Возможности бюджета и потребности здравоохранения

Это стало и темой для обсуждения участников VII межведомственной конференции "Финздрав", прошедшей на этот раз в смешанном формате офлайн/онлайн.

С 2021 г. в стране вступили в силу изменения, касающиеся принципов и норм финансового обеспечения оказания медицинской помощи населению. Некоторые новшества также находятся на завершающей стадии разработки и принятия.

В наступившем году полномочия по изданию ряда нормативно-правовых документов (Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения, Форма договора и др.) перейдут от ФФОМС к Минздраву России. Совсем недавно оба ведомства утвердили Методические рекомендации по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС в 2021 г.

НЕОБОДИМО ДЛЯ ДЕТАЛИЗАЦИИ ВАРИАНТОВ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ

О предстоящих изменениях рассказывала начальник Управления модернизации системы ОМС Федерального ФОМС Ольга Владимировна Царева.

Во–первых, это перевод на подушевой норматив финансирования профилактических мероприятий — профосмотров и диспансеризаций. В рамках подушевого норматива будут также оплачиваться телемедицинские технологии. Такие мероприятия, как отдельные диагностические исследования, молекулярно–генетические исследования, а также финансовое обеспечение ФАПов, как и в 2020 г. останутся за пределами подушевого финансирования.

Другим новшеством 2021 г. является выделение норматива финансовых затрат на тестирование выявления новой коронавирусной инфекции.

Как заявила О.В. Царева, эти концептуальные нововведения обеспечат несколько измененные подходы к формированию территориальных программ в регионах и их финансовое обеспечение: "Новой программой государственных гарантий в 2021 г. будут предусматриваться отдельные установления объемов и нормативов финансовых затрат на оказание стационарной и специализированной медицинской помощи для федеральных учреждений. Эти объемы исключены из финансовых субвенций регионов и будут финансироваться непосредственно за счет средств ФФОМС. Однако амбулаторная и скорая медицинская помощь будут по–прежнему финансироваться за счет средств территориальных программ. При необходимости финансирование федеральных клиник также может осуществляться в рамках территориальных программ, даже если речь идет о специализированной и экстренной медицинской помощи, в случае если у федеральных клиник не хватает собственных мощностей для обеспечения гарантий граждан и если они полностью встроены в маршрутизацию".

В новой Программе государственных гарантий оказания медицинской помощи появится порядок формирования тарифов федеральных учреждений, а также Приложение с перечнем заболеваний и состояний, которое включает в т.ч. распределение по КСГ (стационар/дневной стационар), по профилям и в разрезе КСГ. Если ранее это приложение было ключевым в Методических указаниях по способам оплаты, то после включения этого документа в новую Программу госгарантий он будет единым для всех регионов страны и для федеральных государственных учреждений.

О.В. Царева рассказала и об изменениях в подходах к КСГ. По ее словам, их количество в 2021 г. будет существенно расширено (с 364 до 387). Наибольшие изменения с точки зрения перегруппировки претерпела онкология. "Это необходимо для детализации вариантов схем лечения (1324 — в 2021 г.), а также связано с расширением линейки препаратов (преимущественно из перечня ЖНВЛП). Лекарства не-ЖНВЛП также могут применяться при лечении, однако они будут кодироваться как "прочие схемы" во избежание роста назначений препаратов, на которые не установлен государственный надзор по ценообразованию".

Еще одной особенностью 2021 г. является изменение подходов к расчету противоопухолевой лекарственной терапии. Новшество предполагает применение всех поправочных коэффициентов только к доле заработной платы и прочих услуг, и эти доли в разрезе КСГ также будут установлены в рамках новой Программы государственных гарантий.

О.В. Царева упомянула также о расширении и детализации КСГ, связанных, в частности, с ЭКО (увеличение с одной до четырех групп), медицинской реабилитацией пациентов после орто-онкологических операций и операций на молочной железе, с лечением инфаркта (с применением тромболитической терапии), а также за счет выделения пяти групп КСГ для лечения COVID–19.

Одним из ключевых новшеств, по словам О.В. Царевой, стало увеличение количества КСГ для лечения взрослых пациентов со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей. В этом году количество КСГ в круглосуточном стационаре для онкогематологических пациентов расширено до 13 групп, а для дневного — до 16 групп. Все эти группы дифференцированы как по длительности лечения, так и по перечням лекарственных препаратов в зависимости от применяемых схем лекарственной терапии.

