Здравоохранение России тотально недофинансировано

Крестинский Юрий Александрович
Директор Института проблем общественного здравоохранения

Я представлю не совсем официальную, а точнее совсем не официальную версию развития событий в системе российского здравоохранения, в том числе в сфере лекарственного обеспечения. Свой доклад я бы хотел посвятить анализу основных решений, которые принимаются в сфере урегулирования обращения лекарственных средств (ЛС), а также публичному осознанию того, куда движется фармацевтическая отрасль Российской Федерации и каковы перспективы достижения поставленных перед отраслью целей, и есть ли такие цели в принципе.

Много сегодня говорится о высоких ценах на ЛС, о том, как бессовестно ведут себя представители фармацевтического бизнеса, наживаясь на бедных пациентах. Много говорится и о том, что нужно жестко урегулировать уровень цен на лекарства. Говорится и о том, что что-то делается правильно или не очень. Но не говорится о том, что лекарственное обеспечение все-таки является составной частью терапевтического процесса и не может рассматриваться как регулирование фармотрасли отдельно от регулирования системы здравоохранения в целом по России. Существующие проблемы российской системы здравоохранения по сей день остаются столь же актуальными, какими они были и 20 лет назад. Они были актуальны и в 1991 г. и остаются актуальными в 2011 г. Это – снижение численности населения, низкая продолжительность жизни, неравенство объемов и качества оказания медицинской помощи в различных регионах страны, невысокое качество медицинских услуг, оказываемых государственными учреждениями здравоохранения, а также значительный отрыв от современных терапевтических технологий. Принят  закон об обращении лекарственных средств, принята стратегия развития отечественного фармпрома. Но для какой системы здравоохранения должна работать фармацевтическая отрасль? Ориентиры, общие параметры этой системы до сих пор не определены ни в перспективе ближайших трех лет, ни в перспективе ближайших 10, а то и 20 лет. Программы по развитию систем здравоохранения западноевропейских стран, США понятны, потому опубликованы. А вот какова роль системы здравоохранения в жизни нашего государства, какие ставки делаются на систему здравоохранения у нас, – непонятно. Планируется ли ее использовать как инструмент достижения более глобальных целей в социально-экономической политике, которая вроде бы разработана, но не определены инструменты ее реализации, и т.д. и т.п. Ключевым показателем для оценки демографической политики того или иного государства был и остается показатель средней ожидаемой продолжительности жизни. Это критерий оценки общей социальной экономической политики. Критерием же оценки эффективности системы здравоохранения, я повторял это много раз на протяжении многих лет и еще раз повторю, является интегрированный показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни, т.е. количество лет, прожитых без госпитализации. К сожалению, данный критерий как отсутствовал, так и продолжает отсутствовать в официальной статистике Российской Федерации. Он никак не привязан к оценке эффективности системы здравоохранения. По этому показателю мы как отставали, так и продолжаем отставать, причем не только от европейских стран, но и от стран, лидирующих на других континентах. Отрыв между ожидаемой продолжительностью жизни и ожидаемой продолжительностью здоровой жизни в РФ по итогам 2009 г. составил 8 лет. Это значительно выше многих европейских стран и также выше, чем такой отрыв в Белоруссии и Украине – наших ближайших соседях. В чем же причина такой ситуации? Да, можно говорить детально о недоразвитости инфраструктуры, о недостаточности всего: квалифицированных кадров, современного оборудования, лекарств, но все сводится в конечном итоге к одному: система здравоохранения РФ тотально недофинансирована. Мы говорим и о здравоохранении в целом, неотъемлемой составляющей которого является лекарственное обеспечение.

