Реабилитация онкобольных существует и работает!

О своем опыте рассказывают сотрудники центра АО "Медицина" (клиника академика Ройтберга):

• Ерилина Ирина Евгеньевна, главный врач первого клинического и стоматологического отделений, врач высшей категории;
• Мурашкина Евгения Васильевна, врач–физиотерапевт, врач высшей категории;
• Крашкина Ирина Ивановна, врач–психотерапевт, к.м.н.;
• Терехова Анна Борисовна, врач–невролог, врач высшей категории;
• Евдокимова Елена Викторовна, врач–эндокринолог, диетолог, нутрициолог, врач высшей категории.

На онкологическом консилиуме, после определения конкретных методов химиотерапии, лучевой терапии и/или оперативного лечения принимается решение о необходимости проведения конкретных мероприятий для профилактики возможных побочных эффектов.

Пациенту выдается "Лист назначений" и бланки направлений к соответствующим врачам–специалистам:

• при лучевой терапии новообразований краниоцервикальной области — к врачу–стоматологу с целью профилактики и лечения проявлений лучевого стоматита;
• при химиотерапии с ожидаемыми гастроинтестинальными расстройствами — к гастроэнтерологу;
• при наличии болевого синдрома — к алгологу Центра по лечению боли и т.д.

Какие назначения могут выдавать специалисты?
Анна Терехова: Одним из направлений онкореабилитации является адекватное обезболивание. Это — очень важная задача. Для того чтобы уменьшить боль эффективно, врач невролог-алголог подробно оценивает болезненные ощущения. Расспрашивает пациента: где болит и как, какова длительность боли и ее интенсивность. Какие факторы влияют на боль: уменьшают, увеличивают или меняют характер боли. Врач выясняет, какую терапию пациент уже принимал. Интересуется, как боль влияет на физическую активность, ночной сон и возможность приема пищи.

В ходе общения с врачом используются шкалы для оценки болевого синдрома. А затем индивидуально, по часам, с вниманием к деталям специалист–алголог помогает выбрать "неинвазивный" препарат, научит, как контролировать эффективность лечения и обеспечить своевременную коррекцию. Расскажет о побочных эффектах, их профилактике и лечении.

Как ведется помощь в "Школе психологической поддержки" клиники для пациентов и их родственников?

Ирина Крашкина: В нашей клинике психотерапевты практикуют индивидуальный подход для организации психологической поддержки. Каждый пациент особенный и болеет он по–своему. Не все могут озвучить свои тревоги на занятии в группе. Запросы, с которыми пациенты обращаются на консультацию, отличаются, и выявленные проблемы требуют различных решений. Обратиться за консультацией могут также и родственники пациента. В ходе беседы даются индивидуальные рекомендации.

Какие занятия по ЛФК и с какой целью проводятся и где?
Евгения Мурашкина: Проведение занятий по ЛФК возможно как в палате стационара, где находится пациент, так и на амбулаторном этапе в нашей поликлинике в зале для лечебной гимнастики.

Непременным условием при назначении и дозировании физической нагрузки является строго индивидуальный подход в каждом отдельном случае — с учетом формы, стадии новообразования, возрастных особенностей организма больного и сопутствующих заболеваний.

Задачи лечебной физкультуры при различных локализациях опухолевого процесса отличаются друг от друга. Так, после радикальной мастэктомии физические упражнения направлены на улучшение оттока венозной крови и лимфы из верхних конечностей, на контроль осанки и координации движений после мастэктомии.

Задачи ЛФК различны в зависимости от периодов, которые имеют свои четко ограниченные задачи и соответствующие комплексы физических упражнений. Например, задачей восстановительного периода является преодоление последствий операционной травмы и максимальное восстановление утраченных функций.

Кроме упражнений, направленных на нормализацию дыхания, необходимых для всех групп больных, используются специальные комплексы физических упражнений, способствующих повышению подвижности позвоночника и ребер, усилению крово– и лимфообращения в области операционной раны, формированию эластичных рубцов после операций на грудной клетке.

