Здравоохранение и ОМС — всегда есть, что улучшать в работе

ЧТО ЛУЧШЕ — СТРАХОВАЯ ИЛИ СМЕТНАЯ МОДЕЛЬ?

Раздающиеся голоса, которые ставят под сомнение существующую модель обязательного медицинского страхования (ОМС), начинают приобретать негативный оттенок для системы здравоохранения. Советы без понимания последствий крайне вредны, поэтому дискуссию в этом вопросе лучше вести на конкретных примерах и предметным языком. Такое мнение высказал руководитель Рабочей группы Всероссийского Союза страховщиков по развитию ОМС Александр Трошин.

Говоря об отечественной системе здравоохранения, он выделил два крупных блока. Существует страховая модель здравоохранения и экспертная модель, а также блок атрибутов, которые присуще обеим моделям. Это, в первую очередь, собственно медицинская инфраструктура и ее дислокация, кадровое обеспечение и его заработная плата, распределение денег в медицинской организации, медицинский менеджмент, технологии и стандарты лечения, которые принимаются на уровне Минздрава, объем бюджета здравоохранения, который принимается на уровне правительства страны. Все перечисленные атрибуты обязательны вне зависимости от принятой модели страховой медицины.

"Поэтому все разговоры о том, что проведенная Минздравом оптимизация системы здравоохранения, в результате которой инфекционных коек оказалось, якобы, недостаточно в период пандемии, система ОМС доказала свою несостоятельность и нам необходима именно экспертная модель, являются демагогией. Поскольку при экспертной модели мы столкнулись бы точно с такими же проблемами", — заявил Александр Трошин.

По его мнению, второй блок атрибутов отличается для страховой и экспертной модели страхования. Во-первых, это способ доведения денег до медицинских организаций (либо страховые принципы финансирования, либо сметные). Во-вторых, это присущий ОМС вневедомственный контроль: отсутствие заинтересанта в сметной модели и его присутствие в ОМС — это принципиальное отличие. В-третьих, это взаимоотношения между пациентом и медицинской организацией. В страховой модели — это борьба за пациента и конкуренция, в сметной модели — ее отсутствие. Все эти факторы надо принимать во внимание при рассмотрении конкретных случаев.

Трошин считает, что корни ключевой проблемы современного здравоохранения находятся в первом блоке факторов. А именно в том, что финансирование здравоохранения недостаточно. Независимо от того, сторонником какой модели является тот или иной эксперт, все они сходны в едином мнении: финансирование здравоохранения в России в процентах от ВВП существенно ниже, чем во многих, даже соседних с Россией странах. Другой вопрос, насколько эффективно расходуются средства. Если оставить за скобками вопрос зарплаты врачей, то нет ни одного значимого законопроекта, направленного на увеличение финансирования здравоохранения в целом. Возникает вопрос, а какие вопросы хотят решить.

Что касается зарплат врачей, то их размер не зависит от того, каким образом поступают деньги в медицинские организации, полагает представитель ВСС. "Бюджет здравоохранения формируется на уровне правительства, и весь вопрос заключается в эффективности менеджмента медицинской организации, который никак не зависит от модели, принятой в ОМС. После того как деньги от страховой компании поступают в больницу, все вопросы распределения денег переходят в руки медицинского сообщества. У страховщиков нет никаких юридических или иных рычагов заглянуть в бухгалтерию больницы. Однако при страховой модели возникает борьба за пациента, и зарплата врача должна расти, — говорит Трошин.  — Все разговоры о том, что страховщики в системе ОМС оттягивают на себя значительные финансовые ресурсы — это миф. По статистике на страховщиков тратится всего 1% от бюджета ОМС. И если даже убрать это звено из системы, а средства перераспределить между медицинскими организациями, то рост зарплат врачей составит всего 1,5%".

