Телемедицина и нарушения при оказании медицинской помощи

В Китае во время пика заболеваемости количество посещений телемедицинского приложения Ping An Good Doctor достигло 1 млрд. С конца марта по конец мая 2020 г. бесплатным телемедицинским сервисом "Доктор рядом" и "ВЭБ РФ" воспользовалось более 60 тыс. россиян, Департамент здравоохранения Москвы открыл свой Центр телемедицины, о запуске совместных проектов в телемедицине объявили "Яндекс" и оператор сервиса вызова врачей на дом "Doc+" — компания "Новая медицина". В целом услуги телемедицины становятся сервисной составляющей продуктов различных страховых компаний.

Вебинар "TELEMEDICINE. Временный тренд или формула будущего" — это совместный проект технопарка "Сколково" и Евразийского ортопедического форума, в ходе которого специалисты обсудили, что представляет из себя современный рынок онлайн–медицины, какие виды услуг существуют, какие направления наиболее популярны и востребованы.

Телемедицина как любое явление имеет и преимущества, и ряд пока еще не решенных вопросов. Понятие "телемедицина", а точнее оказание медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий, появилось в российском правовом поле в 2017 г., когда были внесены изменения в Федеральный закон РФ №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и отредактирован Федеральный закон РФ №242-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья".

Один из основных документов — приказ Минздрава РФ от 30.11.17 №965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий".

Приказом установлены требования к медицинским организациям при оказании медпомощи с применением телемедицины:

• наличие необходимого помещения, средств связи и оборудования;
• привлечение медработников из числа сотрудников консультирующей медицинской организации;
• регистрация медицинских организаций в Федеральном реестре медицинских организаций ЕГИС в сфере здравоохранения, оформление протокола/заключения, обеспечение дистанционного доступа к данным по окончании консультации и др.

По мнению Алексея Николаева, адвоката, руководителя корпоративной и страховой практик АБ "Адвокатская группа ОНЕГИН", не все перечисленные требования выполнимы. К примеру, существует проблема идентификации пациентов, а пациенты не знают, внесен ли врач или медицинская организация в требуемые для такой деятельности реестры. Многие медорганизации медицинскую услугу пытаются перенести в формат информационной, что в корне неверно.

Адвокат рассказал об эксперименте, в ходе которого 16 пациентов обратились в медицинские организации Санкт–Петербурга за помощью в телемедицинском формате. В результате не все медицинские организации оформили обращение пациента соответствующим образом, не все заключили договор, не все предложили информированное согласие; часть организаций, получая деньги от пациентов, оказывали не медицинские, а виртуальные услуги, которые не были надлежащим образом оформлены. В ходе эксперимента 52% медицинских организаций, оказывающих телемедицинские услуги, ставили диагнозы, 56% — назначали лечение, хотя в законодательстве предусмотрено, что первичная консультация должна проводиться не в рамках телемедицинской услуги. Один врач даже выслал рецепт пациенту по электронной почте. "Были и организации, которые пытались соблюсти все требования законодательства: не ставили диагноз, не назначали лечение… Парадокс в том, что в таком случае пациенты остались крайне недовольными. Более 70% медицинских организаций советовали очную консультацию и назначали обследования. Соблюдая законодательство, медорганизации приходят к тому, что пациентам телемедицинские услуги становятся не интересны", — отметил Николаев. Он также добавил, что бесплатные консультации были оценены пациентами как более худшие, чем платные (стоимость виртуального приема варьировалась от 400 до 4 тыс. руб.).

В соответствии с законодательством телемедицинская консультация завершается в момент направления пациенту заключения. Часть пациентов — участников эксперимента не получила никакого протокола с заключением, что является нарушением.

По словам адвоката, грань между повторной и первичной консультациями размывается и нивелируется, и это на фоне коронавирусных ограничений, когда во многих регионах первичная медицинская помощь была недоступна, люди не могли попасть в поликлиники и стационары.

Алексей Николаев уверен, что неурегулированные до конца законодательные вопросы также дают повод для исков, из-за чего крупные федеральные медицинские центры не спешат внедрять в свою практику телемедицину. К тому же нехватку специалистов первичного звена и проблемы в организации здравоохранения оказанием телемедицинских услуг не решить.

С тем, что телемедицина могла бы быть эффективнее, если бы не ряд ограничений на законодательном уровне, и что пора сделать несколько шагов по либерализации закона, согласен Денис Швецов, генеральный директор телемедицинского сервиса "Доктор рядом".

"Услуга пользуется спросом, ситуация с коронавирусом пошла на пользу телемедицинским консультациям. Количество обращений во всем мире выросло более чем на 50%. Россия не исключение", — сказал Швецов.

Генеральный директор сервиса "Доктор рядом" напомнил, что в период пандемии консультации были бесплатными, доступ у пациентов был не только к дежурным врачам, но и к 12 узким специалистам (70%). В день проводилось более 3 тыс. консультаций. Среди пациентов в возрасте от 25 до 50 лет было 79% женщин и 21% мужчин, около 80% обращений было из регионов.

Острая фаза пандемии позади, но спрос на телемедицинские консультации остается высоким, отметил Денис Швецов. Сервис предоставил технологическую платформу нескольким сотням клиник для оказания телемедицинских услуг, а сейчас запускает систему контроля качества оказываемой медицинской помощи. Спикер отметил, что решение врачей по результатам обращения можно разделить на два типа: снять напряженность у пациента (проблема не требует срочности) или мотивировать пациента вызывать скорую помощь.

Евгений Ковалев, руководитель проектов АО "Согаз", уверен, что телемедицина сможет качественно переломить устоявшиеся бытовые привычки россиян, которые склонны обращаться к врачу в последний момент.

"Врач в смартфоне условно позволяет это сделать легче, быстро и доступно, но пока телемедицина массово недоступна пациентам из дальних регионов", — отметил он. Представитель страховой компании также за либерализацию законодательства и снижение стоимости затрат медицинских организаций на внедрение информационных технологий. И еще важно, чтобы врачи учились работать с пациентом дистанционно, приобретать, по выражению спикера, свой цифровой стиль.

Современные цифровые технологии и тот самый искусственный интеллект если и не заменят врача или лаборанта в ближайшие 5–10 лет, то на их работу точно серьезно повлияют.

Анна Мещерякова, глава компании "Третье мнение", не сомневается: искусственный интеллект (ИИ) в медицине — это уже наше настоящее.

Инвестиции в теле-медстартапы в 2019 г. составили 220 млн долл., в 2020 г. уже 778 млн долл. Компания разрабатывает удаленные сервисы для анализа медицинских данных в виде изображений, видеопотоков и пр. Например, ИИ позволяет автоматически за минуты находить патологии на рентгеновских снимках, показывать их врачам, тем самым позволяя сократить рутинную нагрузку на специалистов и быстрее ставить диагноз. Она упомянула, что в Индии пациенты могут ждать расшифровки снимков до двух месяцев.

"Машина работает точнее, ее ошибки предсказуемы. Не исключено, что в перспективе 5+ лет, можно говорить, что ИИ сможет ставить диагнозы и назначать лечение", — сказала Анна Мещерякова.

Участники вебинара подчеркнули, что медицинская помощь и телемедицинские услуги, сервисы искусственного интеллекта важно сделать доступными для пациента независимо от его географической локации. Также прозвучала мысль, что, хотя врачебное сообщество еще не готово ни ментально, ни технологически к массовому внедрению телемедицинских услуг, за телемедициной будущее. Доктор в смартфоне — это уже не эксклюзив, а необходимость.