Вопросы качественной терапии онкогематологических заболеваний и повышение показателей выживаемости пациентов давно находятся в зоне пристального внимания медицинского сообщества и государства. За несколько последних лет в области оплаты медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС произошло беспрецедентное увеличение объемов финансирования лечения больных данного профиля, и большая часть этих финансовых средств была направлена именно на обеспечение лекарственной терапии. В целом от объема финансового обеспечения территориальной программы ОМС, в т.ч. за счет погружения значительных средств из федерального бюджета, расходы на онкологию достигали 10% от общего объема финансирования базовой программы ОМС.

УДАЛОСЬ УБЕДИТЬ МИНЗДРАВ В НЕОБХОДИМОСТИ ПЕРЕСЧЕТА ТАРИФОВ

"До 2020 г. в онкогематологии существовало всего три КСГ, в рамках которых оплачивалась вся онкогематологическая помощь. Фактически в одном профиле сосуществовали совершенно разные подходы к оплате случаев госпитализации, — рассказала Мария Владимировна Сура, доцент кафедры экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. — Сложилась ситуация, когда оплата не соответствовала текущей практике ведения пациентов. Благодаря инициативе профессионального сообщества удалось убедить Минздрав в необходимости пересчета тарифов и пересмотра коэффициентов затратоемкости в онкогематологии, а также переориентации этой системы на клинические рекомендации".

Значительный рост количества публикаций и утверждений клинических рекомендаций по взрослой солидной онкологии и онкогематологии стал причиной обоснования увеличения финансирования онкологического профиля и пересмотра всей системы оплаты медицинской помощи по КСГ в онкологии.

"Процесс оплаты лекарственной терапии в онкологии происходит сегодня по КСГ, формируемых на основе клинических рекомендаций. Эта система сегодня уже существует. Однако гармонизация КСГ и клинических рекомендаций требует времени, — сказала М.В. Сура. — Когда мы говорим о расчете системы КСГ на основании клинических рекомендаций, необходимо понимать, что данная система не может быть универсальной. Разработать клинические рекомендации про всему спектру МКБ, который включен сегодня в систему оплаты, нереально. Но использовать ее для обсчета дорогостоящей лекарственной терапии вполне оправданно. Однако в расчетах мы часто видим, что та финансовая потребность, которая формируется на основе клинических рекомендаций, не может быть сегодня в полной мере обеспечена финансовыми возможностями системы".

О ГАРАНТИЯХ ЛЕКОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ БОЛЬНИЦЫ

Довольно часто многие пациенты жаловались на то, что после выписки из больницы они не могли получать те же лекарственные средства, которые предоставлялись им в стационаре. Как правило, в амбулаторном звене происходила замена на более дешевый препарат с тем же международным непатентованным наименованием. Однако не всех пациентов устраивала такая замена. Люди жаловались на снижение эффективности терапии, ухудшение самочувствия и порой отказывались от лекарств с другим торговым наименованием. Данная проблема приобрела особую актуальность в такой сфере здравоохранения, как онкология.

О том, как обеспечить преемственность лекарственной помощи при переходе пациента со стационарного на амбулаторный уровень, рассказал Александр Валерьевич Петровский, доцент кафедры онкологии Института клинической медицины Сеченовского университета, заместитель директора по образовательной деятельности НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

Он считает, что "необходимо упростить процедуру отпуска пациентам онкологических лекарств для их амбулаторного приема". Тем более, учитывая, что пандемия новой коронавирусной инфекции обострила проблему амбулаторного лечения.

В июне 2020 г. было принято постановление Правительства РФ №965 "О внесении изменений в Правила формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями, и о применении лекарственных препаратов с конкретными торговыми наименованиями". В нем говорится, что в случае принятия врачебной комиссией медицинской организации решения о назначении препарата по торговому наименованию, который применялся в стационарных условиях, иными медицинскими организациями обеспечивается преемственность в его назначении и применении при дальнейшем лечении этого пациента, в т.ч. в амбулаторных условиях.

"Онкологическое экспертное сообщество выступило с рекомендацией обратить внимание ФОМС на то, чтобы в определенной степени упростить получение пациентами противоопухолевых препаратов в согласованном с лечащим врачом объеме для курсового этапного лечения и самостоятельного приема в домашних условиях без обязательного нахождения на территории стационара либо с регулярными визитами к специалисту, либо с дистанционным наблюдением пациента", — говорит А.В. Петровский.