Цель занятий тренировочного периода — подготовка больного к жизни в домашних условиях с полным самообслуживанием и связанными с ним физическими нагрузками. В этот период следует проводить тренировки, включающие подвижные, эмоционально окрашенные упражнения с нагрузкой на все группы мышц, с применением различных снарядов и предметов. В этот период можно проводить и групповые занятия. Кроме того, пациентам даются рекомендации для самостоятельного выполнения хорошо усвоенных определенных физических упражнений.
В случае если пациент тяжелый, то физическая нагрузка сводится к минимуму и поддерживается с психотерапевтической целью.

Евгения, а даются ли задания в виде упражнений "на дом"?
— Да, это возможно. Даются материалы как в печатном виде, так и в видеоформате, существует и помощь телемедицины.
Многие считают, что при онкологии физиотерапия противопоказана…

Да, распространено мнение, что физиотерапию можно назначать онкологическим больным не ранее, чем через 5 лет после операции, во избежание прогрессирования основного процесса. Это не совсем так. Для безопасного использования физических факторов при реабилитации онкологических больных важно учитывать: правильность выбора физического фактора, радикальность проведенного противоопухолевого лечения, отсутствие рецидивов и метастазов опухоли, а также строгое соблюдение показаний и противопоказаний для физиотерапии онкологических больных.

Необходимо быть внимательными при назначении пациентам ряда физических факторов, особенно тепловых процедур.
Особое внимание уделяется назначению массажа. Правильно и вовремя назначенные процедуры безопасны, позволяют справиться с утомляемостью, беспокойством, болью, улучшить сон. Процедура лимфодренажного массажа эффективно уменьшает выраженность отека конечности, толщину дермы, снижает выраженность болевого синдрома, предотвращает появление вторичной лимфедемы (в частности, нарастающего отека мягких тканей пораженной области при раке молочной железы).

Решение о назначении физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры конкретному онкологическому больному должны совместно принимать специалисты: онколог, физиотерапевт, врач ЛФК.

Как проводится оценка результатов лечения, специализированной терапии, эффективности профилактических мероприятий, необходимости дальнейшей реабилитации с учетом реабилитационного потенциала?
Ирина Ерилина: Надо понимать, что реабилитация онкологического пациента начинается с момента постановки диагноза. В каждом отдельно взятом случае определяется индивидуальная реабилитационная программа, обусловленная видом рака, стадией его развития, состоянием пациента, перенесенным лечением, наличием нарушений и осложнений.

Мультидисциплинарный подход к ведению пациента обеспечивает курацию пациента врачами разных специальностей (онкологи, неврологи, гастроэнтерологи, стоматологи, физиотерапевты, врачи ЛФК, психотерапевты и др.).

Важно, когда в клинике практикуется системный подход в лечении, который реализуется в рамках проведения консилиумов, индивидуальных консультационных приемов врачей необходимых специальностей. Так, результаты специализированной терапии оценивают врачи–онкологи в рамках онкологического консилиума.

Реабилитационный потенциал и прогноз определяются специалистами — участниками реабилитационного консилиума — с участием лечащего врача–онколога. Оценка реабилитационного потенциала и прогноза осуществляется специалистами с применением шкал (например, оценка качества жизни по шкале EQ-5D, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, индекс степени восстановления, лабильности, активности и др.).

Применяется шкала реабилитационной маршрутизации, согласно которой определяется, нуждается ли пациент в реабилитации и в каких условиях (в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, в домашних условиях, в режиме телемедицины).

Ирина, как проходит диспансерное наблюдение пациента с привлечением к курации необходимых специалистов восстановительного лечения?
— Лечащий врач–онколог осуществляет диспансерное наблюдение. В клинике работает электронная медицинская система, что позволяет ознакомиться с результатами обследований, заключениями и рекомендациями специалистов в рамках индивидуальной консультации и консилиумов. Введен стандарт оформления протокола приема специалиста, где четко прописаны цели лечения, реабилитационные программы, план лечения и эффективность. Врач может инициировать проведение консилиума. Каждый специалист может оценить результат проведенной терапии в рамках своей специальности в ходе консультации.

Какова в данной специфической реабилитации роль стоматолога?
— Перед началом лучевой терапии обязательна санация полости рта, т.е. удаление хронических очагов инфекции. Сюда входит: профессиональная гигиена полости рта, лечение кариесов, пульпитов, периодонтитов, лечение заболеваний десен, удаление "безнадежных" зубов и корней, устранение острых краев пломб, зубов, искусственных коронок. Также важно отказаться от курения и алкоголя, т.к. они ухудшают процесс заживления. Рекомендуется использование зубной щетки с мягкой щетиной, чтобы исключить риск травматизма слизистой оболочки рта, при этом не забывая о тщательной домашней гигиене.

Лучевая терапия способна воздействовать на онкологические клетки, в результате такого лечения патологические клетки погибают, но и здоровые клетки тоже повреждаются и на время теряют свою способность к самовосстановлению. В результате страдают эпителиальные клетки ротовой полости, что приводит к развитию стоматита. Также страдает иммунная система, снижается местный иммунитет в полости рта, что тоже отягощает течение стоматита.

Лечение стоматита проводится врачом-стоматологом и подбирается индивидуально. Как правило, схема лечения такова:
1. Местное обезболивание слизистой оболочки.
2. Антисептическая обработка утром и вечером после чистки зубов, а также после каждого приема пищи.
3. Кератопластика — для заживления слизистой. Гели, масла, бальзамы наносятся 2-4 раза в день.
4. Препараты, восстанавливающие микрофлору в полости рта.
5. По показаниям проводится обработка протеолитическими ферментами.
6. Щелочное полоскание - для снижения роста грибков.
7. Поливитамины - для укрепления организма.

На разных этапах лечения назначения могут корректироваться, в зависимости от динамики заживления. Необходимо наблюдение специалиста.

Можно ли проходить реабилитацию в клинике тем, кто проходит или прошел лечение ранее в других ЛПУ?
— Конечно. Для этого нужно предоставить необходимую медицинскую документацию. К сожалению, по программе ОМС реабилитационные услуги не оказываются. Некоторые страховые компании по ДМС предоставляют пациентам такую возможность. В основном реабилитационные курсы проводятся с привлечением личных средств пациента.

Даются ли рекомендации по правильному питанию как элементу реабилитации?

Елена Евдокимова: Конечно, получить рекомендации по питанию можно и нужно. Для этого необходимо обратиться к диетологу, нутрициологу. Диетическое питание онкологических больных улучшает результаты лечения и восстанавливает иммунную систему организма. Нутритивная поддержка необходима онкологическим больным не только для поддержания метаболических резервов организма, но и для повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лучевому).
Пища должна быть легко перевариваемой, калорийной и богатой натуральными (живыми) витаминами, доставлять удовольствие и быть свежей.

Кроме того, важным является и употребление достаточного количества жидкости, прежде всего, при диарее и рвоте. В таких случаях подходят также овощные и мясные бульоны, чтобы восстановить в организме потерянные соли. Мы советуем избегать пить кофе, чай и алкогольные напитки, есть сладости. Не употреблять жареной, жирной и острой пищи, т.к. это может вызвать диарею.

Эффективной коррекции рациона не всегда можно добиться назначением пероральной диеты обычной пищей. Для поддержки пациентов в онкологии разработаны специальные продукты в виде питательных смесей на основе большого количества белка, сбалансированного состава углеводов и жиров, которые также содержат витамины и минералы. Такое питание более эффективно усваивается организмом, дополняет или может заменить прием еды, когда это необходимо.

Вес и масса тела — каковы их роли при реабилитации и дальнейшей жизни перенесших онкозаболевания?
— Существуют факторы, способные маскировать нутритивную недостаточность при отсутствии снижения массы тела. Например, лекарственная терапия, особенно гормональная, способствует увеличению жировой массы тела и накоплению воды в организме. Поэтому, несмотря на потерю мышечной массы, общий вес тела может оставаться неизменным. Кроме того, некоторые новообразования нарушают нормальные процессы жизнедеятельности и провоцируют накопление жидкости в организме, что выражается как отеками, так и избытком жидкости внутри организма (асциты, плевральный выпот и т. п.). В таком случае вес тела может быть увеличен, в то время как организм будет страдать от недостатка питательных веществ.

Во время болезни крайне снижено усвоение питательных веществ, в т.ч. из–за снижения функционирования желудочно-кишечного тракта. Рядом компаний выпускается специализированное готовое питание онкологических больных, оно содержит легкоусвояемые компоненты и полноценный комплекс микро- и макронутриентов, что позволяет в малом объеме дать организму все необходимое для нормальной жизнедеятельности.