Представитель страховщиков замечает, что авторы многих новаторских идей относительно ОМС никогда не озвучивают последствия для конечного пациента после предлагающейся замены страховой модели на сметную. Причинно-следственная связь в этом случае, как правило, умалчивается. А последствия могут быть более чем серьезными. В частности, при внедрении сметной модели пропадет заинтересованность компании защищать пациента, пропадет вневедомственный экспертный контроль медицинской помощи, который осуществляется страховой компанией. Кроме того, существенно снизятся возможности контроля за расходованием денежных средств.

Другой ныне популярный тезис о неэффективной оптимизации, которую провел Минздрав, по мнению Александра Трошина, также не выдерживает критики. "Вопрос о том, как содержать больницы, никак не соотносится с тем, по какой модели это происходит. ОМС не имеет никакого отношения к тому, какие решения принимаются в Минздраве относительно того, какие больницы оставить, а какие закрыть. Оптимизация здравоохранения была изначально затеяна с переносом центра тяжести на амбулаторное звено, в соответствии с мировой тенденцией на фиксирование заболевания, а не на его лечение", — заметил он.

РЕГУЛИРОВАНИЕ, ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ И ЦИФРОВИЗАЦИЯ

Основная проблема системы обязательного медицинского страхования, на которую все чаще указывают эксперты и страховщики, — в планировании и распределении средств в регионах. "Внутри сложившейся системы здравоохранения и ОМС накопился ряд вопросов, которые требуют обсуждения и реформирования. Поэтому необходимы регулирование и централизация", — убежден руководитель Рабочей группы ВСС по организации ОМС Алексей Березников.

По его словам,несмотря на то, что в стране существует федеральный ФОМС, который четко отстраивает свою политику, прямого регулирования с его стороны деятельности территориальных фондов нет. В этом смысле наша система имеет некие точки децентрализации. По этой причине существуют и различия по тарифной политике, когда лечение заболеваний в разных регионах стоит по-разному. Даже несмотря на то, что тарифные соглашения просматриваются федеральным фондом, существует некоторое неравенство регионов. Поэтому будет полезно для всех, если роль ФФОМС в качестве регулятора усилится, появится общий нормативный акт и общая информационно–технологическая платформа.

Другая важная проблема, требующая скорейшего решения, — это разрозненность информационных технологий. "Каждый регион выстраивает собственные технологические платформы, которые зачастую несовместимы друг с другом, — отметил А.В. Березников. — Почему это важно? Несовместимость контуров приводит к тому, что человек с хроническими заболеваниями, обращающийся за медицинской помощью в другом регионе, зачастую не может получить полноценную консультацию, поскольку доктор не может получить всю полноту медицинской информации о пациенте. Создание единого информационного контура создаст возможность в любой точке страны полноценно консультировать пациента, выявлять и исправлять нарушения. Хорошо, что этой проблемой озадачился федеральный центр, и мы надеемся, что вопрос унифицирования технологических платформ будет в скором времени решен в пользу централизации, в пользу застрахованных лиц".

Вице–президент Всероссийского Союза страховщиков Дмитрий Кузнецов поддержал коллегу, подчеркнув важность цифровизации системы управления ОМС: "Я считаю, что эта работа жизненно необходима. Опыт работы в условиях пандемии подтверждает необходимость обмена документацией и данными в электронной форме между медицинскими организациями, что минимизирует все потенциально опасные компоненты в таких экстремальных условиях".

Говоря о страховых компаниях, Алексей Березников подчеркнул важность экспертной деятельности при проведении профилактической работы по оказанию медицинской помощи. Она позволяет вовремя выявлять нарушения и профилактировать их при будущем оказании медицинской помощи. Единая информационная система, построенная на единых шаблонах и правилах, с одной стороны, будет удобна ЛПУ, с другой — улучшит ситуацию с контролем в целом.