Новые подходы к финансированию оказания онкологической помощи потребовали принятия новых нормативных актов, регулирующих оказание такой помощи. В 2020 г. был разработан проект приказа Минздрава РФ "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях". В нем решено отказаться от первичных онкологических кабинетов, которые зачастую существовали лишь на бумаге. Первичную онкологическую помощь теперь планируется оказывать в центрах амбулаторной онкологической помощи, а в случае их отсутствия — в кабинетах первичной онкологической помощи медицинских организаций или поликлинических отделений онкологических диспансеров и больниц.

"В проекте нового приказа более четко прописан состав онкологического консилиума, определяющего тактику лечения, в который должны входить помимо врачей-онкологов и радиотерапевтов, другие врачи из медицинских организаций, в составе которых функционируют отделения хирургических и лекарственных методов лечения злокачественных новообразований, а также отделения радиологии. Также определена возможность применения телемедицинских технологий в работе консилиумов", — сказал А.В. Петровский.

"Кроме того, предусмотрено существование референс-центра. В диагностически сложных случаях в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических и лучевых методов исследований, а также биопсийного материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, цитологических и молекулярно–генетических исследований. В ряде случаев предусмотрена обязательное проведение телемедицинских конференций с НМИЦ онкологии", — добавил эксперт.

В проекте приказа уточнены минимальные требования к отделениям противоопухолевой лекарственной терапии в онкодиспансерах и медицинских организациях: более четко определены их функции, коечная мощность (20–50 коек), обязательное наличие отделения реанимации и интенсивной терапии, дневной стационар может быть как отдельным отделением, так и находиться в составе круглосуточного стационара и другие требования.

О ДОСТАВКЕ НУЖНЫХ ГЕНОВ ПРЯМО В КЛЕТКИ И ТКАНИ

Мария Владимировна Авксентьева, ведущий научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС,убеждена, что "оплата должна быть привязана к конкретным схемам лекарственной терапии", и ее выступление было посвящено тому, какие подходы существуют сегодня к оплате медицинской помощи с применением генно–инженерных биологических препаратов (ГИБП).

Технический прогресс не стоит на месте: доставка нужных генов прямо в клетки и ткани организма или их направленное редактирование позволяет "починить" неисправные молекулярные процессы, что дает в сравнении с традиционной фармацевтикой принципиально новые возможности для терапии ранее неизлечимых болезней. Очевидно, что в будущем генно-инженерная биологическая терапия займет важнейшее место в арсенале медиков.

Она напомнила, что в России для оплаты применения ГИБП существуют специально выделенные КСГ. Они были разработаны еще на этапе пилотного проекта и коэффициенты затратоемкости для них с тех пор не пересчитывались. При этом ассортимент лекарственных препаратов, которые могут применяться в рамках этих КСГ, существенно расширился. Также выросло и количество диагнозов, при которых показано применение таких лекарственных препаратов.

Если исходить из существующих сегодня нормативов, установленных в 2020 г., усредненный тариф для каждой из КСГ составляет примерно 120 тыс. руб. Речь идет о сумме на одно применение препарата. Поскольку большая часть препаратов, включенных в КСГ, вводятся с определенным временным интервалом, действует правило: одна госпитализация — одно введение.

"По КСГ может быть оплачено достаточно большое число разных случаев. Это и лечение бронхиальной астмы с применением препаратов для лечения обструктивного заболевания дыхательных путей, лечение ревматоидного артита, псориаза, воспалительных заболеваний кишечника, а также атеросклероза конечностей и других заболеваний. Также по этой группе оплачивается иммунизация маленьких детей против РСВ инфекций", — объяснила М.В. Аксентьева.

Основными критериями отнесения случаев к данной КСГ являлась комбинация кода диагноза по МКБ и услуги из Номенклатуры медицинских услуг. Услуга также кодирует назначение лекарственной терапии, при этом название услуги фигурирует как показание к назначению лекарственной терапии, так и группы лекарственных препаратов, названных по анатомо-терапевтической химической классификации ВОЗ. В 2020 г. в эту группу был добавлен "иной классификационный критерий pbt", применяемый для случаев назначения ЛП, не имеющих соответствующих кодов. Тем не менее эти препараты включены в перечень ЖНВЛП и должны иметь соответствующие показания в Инструкции по их применению.

В 2020 г. в рассматриваемые КСГ были добавлены новые диагнозы, которые могут служить классификационными критериями, в т.ч. в комбинации с "иным классификационным критерием pbt". При этом обозначение услуги в реестре счетов не требуется.

