Ревматология: ранняя диагностика против инвалидизации

Давно и недавно

Ревматология, как направление медицины, начиналась еще во времена Гиппократа. Однако современная ревматология относится к категории сравнительно новых медицинских направлений. И оформилась она в 1948 году. Именно тогда фармацевтическая промышленность начала производить так называемые глюкокортикоидные лекарственные препараты. Несмотря на то, что до их появления были и другие лекарства, именно глюкокортикоиды позволили сделать качественный рывок в лечении пациентов с ревматологическими заболеваниями.

На сегодняшний день понятие «ревматологические заболевания» включает в себя весьма обширный спектр недугов, проявляющихся, как правило, в виде поражения суставов и периартикулярных тканей. К ним относятся окружающие суставы мышцы, межмышечные соединения, а также слизистые сумки.

В России диагноз "ревматические болезни" (включает целый перечень заболеваний) имеют более чем 2 млн. человек. При этом каждый год фиксируется около 60 тыс. новых пациентов.

Встречаются ревматологические заболевания у представителей всех возрастов, включая детей и пожилых. Но пик дебюта болезни чаще всего приходится на 30-55 лет. И почему–то женщины заболевают тем или другим ревматическим недугом в 2–3 раза чаще, чем мужчины.

Новые реалии

Не секрет, что в большинстве случаев чем быстрее ставится диагноз и начинается адекватное ему лечение, тем успешнее будет результат. И ревматические заболевания тут не исключение. Но пока ситуация складывается далеко не идеально. Пациентам с существенным запозданием ставят точный диагноз. На это и раньше нередко уходило несколько лет, а теперь ситуация может стать просто критической. Проблема заключается не только и не столько в погрешностях здравоохранения, сколько в поведении самих пациентов. Одни откладывают визит к доктору "на потом" по легкомыслию, другие не торопятся обращаться к врачу, так как боятся заразиться новым вирусом. Есть и такие, кто просто не понимает, к какому специалисту нужно обратиться.

Между тем надо знать, что диагностикой и лечением ревматологических заболеваний занимаются ревматологи, которых очень мало. Конечно, они есть далеко не во всех районных поликлиниках. Но в самом начале заболевания, когда у пациента есть только незначительные жалобы, поставить предварительный диагноз может участковый терапевт, врач общей практики, семейный доктор, хирург или ортопед.

Ставим диагноз

Одного осмотра для правильной диагностики в случае любого ревматологического заболевания, конечно, недостаточно. Поэтому врач первичного звена должен направить пациента на прохождение следующих лабораторных исследований:

• Клинический анализ крови. Он позволяет выявить анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенное количества лейкоцитов. Все это характерно для ревматических заболеваний.
• Биохимическое исследование крови. С его помощью можно определить степень активности воспалительного процесса.
• Иммунологическое исследование крови. Этот анализ может указать на ревматоидный фактор, а также выявить иммунные комплексы.

Уточнить диагноз помогут инструментальные обследования, такие, как:

• рентгенологическое исследование суставов;
• радиоизотопное исследование, перед которым в пораженные суставы вводится элемент активного накопления;
• взятие пункции из сустава и синовиальной жидкости, которая представляет собой смазку, образующуюся в суставах для смягчения трения его подвижных частей.

В лекарствах сила!

Современное системное лечение ревматологических заболеваний предусматривает применение нескольких групп препаратов:

• нестероидные противовоспалительные вещества (НПВП);
• базисные препараты;
• гормональные вещества — глюкокортикоиды (глюкокортикостероиды);
• биологические агенты.

Последнее на сегодняшний день слово в ревматологии внесли геноинженерные биологические средства. До их появления ревматологи назначали таблетированные лекарства и весьма редко препараты для внутривенных и подкожных инъекций. Теперь фармацевтические компании стали выпускать пероральные препараты, так называемые ингибиторы лонг киназ (янус–киназ) с высокой степенью эффективности. Это — настоящий прорыв в ревматологии. Но даже этот класс ЛС хорошо проявляет себя в случае, когда болезнь выявляется в незапущенной форме.

Традиционные медикаменты тоже не списывают со счетов. Просто потому, что одни пациенты хорошо откликаются на инновационные лекарственные средства, а другим больше подходят традиционные препараты.

