Сибутрамин как средство борьбы с ожирением

Гайсаров Артур
Доцент кафедры управления и экономики фармации Башкирского государственного медицинского университета

Высококалорийное питание и малоподвижный образ жизни приводят к выраженному дисбалансу между потреблением и расходом энергии и, следовательно, увеличению массы тела. Такой тип ожирения, не связанный с нарушениями работы внутренних органов, называется алиментарным. Основой его лечения является коррекция питания и расширение объема физических нагрузок, однако в ряде случаев немедикаментозной терапии оказывается недостаточно, особенно в случае начала развития преддиабета — раннего нарушения углеводного обмена, при котором уже наблюдается гипергликемия. В связи с этим возникает необходимость использования лекарственных средств, обеспечивающих как уменьшение веса, так и снижение уровня глюкозы в крови. Одними из них являются пероральные препараты, содержащие сибутрамин.

О положительном влиянии на организм

Сибутрамин в организме человека подвергается метаболизму с образованием первичных и вторичных аминов, непосредственно обусловливающих его фармакологическое действие. Они повышают содержание в синапсах основных медиаторов — серотонина, дофамина и норадреналина — за счет ингибирования их обратного нейронального захвата и приводят к увеличению стимуляции центральных 5HT-серотониновых и адренергических рецепторов. Это способствует усилению и продлению чувства насыщения, которое снижает потребность в еде, повышает выработку тепла и расход энергии организмом, что, в свою очередь, обеспечивает отрицательный баланс энергии. Другими словами, наблюдается превышение расхода энергии над ее поступлением вместе с пищей, что, в конечном счете, и способствует снижению массы тела. Также повышение содержания норадреналина стимулирует β₃-адренорецепторы, расположенные в бурой жировой ткани, усиливая разрушение жировых клеток и окисление жирных кислот.

На сегодняшний день в стране имеют регистрацию 7 лекарственных препаратов, содержащих сибутрамин, большинство — комбинированных:

• в форме капсул, в которых сибутрамин (10, 15 мг) является единственным фармакологически активным веществом (ФАВ): "Голдлайн", "Слимия";
• в виде капсул, содержащих комбинацию двух ФАВ, – сибутрамина и МКЦ: "Редуксин", "Голдлайн Плюс";
• в таблетках, представляющих собой комбинацию сибутрамина и метформина: "Редуксин Форте";
• являющийся набором таблеток с метформином и капсул, содержащих сибутрамин с МКЦ: "Редуксин Мет";
• включающий в себя набор таблеток пролонгированного высвобождения с метформином и капсул с сибутрамином и МКЦ — итого 6 форм выпуска: "Голдлайн Комби".

МКЦ осуществляет свое действие в качестве энтеросорбента: поглощает и выводит из организма различные токсины, аллергены, микроорганизмы, а также иные ксенобиотики. Метформин является известным гипогликемическим средством – он повышает чувствительность рецепторов к инсулину и, соответственно, утилизацию глюкозы в клетках. Он тормозит образование новых молекул глюкозы в печени, способствует ее превращению в гликоген, а также уменьшает всасывание углеводов в кишечнике и улучшает метаболизм липидов.

Главным показанием к применению является необходимость снижения массы тела, обусловленного алиментарным ожирением. Назначение вышеуказанных препаратов должно осуществляться только если все иные нелекарственные мероприятия не обеспечили необходимого эффекта, а именно — масса тела пациента за 3 месяца уменьшилась менее чем на 5 кг.

Для ЛП, содержащих совместно с сибутрамином метформин, имеется дополнительная специфика — основным показанием для них является вышеуказанное алиментарное ожирение при наличии преддиабета, а также ряда факторов, увеличивающих риск возникновения СД 2-го типа (артериальная гипертензия, возраст менее 60 лет, наличие данного заболевания у близких родственников, дислипидемия и др.). Данные средства также должны назначаться именно в ситуациях, когда уменьшения массы тела и уровня глюкозы в крови не удалось добиться с помощью изменения образа жизни пациента.

Когда препараты противопоказаны

Основными противопоказаниями для применения сибутрамина являются многие сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, даже если они только наблюдались у пациента в анамнезе.

Также препараты не должны применяться при наличии тиреотоксикоза, закрытоугольной глаукомы, тяжелой стадии почечной или печеночной недостаточности, феохромоцитоме и аденоме простаты. Кроме этого, противопоказанием является наличие у пациентов психических заболеваний, различных видов зависимости, а также если ожирение пациента связано с какими–либо изменениями в работе органов либо значительными нарушениями питания: гипотиреозом, нервной анорексией или булимией.

Осторожность при применении необходимо соблюдать, если у пациента в анамнезе наблюдались различные аритмии, судороги, тики, эпилепсия и нарушения свертываемости крови. Если ЛП также содержат в составе метформин, то требуется дополнительная осторожность лицам 60–65 лет, которые занимаются значительным физическим трудом — у них может развиться лактоацидоз.

Не должны они назначаться в период беременности и грудного вскармливания, т.к. нет соответствующих данных по безопасности их применения.

Введение в состав лекпрепарата МКЦ в качестве фармакологически активного вещества, как правило, не вызывает каких-либо дополнительных противопоказаний и других особенностей использования. Напротив, при совместном применении с сибутрамином метформина необходимо учитывать специфические противопоказания последнего, которые в данном случае накладываются или суммируются с вышеуказанными для сибутрамина. Это более легкие степени нарушения почек и печени (по сравнению с противопоказаниями для сибутрамина), развитие диабетических комы, прекомы и кетоацидоза, хронический алкоголизм и/или острое отравление этиловым спиртом, лактоацидоз и состояния, приводящие к тканевой гипоксии, в т.ч. дыхательная недостаточность. Метформин нельзя применять при соблюдении пациентом низкокалорийной диеты, когда он получает менее 1000 килокалорий в сутки.

Ограничения по возрасту

В отношении возрастных ограничений необходимо отметить, что для всех ЛП сибутрамина имеются нижний и верхний пределы: как правило, они противопоказаны лицам до 18 лет и старше 65 лет. Рекомендуемую дозу назначает врач!
Большинство препаратов должны принимать 1 раз в сутки, утром, запивая стаканом воды. Критерием терапевтической эффективности сибутрамина является уменьшение массы тела на 5% и более, либо, как минимум, на 2 кг (в зависимости от конкретного препарата). Этот результат должен быть достигнут уже в первый месяц терапии, в противном случае суточная доза препарата увеличивается с 10 до 15 мг. При любых обстоятельствах лечение прекращается, если за три месяца масса тела человека не уменьшилась до вышеуказанных значений, либо если после снижения веса наблюдалось его повторное увеличение на более чем 3 кг.

Общая продолжительность лечения сибутрамином ограничивается одним годом, т.к. для более длительных сроков отсутствуют данные об их эффективности и безопасности. Если необходимо продолжение терапии метформином, то после одного года лечения такими комбинациями происходит перевод на монотерапию.

С точки зрения взаимодействий

Наиболее серьезным является возможное развитие "серотонинового синдрома" в том случае, если сибутрамин применяется одновременно с другими средствами, способствующими повышению концентрации серотонина в крови: ингибиторами МАО (селегилин и др.), антидепрессантами, являющимися селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин и др.). Поэтому данные лекарства не должны применяться во время лечения сибутрамином, а также за 2 недели до начала такой терапии и в течение четырнадцати дней после ее завершения. Не стоит использовать одновременно с сибутрамином иные антипсихотические препараты, наркотические анальгетики (фентанил), некоторые противокашлевые (декстрометорфан) и противомигренозные (суматриптан) ЛП.

Препараты, оказывающие ингибирующие влияние на цитохром P450 3A4, в т.ч. некоторые антибиотики, антимикотики и иммунодепрессанты, могут увеличивать в крови концентрацию метаболитов сибутрамина, что, в свою очередь, повышает пульс. Напротив, такие препараты, как фенобарбитал, макролиды, дексаметазон, рифампицин и некоторые другие, способствуют более быстрому метаболизму сибутрамина. Риск возникновения кровотечений увеличивается при совместном приеме с лекарствами, оказывающими влияние на систему свертывания крови или функцию тромбоцитов. Также необходима осторожность при вынужденном одновременном применении лексредств, удлиняющих интервал QT: некоторые антиаритмики (пропафенон, амиодарон, соталол), нейролептики (сертиндол) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин).