Алексей Березников высказал убежденность в том, что защита прав пациентов на всей территории страны должна происходить с более активным вовлечением в эту деятельность страховщиков. "Фокус действия страховых компаний должен заключаться на двух действиях. Помощь застрахованному лицу должна оказываться на территории всей страны с использованием всех установленных законодательством механизмов. Более того, было бы полезно передать в страховые организации часть финансирования и возможность мотивации медицинских организаций путем их рейтингования. Такой позитивный опыт уже существует в системе добровольного медицинского страхования, и было бы правильно перенять его и в системе ОМС", — отметил он.

НЕОБХОДИМ ПАЦИЕНТ–ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ПОДХОД

По просьбе Минздрава многие страховые организации сегодня анализируют статистику и причины смертности от коронавирусной инфекции. В сферу интересов страховой компании входят те рисковые категории граждан, заболевание коронавирусом для которых может иметь фатальные последствия. Это, в первую очередь, онкологические больные. Эта группа жестко зависит от своего лечащего врача. Член Рабочей группы ВСС по развитию ОМС, проф. Алексей Старченко констатировал тот факт, что плановая медицинская помощь в период пандемии была снижена.

"Все пациенты, направлявшиеся на плановое лечение, должны были пройти диагностические тесты на коронавирус. Со своей стороны, мы просили, чтобы такое диагностирование проводилось не перед госпитализацией, а непосредственно в месте планового лечения, однако наши доводы не были услышаны, — выразил тревогу Старченко. — Мы также обращали внимание Минздрава и главных онкологов в регионах на то, что, по нашему мнению, онкологические больные, находящиеся на цикловом курсе химиотерапии или лучевой терапии, должны получать медицинскую помощь в неотложной форме. Поскольку удлинение интервалов между циклами лечения может привести к резистенции опухолей к препаратам и свести на нет все усилия специалистов — врачебные, экономические, финансовые и иные".

Более того, Алексей Старченко настаивает на том, что пациенты, которые уже болеют коронавирусом, должны быть госпитализированы в специальные ковид–отделения в онкологических клиниках. Страховая компания и в этом случае может быть помощником. Такая модель организации медицинской помощи наиболее эффективна и с точки зрения защиты пациента, и с точки зрения защиты интересов врача. В этом, по его мнению, и заключался бы пациент-ориентированный подход.

СИСТЕМА ОМС ДОКАЗАЛА ВОЮ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ

В целом, по мнению Дмитрия Кузнецова, система ОМС гарантирует тот объем средств, который необходим для оказания медицинской помощи, в отличие от бюджетной модели, который может постоянно корректироваться. "В последнее время неоднократно предпринимались информационные вбросы о том, что бюджетная модель — это хорошо, особенно в свете борьбы с коронавирусом. Бюджетные модели существуют в Италии, Франции, во многих других странах. И мы прекрасно увидели, какая ситуация с пандемией и смертностью наблюдалась в этих странах. Миф о том, что страны со страховой моделью не справлялись с инфекцией, не верна, поскольку банальная статистика говорит об обратном".

В свою очередь, Алексей Старченко озвучил еще одно рациональное предложение, проанализировав действия Минздрава России по борьбе с COVID-19. Госдумой РФ было анонсировано заседание Рабочей группы Комитета по охране здоровья, где выступили с предложением изъять из системы ОМС вновь открытые медицинские организации инфекционного профиля и перевести их в бюджетную модель. Эксперт считает, что такой подход будет неправильным: "Сегодня мы практически не имеем коек реабилитации в системе медицинского страхования. Онкологические больные практически на 80% не имеют такой реабилитации. Мы предлагаем, чтобы те медицинские специалисты, которые будут высвобождаться после спада пандемии, были доучены в рамках системы ОМС через определенные финансовые фонды. Инфекционисты — это специалисты терапевтического профиля, которые хорошо знакомы с различными патологиями внутренних органов. В перспективе они могут стать реабилитологами, клиническими фармакологами, геронтологами, т.е. теми, в ком остро нуждается российское здравоохранение. А новые стационары использовать в системе ОМС в качестве реабилитационных площадок для пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями".