Железодефицит как бомба замедленного действия!

Достаточно сказать, что ВОЗ прогнозирует число больных ЖДА к 2050 году — до 1,5 млрд. чел., а число людей, в той или иной мере испытывающих дефицит железа, сегодня достигает 2 млрд.

В России делается много для решения этой проблемы, однако необходимы дополнительные усилия не только терапевтов, но и врачей других специальностей. Тем более, синдром железодефицита впоследствии может выразиться в очень тяжелом хроническом заболевании, а само его наличие совершенно точно ассоциировано с повышением смертности.

О том, как правильно диагностировать железодефицит у пациента и какую тактику лечения выбрать, говорили на саттелитном форуме "ЭГИС", прошедшем в рамках Национального конгресса терапевтов.

Нехватка железа и возможные патологии

Распределение железа в организме хорошо известно. Огромное его количество находится в эритроцитах. Потенциально, примерно то же количество (до 1000 мг) содержится в клетках печени. Намного больше железа находится в ретикулоэндотелиальной системе, которая получает этот элемент и должна давать возможность его использования для синтеза эритроцитов. В организме бывают периоды, когда потребность в железе и уровень его усвоения резко возрастает, например, во время грудного вскармливания.

Причинами дефицита железа в организме человека может быть беременность, маленький возраст, небольшой рост, диализ, а также различные кровопотери, включая менструальные. Поэтому объяснима большая распространенность синдрома железодефицита у женщин — чаще в 5 раз. Недостаток поступления этого элемента может быть связан с заболеваниями ЖКТ, а также низким уровнем биологической доступности железа в пище, связанным с неправильным и несбалансированным питанием.

Существует масса патологий, влияющих на наличие в том или ином органе того или иного количества железа. Известно, что осложнения многих заболеваний напрямую связаны с наличием анемии у пациента, а тяжесть течения этих заболеваний и смертность повышается, если врачи вовремя не диагностируют и не правят этот дефицит. Речь идет о таких недугах, как воспалительные заболевания кишечника, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечно–сосудистая недостаточность, ишемическая болезнь, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, сахарный диабет, неврологические нарушения и ряд других заболеваний.

Главное — восстановление гемоглобина

Сегодня возможности лечения патологии железодефицита достаточно большие. Существуют препараты 2– и 3–валентного железа, органические и неорганические соли, сульфаты, глюконаты, фуморраты, в том числе витамины. Результат лекарственной терапии при этом оценивается быстротой восстановления гемоглобина.

По мнению Натальи Саниной, главного терапевта минздрава Московской области, проф. кафедры терапии Факультета усовершенствования ГБУЗ МО МОНИКИ, одним из эффективных является Сорбифер Дурулес — препарат 2–валентного железа. При его применении прирост гемоглобина возникает в 2 раза больше по сравнению с другими ЛП.
"Рекомендуемая доза — 1 таблетка один раз в день в течение первых 6 месяцев и 2 (в день (за два приема) — в третьем триместре беременности и в период грудного вскармливания, — рассказала эксперт. — Продолжительность применения препарата определяется индивидуально, на основании лабораторных показателей, характеризующих состояние обмена железа, и лечение следует продолжать до достижения оптимальной концентрации гемоглобина и восстановления лабораторных показателей обмена железа в плазме крови. Для дальнейшего пополнения депо может потребоваться продолжение приема препарата еще в течение примерно 2 мес., при значительной потере железа — до 3-6 месяцев".

Железодефицит — взгляд невролога

Среди прочих клинических проявлений ЖДА отмечается патология или изменение функциональной активности нервной системы. Для терапевтов очень важен взгляд невролога на проблему ЖДА. Доцент кафедры неврологии ГБУЗ МО МОНИКИ Ринат Богданов подчеркнул важную роль именно невролога в лечении пациентов с железодефицитной анемией, ведь наличие железа играет особую роль не только в работе иммунной системы, но и головного мозга.

Не секрет, что многие пациенты часто жалуются на снижение физической и умственной работоспособности, ощущение слабости, усталость, трудность концентрации внимания, подверженность инфекциям. В понимании невролога такой набор жалоб именуется астенией. И хотя с этими жалобами чаще идут к терапевту, пациент может посетить вначале невролога или других специалистов, занимающихся функциональными нарушениями нервной системы — психиатра, клинического психотерапевта или психолога.

К сожалению, не всегда перечисленные специалисты думают о ЖДА. Эксперт считает, что при объективном обследовании нужно не только слушать пациента и концентрироваться на рефлексах, но и смотреть на кожные проявление и другие признаки ЖДА, сидеропении и гипоксии, что значительно облегчит диагностику заболевания. "Если пациент предъявляет жалобы астенического спектра, невролога должно насторожить изменение кожных покровов и слизистых — на это не всегда обращают внимание. А вот такая комбинация, как извращение вкуса, пристрастие к острой, соленой и пряной пище, сухость, пощипывание языка, сердцебиение, одышка, должна насторожить не только в отношении расстройств функциональных, но и системных, которые приводят к вторичным нарушениям функционирования нервной системы", — сказал Р.Р. Богданов.