Если в 2010 г. общий объем расходов на цели здравоохранения РФ составил 5,9% ВВП, можно сказать, что это некое очередное достижение, при этом надо признать, что расходы бюджетной системы РФ на цели здравоохранения составили 4,2% от ВВП нашей страны, а еще 1,7% ВВП составили прямые расходы граждан! Надо понимать, что финансовые возможности граждан, а также расстановка приоритетов в выборе той или иной медицинской услуги, будь то услуга в области профилактики, диагностики или терапии, конечно же, определяются невысокими финансовыми возможностями подавляющей части населения РФ в сравнении с европейскими странами, где средний показатель расходов на здравоохранение составил 8,9% ВВП при несопоставимо более высоком уровне того самого валового внутреннего продукта. Все это еще раз говорит о том, что здравоохранение России тотально недофинансировано. При этом надо признать, что за период с 2004 по 2010 г. общий объем расходов на здравоохранение вырос почти в 4 раза. По итогам 2010 г. суммарный объем расходов на все цели составил около 2 трлн 250 млн руб. (включая инвестиционные расходы, прямые расходы государства и государственных бюджетных источников, расходы граждан, ведомственные расходы). Это серьезная цифра. Но надо сказать, что инфляционная составляющая в данном росте расходов занимает порядка 70%. Т.е. при 4-кратном увеличении затрат на здравоохранение в масштабах страны мы получили лишь 30-кратный прирост в натуральном выражении, но даже он имел в своей истории положительный момент. Начавшаяся в 2005 г. пресловутая программа ДЛО, вызвавшая всплеск народного возмущения и колоссальную неразбериху в системе здравоохранения и лекарственного обеспечения, тем не менее являлась по сути беспрецедентной программой за всю советскую и постсоветскую историю; до этого события граждане РФ не получали никогда ЛС в том объеме и того качества, которые начали получать по программе ДЛО. Государство, признав, что обязательства по обеспечению льготных групп населения лекарственными средствами невозможны при 1,5% от государственного бюджета, признало и свою неспособность обеспечивать население в полном объеме. И волей случая находившийся тогда у власти министр здравоохранения М.Ю. Зурабов сказал: «Давайте не будем все отдавать, оставим часть на лекарство в виде псевдострахового покрытия, которое граждане самостоятельно направляют на лекарства», – так появилась программа ДЛО. И ее, в принципе, никто не планировал начинать, но она получилась, потому что в программе ДЛО возник тотальный дефицит. А по Конституции России, единожды введя определенные льготы для гражданина, пациента, от них уже нельзя отказаться. Благо в 2007 г. был образован фонд медицинского страхования, где в течение трех лет, с 2008 по 2010 г., было выделено по 33 млрд руб. Вся история программы льготного лекарственного обеспечения, не считая некоторых целевых программ, таких как диабет, туберкулез, гепатит и т.д., – это история случайностей и совпадений. Это парадокс. Но надо признать, что до сих пор политика в области лекарственного обеспечения системы здравоохранения РФ не определена, она сформирована и реализуется по стечению обстоятельств, продолжает реализовываться методом «затыкания дыр». Одним из стратегических приоритетов 2004–2005 гг. правительством было все-таки определено введение обязательного страхования в расходах на ЛС при оказании амбулаторной медицинской помощи всем без исключения гражданам, зарегистрированным по программе обязательного медицинского страхования. На самом деле то самое увеличение взносов с 26 до 34%, которое состоялось с 2011 г., было заложено в планы совместно с Минфином еще в 2008 г. Эти деньги изначально планировали направить как на общее укрепление материально-технической базы системы здравоохранения РФ, так и на старт программы покрытия расходов на ЛС в рамках ОМС. Эти деньги (в 2011 г. – 230 млрд руб., еще 230 – в 2012 г.) планировалось направить туда. Но тогда произошла смена власти, и в итоге при неподготовленности самой программы внедрения страхования, но принятого уже к тому времени закона, образовавшуюся денежную массу решили стерилизовать, полностью направив ее на техническое перевооружение системы здравоохранения. Конечно, сумма колоссальная. Но для того чтобы изъять общий объем фармацевтического рынка РФ, нужно взять амбулаторный сегмент, взять то, что реализуется через аптеки, и выделить из этой составляющей рецептурные препараты. В результате получается, что для 50% покрытия расходов на рецептурные ЛС ФОМС, а точнее государство, должны тратить в ценах этого года порядка 100 млрд руб.

На сегодняшний день мы имеем полную несогласованность работы первичного звена, работы фармацевтической службы и имеем по факту полное несоответствие структур заболеваемости и потребления ЛС, которые пересекаются лишь на 32%. Вы можете себе представить такое вот видение обязательного покрытия по рецептурным лекарствам? Даже в масштабах 50% оно стало бы серьезным стимулом для того, чтобы пациент шел к врачу, врач выписывал рецепт, и пазлы сложились бы в единую картинку. Да, не сразу, через неразбериху, но другого пути все равно нет. Сегодня, к сожалению, поднимаются разговоры о том, чтобы отменить повышение страховых взносов в системе ОМС и вернуться с 5,1% фонда к 3,1%, тем самым, уже с 2012 г. сделать попытку осуществить прямую привязку наполняемости системы ОМС за счет стабильной налоговой базы, компенсируя ее некими бюджетными расходами. Но это еще один путь «затыкания дыр», а система здравоохранения, с точки зрения своего финансирования, должна иметь четкую фиксированную привязку к источникам финансирования в виде налоговых отчислений, как это происходит во всем цивилизованном мире. Понятно, что сейчас предвыборная ситуация, но я надеюсь, что все-таки снижения страховых взносов по части отчисления в ОМС не произойдет. И именно эти деньги являются основным базисом для того, чтобы по истечении 2012 г. все-таки перейти, да, пусть через пилотный проект или через что-то еще, но перейти к внедрению программ страхования, покрытия расходов амбулаторных пациентов на ЛС. Это крайне важно.

А пока мы имеем следующее: в целом по системе здравоохранения 27% – это прямые расходы граждан, 72,6% – государство, в лекарственном же обеспечении граждане несут 65% расходов и лишь 33% расходов несет государство, т.е. лекарственный рынок у нас – потребительский.

Как работают потребительские рынки? На потребительских рынках работают потребительские законы и приоритеты покупки того или иного препарата определяются не поставленным соответствующим образом диагнозом в соответствии с необходимыми стандартами фармакотерапии, а потребительскими предпочтениями, формирующимися, главным образом, за счет маркетинга фармпроизводителей. У фармацевтических производителей нет другого варианта, потому что они разрабатывают, производят продукцию и должны ее продавать. Так построена система, к сожалению. И пока рынок будет оставаться потребительским, мы будем иметь структуру потребления лекарств, не соответствующую структуре заболеваемости. И мы будем иметь три четверти препаратов в общем объеме потребления в виде препаратов симптоматической терапии. Таковы перспективы. Но выход есть, главное, чтобы нашлась воля для того, чтобы все реализовать. Так, закон о разграничении полномочий между федеральным центром и субъектами Федерации для здравоохранения является предметом совместного ведения. Необходимо четкое централизованное единое управление системой здравоохранения. Сегодня все системы разобщены, отличается уровень расходов на здравоохранение в подушевом пересчете более чем в 20 раз в масштабах страны. О каком единстве в России на ближайшую перспективу мы можем говорить, имея в масштабах такой страны столь колоссальный разрыв в уровне социального обеспечения, в т.ч. лекарственного обеспечения? Как одни из важнейших составляющих терапевтического процесса такие проекты должны реализовываться централизованно, но для этого должна быть воля. Итак , 460 млрд руб. – это модернизация материально-технической базы, включая информатизацию здравоохранения, а это дополнительное финансирование текущих программ. Большие деньги – это только федеральная часть, еще одна часть – ОМС, затем региональная, суммарно составляющая более 200 млрд руб. Срок – 2 года. И это необходимо именно освоить, потому как возникают сомнения в перспективах эффективного использования этих средств. Из 83 субъектов Федерации только 20–25 способны квалифицированно подойти к решению данных проблем.

Перспективный бюджет расходов на систему здравоохранения на период до 2020 г. также предполагает увеличение расходов на систему здравоохранения. Сейчас с принятием новой социально-экономической политики и новых ставок страхования  эти цифры могут поменяться, но расходы на здравоохранение до 2020 г. должны вырасти еще в 3,5 раза. Что, в принципе, неплохо. Давайте только понимать, какая операционная составляющая: как будут меняться технологии, понятно, что современные технологии дорого стоят. У них  и эффективность другая, но они дорого стоят. И использование этих ресурсов, перенаправление их во внедрение современных технологий, по которым у нас колоссальное отставание от Европы, как с инструментальной точки зрения, так и с точки зрения фармацевтических технологий, должно быть сбалансированным. В результате анализа по заказу министерства науки и образования в 2010 г. общих перспектив развития  мировой медицинской фармацевтической науки, основных международных стратегий мы создали матрицу, как все развивалось на период начала прошлого века и к чему она приходит сейчас. Начиная с середины 80-х гг. основную роль в фармацевтике, в т.ч. биофармацевтических технологиях, играет биотехнологический комплекс. Сегодня биотехнологический комплекс и биотехнологические препараты являются, по сути, единственным сегментом, который растет на фармрынке, где появляются новые решения, новые терапевтические технологии и мы в этой области, к сожалению, как всегда отстаем и вынуждены догонять. Мы только сейчас планируем создавать серьезные биотехнологические кластеры. Мир уже от генной инженерии, на базе которой были созданы биотехнологии, идет к следующему этапу – это молекулярная биология; на подходе уже следующее поколение препаратов, которые будут, скорее всего, персонализированными, базирующимися на открытиях, которые происходят в области геномики и протеомики. И это уже сегодняшний день. Мы пока живем вчерашним, но должны помнить о перспективах, которые все-таки есть. Вот еще один нюанс. Возвращаясь к финансированию здравоохранения, отмечу, что США являются лидером по доле расходов на здравоохранение, – целых 16,5%. Система в США не эффективна, там за этим, конечно же, стоят большие корпорации, все очень дорого, и эти 16,5% можно было бы снизить. Но… план, который был принят в прошлом году (реформа здравоохранения), предполагает рост расходов на цели здравоохранения в 50-летней перспективе до 52% от ВВП. Вы можете себе представить? Это стратегия, утвержденная сенатом, конгрессом США. Т.е. то, что через 50 лет должно тратиться на цели здравоохранения! К сожалению, нет времени сейчас объяснить, почему это именно так, но я понимаю почему. Действительно, задача обеспечения здоровой, качественной жизни, продолжительности и эффективности этой жизни является основной целью для медицины будущего. Мы еще вчерашние задачи не решили.