Три фактора успеха

"С сожалением приходится констатировать, что пациентам с ревматическими заболеваниями часто просто поздно ставят точный диагноз. Порой на это уходит несколько лет. А без правильного лечения быстро наступает инвалидизация", — отмечает Вадим Мазуров, д.м.н., акад. РАН, первый вице–президент Ассоциации ревматологов России, директор НИИ ревматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

"В то время как своевременно начатая корректная терапия, систематический мониторинг со стороны врача существенно улучшают самочувствие пациента и позволяют ему добиться длительной ремиссии. В связи с этим надо помнить, что «окно возможностей» для начала лекарственной терапии составляет шесть месяцев", — рассказывает профессор. При этом он видит три фактора успеха для достижения хороших результатов. Первый — точная диагностика. Второй — раннее начало терапевтического лечения. Третий — приверженность пациента лекарственной терапии.

Проблемы есть

Очень важно обеспечить преемственность лечения, чтобы пациент мог продолжить лекарственную терапию по месту жительства. А пока получается так, что больной с ревматическим заболеванием сначала проходит лечение в стационаре, а потом остается один на один с недугом и без лекарств, которые в аптечных сетях стоят очень дорого.

"Ситуация носит не столько экономический характер, сколько организационный. Уже очевидно, что современные подходы, в том числе с применением генно-инженерных биологических лекарственных препаратов и таргетной терапии, позволяют избежать инвалидизации пациентов и повысить их качество жизни, вернув человека к активной жизни. Да, инновационные лекарства весьма дороги. Вот поэтому-то задача государства — обеспечить всех нуждающихся пациентов такой эффективной терапией. И на безвозмездной основе, — считает Руслан Древаль, директор "Центра социальной экономики", эксперт в сфере организации здравоохранения и лекобеспечения. — Многие обращают внимание на годовую стоимость лечения одного пациента, страдающего ревматологическим заболеванием: 440 тыс. рублей — для псориатического артрита, 470 тыс. рублей — для ревматоидного артрита и 395 тыс. — для анкилозирующего спондилита. Такая сумма складывается из прямых и косвенных медицинских затрат. Причем косвенные, связанные с временной утратой трудоспособности, заметно превышают прямые затраты".

Эксперт обращает внимание, что начало перечисленных заболеваний приходится на молодой возраст. И в том случае, когда пациент трудоспособного возраста не получает инновационную терапию, он просто становится инвалидом. А финансовое и экономическое обременение болезни возрастает до 1,5 млн. руб. Вот поэтому государству рентабельнее вкладывать деньги в раннюю диагностику и инновационную терапию, так как при эффективном лечении пациента через 2-3 года эти инвестиции окупятся.

Пробелы в законодательстве требуют заполнения

"Уже всем понятно, что ранняя инвалидизация недопустима. Ведь это огромное бремя и для самого пациента, и для государства, — уверена Полина Пчельникова, вице–президент Общероссийской общественной организации инвалидов "Российская ревматологическая ассоциация "Надежда", член комитета EULAR Advocacy. — И главная проблема заключается в том, что наши пациенты могут получить бесплатную терапию современными препаратами, преимущественно имея статус инвалида. А после наступления ремиссии инвалидность снимается. Вместе с ней человек лишается права на бесплатное лечение. Это приводит к тому, что заболевание начинает активизироваться. Чтобы вырваться из этой негативной ситуации, нужно обеспечить доступность к препаратам для их амбулаторного применения. Независимо от наличия инвалидности".

Для того, чтобы ситуацию в ревматологии существенно улучшить, необходимо внедрить в обязательную практику следующий алгоритм "дорожной карты":

• Организовать раннюю и точную диагностику ревматических болезней.
• Внедрить стационар–замещающие методики.
• Оперативно назначать адекватную медикаментозную терапию, в которую должны входить таргетные ЛС и генно–инженерные биологические препараты.
• Обеспечить доступность лечения инновационными препаратами вне зависимости от статуса "инвалид".
• Выделить в формате ОМС амбулаторный тариф или предоставить лекарственную помощь в рамках "стационара на дому".
• Расширить возможности телемедицины, чтобы пациент с хроническим заболеванием имел возможность получить консультации специалиста, не выходя из дома, так как многим больным бывает очень непросто дойти до медучреждения.
• Практиковать такую маршрутизацию пациентов с ревматологическими заболеваниями, чтобы защитить их от инфицирования коронавирусом (COVID–19). И при этом обеспечить им непрерывную циклическую иммуносупрессивную терапию, а также регулярное наблюдение и контроль активности заболеваний.
• При выписке человека из медицинского стационара предоставить ему возможность лекобеспечения на длительный период времени.

По материалам круглого стола в рамках VII Саммита по лечению иммуновоспалительных заболеваний