По мнению невролога, оптимальным выбором при лекарственной терапии ЖДА являются препараты замедленного высвобождения 2–валентного железа, например, Сурбифер Дурулес: они сочетают в себе более высокую активность элемента и повышают переносимость такой терапии.

На примерах клинической практики Р.Р. Богданов продемонстрировал, что при своевременной диагностике недостатка железа в крови и назначении соответствующей лекарственной терапии у пациентов происходит исчезновение или значительное снижение функциональных расстройств со стороны нервной системы.

С течением времени почти все практикующие врачи сталкиваются с маскированными формами нарушения гомеостаза железа, и это требует правильной оценки ситуации и принятия правильного решения в отношении подбора и коррекции терапии, выбора правильного временного промежутка назначения препаратов железа при различных вариантах имеющейся у пациента комарбидности.

Железодефицитная анемия — в гематологии

Взгляд гематолога на проблему пациентов с анемией, особенно после перенесенного ковида, представила Татьяна Митина, профессор курса клинической трансфузиологии при кафедре анестезиологии и реанимации Факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ.

Она подчеркнула, что сегодня уже есть несомненное понимание того, что анемия является неблагоприятным фоном для течения ковида, что связано с нарушениями функции гомеостаза железа при коронавирусной инфекции. При этом симптомы нарушений очень сопоставимы с наблюдаемыми при хронической анемии, которая часто связана с аномалиями гепсидина.

Т.А. Митина представила результаты центрового исследования университетской клиники города Инсбрук (Австрия), касающиеся распространенности и развития анемии у пациентов, перенесших ковид (были опубликованы в журнале Clinical Medical в июле 2020 года). В анализ было включено 259 пациентов с подтвержденным COVID–19 в среднем возрасте 68 лет, из которых у 25% наблюдалась анемия. В частности, был отмечен тот факт, что процент больных с ЖДА постепенно увеличивался в процессе госпитализации и к 7–му дню пребывания в стационаре достигал почти 70%.

"Пациенты, которые страдали анемией изначально, имели более длительный срок пребывания в больнице и появлялось снижение выживаемости, — отметила эксперт. — Те, у кого коэффициент соотношения трансферина к ферритину превышал значение 10, не избежали пребывания в отделении интенсивной терапии, а также на системах ИВЛ. Авторы исследования предложили расценивать соотношение трансферрин/ферритин в качестве маркера по стратификации рисков клинического течения заболевания".

До сих пор остается много вопросов. Например, является ли железодефицит предрасполагающим условием для инфицирования ковидом? Нужно ли назначать препараты железа во время течения болезни? Необходима ли соответствующая терапия при высоком уровне ферритина? Кроме того, не установлена связь высокого уровня ферритина с уровнем госпитальной летальности, хотя в других исследованиях эта связь прослеживается. Чтобы ответить на эти вопросы, по мнению Т.А. Митиной, необходимо продолжать исследования для понимания вероятного прямого воздействия изменения гомеостаза железа и его влияния на патогенез и тяжесть инфекции, а также для понимания и потенциала разработки терапевтических вмешательств путем модуляции доступности железа.

Уже сейчас можно снизить частоту и тяжесть COVID-19, считает профессор Митина, ведь тактика терапевтических подходов к лечению таких состояний, включающая в себя многофакторное лечение, давно разработана. "Вполне логичным является профилактическое назначение препаратов железа для лечения анемии и железодефицитных состояний для предотвращения тяжелого течения вирусных заболеваний, в том числе и новой коронавирусной инфекции, — отметила эксперт. — Препарат железа должен содержать аскорбиновую кислоту, содержание металла должно быть не менее 100 мг (из которых всосется не более 15%), 2–валентное железо должно высвобождаться медленно, постепенно. Если следовать этим рекомендациям, то использование препаратов неорганического железа выглядит несколько предпочтительнее".

Подводя итоги форума, все его участники сошлись во мнении, что ЖДА и железодефицитное состояние — это колоссальная мультидисциплинарная проблема, которая негативно влияет на течение острых и хронических заболеваний, а своевременное выявление железодефицитных состояний является профилактическим способом предотвращения тяжелых течений хронических и вирусных заболеваний, в том числе и COVID–19.

В этой связи важно культивировать настороженность терапевтов и врачей более узкого профиля в отношении железодефицита, делать все для повышения их профессионализма, что требует организации и проведения широких образовательных мероприятий в данном направлении.

Еще одним эффективным шагом на пути решения проблемы могло бы стать включение тестирования на железодефицит в программу ОМС.