яблока.

Снижение ВГД можно достигнуть не только усилением оттока влаги, но и путем уменьшения ее секреции. Применяемые лекарственные средства не должны угнетать скорость продукции внутриглазной жидкости, от которой зависит офтальмотонус больше чем на 30–50%, поскольку в противном случае в глазу могут возникать нежелательные явления. При медикаментозном лечении глаукомы помимо основных противоглаукомных препаратов назначается терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и интраокулярной части зрительного нерва и направленная на нормализацию метаболизма в тканях глаза, с целью воздействия на дистрофические процессы.

В настоящее время для снижения ВГД применяются следующие группы: холиномиметики, адреномиметики, адреноблокаторы, аналоги простагландинов, диуретики и комбинированные лекарственные средства.

Неизбирательные М-холиномиметики (Пилокарпин, Карбахол), усиливают отток жидкости из глаза

Пилокарпин – алкалоид, содержащийся в листьях тропического кустарника пилокарпус перистолистный (Pilocarpus pinnatifolius L.). 1% или 2% раствор активного вещества пилокарпина гидрохлорида используют более ста лет для лечения разных форм глаукомы. Пилокарпин обладает выраженным избирательным действием на периферические м-холинорецепторы. Основное его практическое значение заключается в том, что при местном введении глазных капель сокращается круговая мышца радужки, вызывая сужение зрачков (миоз). При этом радужка становится тоньше, расширяются расположенные по периферии круговой мышцы радужки пространства радужно-роговичного угла и повышается их проницаемость. С помощью естественной дренажной системы происходит отток водянистой влаги из передней камеры через трабекулярную сеть в Шлеммов канал, далее в венозную систему глаз, и величина внутриглазного давления снижается. Под действием пилокарпина ВГД понижается через 10–30 мин. Недостатком водных растворов Пилокарпина является его короткое действие (4–8 ч.), это вынуждает больного применять глазные капли до 6 раз в день. Для больных частое закапывание препарата затруднительно. Поэтому были изготовлены глазные капли пролонгированного действия, где пилокарпин растворяют в 0,5–1% растворе метилцеллюлозы, 5–10% раствора поливинилового спирта или 2% раствора карбоксиметилцеллюлозы, это позволило увеличить действие одного закапывания до 12 ч. При систематическом применении пилокарпина ВГД нормализуется. Однако длительное его применение приводит к спазму глазной мышцы и изменяет реакцию глаза в сторону близорукости, что приводит к снижению терапевтического эффекта. Во избежание этого недостатка рекомендуется периодически делать перерыв в его применении. При длительном применении могут возникать нежелательные явления в виде контактного дерматита век, боли в области глаза. Системные побочные эффекты редки.

Вторым распространенным препаратом является Карбахол, который также применяется в виде глазных капель 1,5–3% раствора. По силе действия превосходит пилокарпин, но действует также непродолжительно, 4–8 ч. При длительном использовании способствует появлению катаракты (!).

2. Адренергические средства: Эпинефрин, Фенилэфрин, предшественник адреналина – Дипивефрин, снижают ВГД, оказывая влияние на a1-адренорецепторы сосудов и радиальную мышцу глаза. Центральный агонист a2-адренорецепторов клофелин уменьшает продукцию ВГЖ и улучшает ее отток.

Типичным представителем адренергических средств является Эпинефрина битартрат (адреналин), который используется в офтальмологии более 30 лет в виде 1% или 2% раствора 1–2 раза в день. Противоглаукомное действие эпинефрина связывают с повышением оттока внутриглазной жидкости через задние пути оттока (увеосклеральный путь), передние пути оттока (трабекулярную сеть и склеральный синус), а также за счет снижения скорости ее продукции. При применении эпинефрина возникает выраженное жжение и покраснение глаза, возможны пигментации переднего отдела глаза и развитие системных побочных эффектов. Современной разработкой глазной лекарственной формы адреналина является Депивалил эпинефрин (Д-эпинефрин) в виде капель 0,1% раствора 1–2 раза в день в глаз. Эти препараты угнетают продукцию влаги и улучшают ее отток по дренажной системе. Применение препаратов возможно только при открытоугольной глаукоме и требует осторожности, поскольку расширяется зрачок (мидриаз). Появилась новая лекарственная форма дипивефрина, называемая Офтан дипивефрин в виде глазных капель 0,1%–5 мл. Препарат обладает высокой липофильностью и легче проникает в ткани глаза, чем эпинефрин. Является пролекарством, после прохождения через роговицу постепенно превращается в эпинефрин. Препарат мягко оказывает терапевтическое действие и практически не расширяет зрачки. У дипивефрина менее выражены местные побочные явления, поэтому он более безопасен. Гипотензивный эффект 0,1% раствора дипивефрина соответствует эффекту 2% раствора эпинефрина.

Клонидин быстро снижает внутриглазное давление путем уменьшения продукции водянистой влаги и повышения оттока внутриглазной жидкости. Ширину зрачка он практически не изменяет. Торговое название препарата Клофелин. Выпускается в виде глазных капель 0,125, 0,25 и 0,5% растворы в виде тюбик-капельниц по 1,5 мл. Рекомендуется закапывать до 4 раз в сутки. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин., через 3 ч. эффект достигает максимума и сохраняется 8 ч. При длительном применении клонидина возникает чувство инородного тела в глазу, жжение, отек конъюнктивы, сухость во рту, заложенность носа и др. побочные эффекты.

Антиадренергические средства Тимолол и Бетаксолол действуют на b1-адренорецепторы реснитчатого эпителия, понижая продукцию водянистой влаги, чувствительность роговицы и устраняют дискомфорт, боль. Неселективный блокатор a1b1b2-адренорецепторов проксодолол уменьшает объем водянистой влаги;

Наиболее широко применяется Тимолола малеат, который используется в виде глазных капель 0,25 и 0,5% во флаконах по 0,5 мл. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин. после закапывания и продолжается сутки. Частота инстилляций зависит от уровня внутриглазного давления, рекомендуется закапывать по одной капле не чаще 2 раз в день. Тимолол не изменяет величину зрачка и не влияет на артериальное давление. Торговые названия препарата: Арутимол, Глаумол, Глимол, Окумед, Окупрес-Е, Оптимол, Тимадрен, Тимолол-АКОС, Тимолол-ДИА, Тимолол-ЛЭНС. Применяется при всех формах глаукомы. При применении возможны местные реакции, такие как раздражение, зуд в глазах, гиперемия конъюнктивы, слезотечение, а также системные эффекты в виде аллергической реакции, беспокойства, головной боли др.

Бетаксолол (Бетоптик) является единственным представителем селективно блокирующего b1-адренорецепторы. Считается, что Бетаксолол в большей степени, чем упомянутые выше неселективные B-адреноблокаторы, сохраняет функции сетчатки и зрительного нерва, это достигается благодаря нейропротекторному действию Бетоптика, а также его положительному влиянию на микроциркуляцию сетчатки. Местное использование Бетаксолола обеспечивает значительно меньшее воздействие препарата на функции сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Бетоптик не влияет на b2-рецепторы бронхов, и поэтому его можно назначать больным с бронхиальной астмой и др. хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Бетаксолол назначается 2 раза в день. По уровню снижения ВГД, глазные капли 0,5% Бетоптик равноэффективны 0,5% р-ру Тимолола.

Проксодолол (Проксодолол-АКОС) является α1,β1,β2-адреноблокатором. Препарат отечественного производства, применяются в виде глазных капель 1% или 2% растворы в тюбик-капельницах по 1,5 мл и во флаконах по 5 мл. После однократной инстилляции действие сохраняется 8–12 ч. Максимальное снижение ВГД на 7 мм рт. ст. от исходного уровня. Закапывают 2–3 раза в день. Иногда вызывает брадикардию, бронхоспазм, артериальную гипотензию.