Так вот, говоря о тех тенденциях, которые сейчас формируются  в международной фармацевтической науке, мы говорим о трех основных направлениях. Мы говорим о том, что вступаем в век терапии, включающей в себя рациональную фармакотерапию. Основана она на профилировании лежащих в основе заболевания молекулярных патологий. Это – индивидуализированная терапия – уже следующий этап, когда речь идет о терапии, основанной на полном молекулярном профиле человека. А также профилактика. Это три основных направления, по которым сейчас будет развиваться мировая медицина. На период до 2030 г. такая система должна быть сформирована. Это следующий технологический уклад. Мы уже два уклада пропустили. Если мы будем пропускать и дальше, я всерьез опасаюсь за целостность  нашей страны  как единого государства. Потому что все это напрямую увязано, снижение численности, дальнейшая деградация системы здравоохранения и социальной сферы в целом приведут к тотальной неконкурентоспособности страны с точки зрения наличия у нее человеческого капитала. Потому что все, кто сможет покинуть страну, ее покинут, многие из тех, кто не сможет, умрут, и такой перспективы мы не хотели бы для себя и своих детей.

Каковы возможные сценарии для России? Мы составили матрицу различных сценариев, предполагающих все-таки движение в рамках интегрированного международного пути, потому что российской медицинской и фармацевтической науки в отрыве от международной быть не может, потому что мир един. Глобализация это не угроза, это реальность. Сценариев всего 7. Предполагаются  выбор между различными путями и комбинация этих сценариев. Это выбор между защитой внутреннего рынка и установлением понятных правил доступа на рынок для иностранных компаний. Создание приоритета компании – локализация производства. Это покупка готовых продуктов за рубежом и копирование существующих стандартов, а также разработка новых технологий и участие в создании новых международных стандартов. Выход на мировой рынок при сохранении существующей инфраструктуры управления здравоохранением будет не понятен и не эффективен.

Есть масса вариантов выбора, на которых базируется возможный сценарий и развитие системы здравоохранения, в т.ч. развитие лекарственного обеспечения, своей собственной медицинской и фармацевтической индустрии. Проблем много, но перспективы все-таки остаются. Исходя из предложенных вариантов, мы рассчитали три возможных сценария развития технологического сегмента медицинской и фармацевтической отраслей: инновационный, инерционный и конструктивный. Инновационный сценарий в силу инерционности нашего сознания, скорее всего, невозможен. Инерционный очень возможен, но крайне нежелателен, поэтому ориентир – на конструктивный сценарий. Постепенное развитие отрасли до мирового уровня, что позволит создать платформу для инновационного развития, пройдя стадию копирующей модели и как-то худо-бедно, но выстроиться в систему, по которой живет весь нормальный цивилизованный мир.

Теперь немного о фармацевтической отрасли. Отрасль развивается, рынок растет, новые регуляторные правила душат, не оставляя возможности для маневра многим субъектам обращения ЛС. Лекарственные средства, будь то часть потребительского рынка или часть интегрированной системы охраны здоровья населения, были, есть и будут востребованы. Будь то изменения регуляторной системы или внедрение стандартов GMP, все так или иначе будет повышать себестоимость продукции. Меняется поколение потребителей, растет средняя стоимость упаковки, в т.ч. за счет некоторых регуляторных новаций. И даже, несмотря на действия, которые мешают отрасли развиваться, положительный эффект будет в объемах продаж на рынке в ближайшие 20 лет. Есть все резервы для роста: ежегодно резерв по приросту продаж только за счет изменения структур потребления составляет около 9–10% в год. Прогноз, который мы даем, говорит о том, что по итогам 2010 г. общий объем потребления в ценах, конечных по итогам в России, составил около 20 млрд долл. США или около 600 млрд руб. И будет продолжать расти темпами порядка 13–15 % в год, что позволит к 2015 г. достичь объема 35 млрд долл. США, к 2020 г. – 50 млрд долл. США. Эта цифра является хорошим ориентиром для тех здоровых сил, которые существуют в отрасли, открывая перспективы в осуществлении инвестиций в научные разработки, открытии современных производств на территории России, в становлении цивилизованного фармрынка.

По материалам выступления на Пленарном заседании XVIконференции «Аптечная сеть России»