Кроме этого, совместный прием сибутрамина с препаратами, повышающими АД или пульс, увеличивает соответствующий риск возникновения артериальной гипертензии и тахикардии: примерами могут быть комбинированные лекарства, применяемые при симптомах ОРВИ, содержащие эфедрин или псевдоэфедрин.

Что касается метформина, он не должен применяться за двое суток до и в течение двух суток после введения какого–либо йодсодержащего контрастного средства для проведения радиологических исследований, т.к. у пациентов с СД может возникнуть лактоацидоз. Также данное осложнение может быть вызвано совместным применением "петлевых" диуретиков (фуросемид, торасемид).

Ряд лексредств может повышать содержание глюкозы в крови, например, некоторые ингибиторы секреции гонадотропных гормонов (даназол), нейролептики (хлорпромазин) и все виды глюкокортикостероидов. Напротив, антигипертензивные средства способны уменьшать уровень глюкозы в крови. Также некоторые препараты приводят к снижению гипогликемического эффекта метформина: изониазид, пероральные контрацептивы, блокаторы кальциевых каналов, верапамил и др. При этом сам метформин может уменьшать действие непрямых антикоагулянтов. Разумеется, во избежание развития гипогликемии необходимо проявлять осторожность в случаях, когда применение комбинации сибутрамин + метформин происходит одновременно с инсулином или другими гипогликемиками.

Рекомендации специалисту "первого стола"

1. Назначение препаратов сибутрамина должно осуществляться исключительно врачом и при неэффективности немедикаментозного лечения — все они являются рецептурными. Такое лечение должно в обязательном порядке происходить в комплексе с изменением диеты и активными физическими упражнениями, что позволит добиться отрицательного баланса энергии и, следовательно, уменьшения массы тела. Покупатели должны понимать, что постоянное применение данных препаратов строго ограничено по времени (не более 1-го года), поэтому за время лечения их основной задачей является закрепление здорового образа жизни и пищевого поведения — именно это позволит им сохранить достигнутые значения массы тела и после прекращения терапии. В противном случае произойдет повторное увеличение веса.

2. Для снижения вероятности возникновения и выраженности побочных эффектов при применении больших доз метформина обычно рекомендуется разделять его суточную дозу на 2-3 приема. Однако необходимо учитывать, что для комбинированных препаратов с сибутрамином это можно сделать только для набора "Редуксин Мет", т.к., во-первых, в него входит метформин в виде отдельных таблеток, а, во-вторых, данные таблетки не являются пролонгированными.

Метформин из набора "Голдлайн Комби" выпускается в форме таблеток с пролонгированным высвобождением, поэтому, даже при увеличении дозы, они в любом случае должны применяться один раз в сутки. Но в любом случае, для предотвращения возникновения или снижения выраженности нежелательных реакций со стороны ЖКТ, можно порекомендовать покупателям принимать метформин (в виде отдельной таблетки, в т.ч. пролонгированной, или в составе комплексной таблетки с сибутрамином) во время приема пищи.

3. В соответствии с действующим законодательством, сибутрамин в чистом виде является сильнодействующим веществом. В настоящее время капсулы "Голдлайн" и "Слимия", согласно сведениям из ГРЛС, зарегистрированы как препараты, содержащие сибутрамин в качестве единственного ФАВ. При этом в их составе также содержится МКЦ, но в меньших дозах (30 мг и 95,5 мг соответственно), чем в "Редуксине" и "Голдлайн Плюсе", и она не рассматривается в качестве действующего вещества. Во всех остальных сибутрамин находится в одной ЛФ в комбинации с каким-либо официально указанным ФАВ: либо с МКЦ, либо с метформином. По этой причине только "Голдлайн" и "Слимия" являются полноценными сильнодействующими лекарственными препаратами, выписываемыми на более строгом рецептурном бланке формы №148-1/у-88, находящимися на ПКУ и требующими соответствующих условий хранения. Остальные рассматриваемые ЛП должны выписываться на "обычном" бланке формы № 107-1/у.

4. Рекомендуется обратить внимание покупателей на то, что в период применения лекарств, содержащих сибутрамин, необходима осторожность при вождении автомобиля, а также занятии другими опасными видами деятельности.