Снотворные средства

Преферанская Нина Германовна

Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

В процессе сна на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) различают «медленноволновый сон», который сопровождается появлением медленного ритма на ЭЭГ, и «быстроволновый сон» с быстрым высокочастотным ритмом на ЭЭГ.

Медленный сон (ортодоксальный, синхронизированный, переднемозговой) составляет 75–80% от общей продолжительности сна и имеет последовательно развивающиеся 4 фазы: фаза А – расслабленное состояние (дремота); фаза В – низкоамплитудный ритм (засыпание); фаза С – неглубокий сон (веретена); фаза D – умеренно глубокий сон (К-комплексы). В момент сна возникают изменения функций организма (снижение температуры тела, ЧСС и частоты дыхания). Этот сон характеризуется снижением всех функций организма, отсутствием сновидений, в этот период преобладает парасимпатическая иннервация. У больных людей могут наблюдаться негативные проявления, может возникнуть бронхоспазм, остановка дыхания и сердца.

Быстрый сон (парадоксальный, десинхронизированный, заднемозговой) составляет 20–25%, это глубокий сон с δ-волнами (фаза Е), характеризуется появлением сновидений и быстрыми маятникообразными движениями глаз. Повышается тонус симпатической иннервации, обмен веществ, секреция КА, активация сосудистого тонуса и работы сердца. Различные фазы плавно переходят друг в друга и на протяжении ночи повторяются 3–5 раз. В утренние часы глубина сна убывает и в эти часы фаза Е уже не достигает. Соотношение фаз сна и их ритмическая последовательность регулируются в организме человека такими гормонами, как мелатонин, адреналин, нейромедиаторами – серотонин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), пептидом δ-сна, гистамин и др. Дефицит сна сопровождается хронической усталостью, снижением умственной работоспособности, раздражительностью, неуравновешенностью. Отсутствие сна от 5 до 7 дней может вызвать психические расстройства (вплоть до галлюцинаций) или различные соматические нарушения (инфаркт миокарда, язва желудка и др.).

При нарушении чередований или продолжительности сна развиваются расстройства сна, возникает бессонница (инсомнии). Разнообразные формы расстройства сна включают: а) нарушение акта засыпания (пресомнические расстройства); б) короткую продолжительность сна с последующей бессонницей (интрасомнические расстройства); в) изменение физиологической структуры сна с нарушением правильного чередования его фаз (постсомнические расстройства). Около 60% людей жалуются на трудности засыпания, 20% – на раннее пробуждение, около 10–15% – на оба расстройства. Существуют и другие нарушения сна, но они возникают крайне редко, например, искаженное восприятие сна (агнозия сна). Бессонница вызывает проблемы тяжелого утреннего подъема, возникают ощущения разбитости и сонливости в течение всего последующего дня. В зависимости от вида расстройства сна применяются различные снотворные. Снотворные средства облегчают наступление акта засыпания и обеспечивают нормальный сон, близкий к естественному физиологическому. Если у больного нарушен процесс засыпания, и он с трудом засыпает, то рекомендуют снотворные с меньшей продолжительностью действия. Снотворные длительного действия применяют при недостаточной глубине сна и малой продолжительности. Если больного мучают частые пробуждения, то выясняют, что его беспокоит (нарушает покой, удручает, волнует, тревожит).

В зависимости от анамнеза назначают: болеутоляющие, успокаивающие, спазмолитические или другие лекарственные средства для устранения этих симптомов. При таких нарушениях сна могут применять средства из других групп, обладающих снотворным эффектом. Очень часто назначают антигистаминные средства – Доксиламин (Донормил), Дифенгидрамин (Димедрол); антидепрессант с седативным эффектом – Амитриптилин; анксиолитики – Диазепам (Сибазон), Феназепам, Афобазол; антипсихотик – Алимемазин (Тералиджен); или седативные средства (препараты валерианы, пустырника, пиона).

Снотворные средства рецептурного отпуска (гипнотики) классифицируют по химическому строению и делятся на производные:

а) барбитуровой кислоты – Фенобарбитал, (циклобарбитал + диазепам) Реладорм;

б) бензодиазепина – Нитразепам (Радедорм, Эуноктин), Флунитразепам (Рогипнол), Триазолам (Хальцион), Мидазолам (Дормикум);

в) циклопирролона – Зопиклон (Пиклодорм, Имован, Сомнол);

г) имидазопиридина – Золпидем (Гипноген, Ивадал, Санвал);

д) пиразолопиримидина – Залептон (Анданте);

е) этаноламина – Доксиламин (Донормил).

Снотворным действием обладают синтетические аналоги: гормон эпифиза N-ацетил-5-метокси-триптомин – Мелатонин и аналог тормозного медиатора ЦНС – Глицин.

В качестве снотворных средств используют препараты разной химической структуры: Метаквалон (Дормутил), Рамелтеон (Розерем), Клометиазол (Геминеврин) и многочисленные препараты безрецептурного отпуска – фитопрепараты, гомеопатические препараты и БАД к пище.

Механизмы действия снотворных ЛС разные и не всегда точно выяснены. Барбитураты менее селективны в своем действии, чем бензодиазепины. Они облегчают действие ГАМК в разных отделах ЦНС и повышают длительность периода открытия хлорионнных каналов, подавляют эффекты возбуждающих аминокислот и могут оказывать действие на внесинаптические мембраны. Бензодиазепины повышают аффинность ГАМК к местам ее связывания, что способствует повышению частоты и облегчению открытий хлорионных каналов и увеличению тока ионов хлора с последующей гиперполяризацией мембраны. Различные типы ГАМК-рецепторов находятся во многих структурах ЦНС: В лимбической системе, ретикулярной формации ствола мозга, коре мозжечка, головном и спинном мозге и др. От усиления ГАМК-ергической передачи в ЦНС зависит степень подавления нейрональной активности этих структур, что обеспечивает развитие различных эффектов – седативного, снотворного, миорелаксирующего, транквилизирующего и противосудорожного действия, а также формирование основных нежелательных последствий.

Не все группы снотворных средств изменяют благоприятно фазовую структуру сна. Барбитураты уменьшают продолжительность «быстрого сна» и увеличивают продолжительность «медленного сна», что является неблагоприятным. При одновременном применении снотворных средств с другими препаратами следует помнить, что снотворные усиливают действие транквилизаторов, нейролептиков, седативных и других средств, угнетающих ЦНС. В то же время снотворные средства обладают антагонизмом по отношению к средствам, стимулирующим ЦНС. Необходимо учитывать и то обстоятельство, что снотворные средства, производные барбитуровой кислоты, могут ослаблять действие многих лекарств, вследствие «индукции» – повышения активности микросомальных ферментов печени, что в значительной степени усиливает метаболизм и выведение лекарственных веществ из организма.

Производные барбитуровой кислоты. Барбитуровая кислота снотворным действием не обладает. Ее производные с различными радикалами в положении С5 имеют выраженное снотворное действие. При попадании в кровь барбитураты частично связываются с белками плазмы. Свободно циркулирующая часть барбитуратов легко проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Распределяются барбитураты в различных отделах мозга равномерно. Барбитураты связываются с барбитуратным рецепторным участком, что приводит к торможению функций нервных клеток в лимбической системе, гипокампе, в ретикулярной формации ствола мозга и других структурах ЦНС. Барбитураты разрушаются главным образом в печени и частично выводятся в неизменном виде. Из барбитуратов в лечебную практику первыми были внедрены барбитал и фенобарбитал.