"Стратегически оптимальным является вариант, при котором кодирование в системе КСГ осуществляется по комбинации диагноза и конкретной схемы лекарственной терапии. В перспективе все КСГ, которые построены по критерию лекарственной терапии, должны быть сформированы таким образом, — говоритМ.В. Авксентьева. — Другими словами, оплата должна быть привязана к конкретным схемам лекарственной терапии, поскольку в таких группах именно конкретный лекарственный препарат определяет общий уровень затрат на лечение. Если в одну КСГ попадают лекарственные препараты с очень разной стоимостью, это делает применение усредненного тарифа не вполне обоснованным".

По мнению Авксентьевой, применение новых ГИБП за счет уменьшенной частоты их введения может существенно снизить количество госпитализаций, позволит в конечном итоге пролечить большее количество пациентов, а перераспределение расходов от дешевых случаев в сторону дорогих даст медицинским организациям возможность использовать весь имеющийся ассортимент ЛП без превышения тарифов и установленных объемов средств, которые выделяются системой ОМС.

Сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС М.В. Авксентьева также высказала мнение, что существующая система КСГ оставляет широкие возможности для региональной адаптации, т.е. их разгруппировки с учетом имеющихся в регионах предпосылок, в т.ч. по стоимости и дозировкам препаратов.

О ФОРМИРОВАНИИ СОБСТВЕННОЙ МОДЕЛИ ОПЛАТЫ

О том, как на практике осуществляется разгруппировка КСГ, в т.ч. ГИБП, рассказал заместитель директора ТФОМС Свердловской обл. по медико–экспертной работе Дмитрий Александрович Третьяков. Свердловская область уже на протяжении 6 лет работает над формированием собственной модели оплаты медицинской помощи, в которой лидирующими профилями были те, где доля лекарственной составляющей КСГ была максимальной. В частности экспертным сообществом была проведена работа по разгруппировке 13 уникальных профилей заболеваний, наиболее влияющих на инвалидизацию и смертность населения в субъекте. Это относится и к лечению пациентов с применением ГИБП. Если в 2014 г. в модели оплаты применялась лишь одна КСГ, то к 2020 г. число КСГ составило 24. При этом тарифы в них дифференцированы исходя из курсовой стоимости препарата, а в ряде случаев — исходя из курсовой дозировки.

Как рассказал Д.А. Третьяков, число медицинских организаций, которые оказывают помощь с применением ГИБП в Свердловской обл. растет. Если раньше таких медицинских организаций было всего 18, то на сегодняшний день их количество возросло до 33. "Связано это с широким спектром применения, высокой эффективностью и безопасностью соответствующих лекарств, — отметил Д.А. Третьяков. — За 11 месяцев 2020 г. общие суммарные затраты на такую терапию составили около 270 млн руб., общее число случаев лечения — 6521, а расходы на одного пациента составили около 415 тыс. руб.".

Нормативной основой механизмов оплаты за счет средств ОМС случаев лечения с применением ГИБП являются Территориальные регистры пациентов с отдельными заболеваниями, требующими применения дорогостоящих лекарственных средств, а также Перечень медицинских организаций, в которых осуществляется такое лечение. Ответственными за их формирование и ведение Регистров пациентов являются главные штатные и внештатные специалисты Минздрава Свердловской обл. и главный областной терапевт.

На основании данных, поступающих в Регистр от медицинских организаций и главных специалистов Минздрава, ТФОМС ведет Справочник пациентов особого учета, где аккумулирует, проводит учет и анализ данных о пациентах. После предоставления из медицинской организации документов на оплату оказанных медицинских услуг производится сверка данных и осуществляется оплата. Обязательной процедурой при назначении конкретного препарата является согласование его цены с минздравом области.

Д.А. Третьяков уверен, что преимуществами данной модели является повышение доступности дорогостоящей медицинской помощи и увеличение охвата терапией при общем сохранении финансовой емкости профиля.Ведение регистров пациентов, нуждающихся в длительном лечении позволяет эффективно планировать закупки препаратов и общие затраты системы ОМС. Пациенты же получают равные права на доступ к препаратам вне зависимости от их стоимости.

Но нельзя не отметить и тот факт, что трудности есть, главным образом, связанные с необходимостью бесперебойного межведомственного взаимодействия и расширением документооборота на региональном уровне. Пациент же при смене места жительства может испытывать сложности в получении доступа к необходимому препарату. На это также обратил внимание представитель ТФОМС по Свердловской обл.

По материалам VII Межведомственной конференции "Финздрав"