Бремя субъектов

Анализ программ здравоохранения, организационных и управленческих решений, информационных технологий, необходимых лексредств и медизделий, согласно новой концепции, будет включать медицинскую и экономическую целесообразность, социальную эффективность. В контексте этих новаций в рамках форума "Эффективное здравоохранение. Фокус на регионы" прошла сессия "Бремя регионального лекарственного обеспечения: эффективное выполнение программ на уровне субъекта РФ".

Это бремя субъекты несут по–разному, со своими особенностями и сложностями, показали выступления участников из регионов. Но все стремятся достичь баланса, найти механизмы оптимизации бюджетных расходов, повысить эффективность затрат и изыскать дополнительные источники финансирования.

Внимание регулятора к перечням лекарственных препаратов возрастает, а правила и условия их формирования ужесточаются, указала Светлана Семечева, зам. директора Департамента регулирования обращения лекарственных средств и медицинских изделий Минздрава РФ. Многие подведомственные учреждения министерства к работе по совершенствованию перечней уже привлекают региональные центры ОТЗ (в рамках начавшегося в 2022 году пилотного проекта они созданы в 10 субъектах) и отдельных экспертов с целью оценить тот или иной препарат с точки зрения влияния на федеральный бюджет.

Теперь же в проекте правил формирования перечней закрепляется участие субъектов РФ в этой процедуре. То есть с будущего года это становится обязательным и члены комиссии при формировании перечней будут учитывать мнение субъектов, сообщила она.

Как гарантировать бесперебойное лекобеспечение?

Очень важно оценивать ситуацию в целом и понимать, какой источник финансирования будет наиболее эффективным для проекта, нозологии, схемы терапии и позволит гарантировать пациентам бесперебойное лекарственное обеспечение, считает Екатерина Елисеева, гл. внештатный клинический фармаколог Дальневосточного федерального округа, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии Тихоокеанского ГМУ. По ее словам, у субъектов ДФО есть положительный опыт, который может быть экстраполирован на другие области, регионы.

К примеру, Приморский край — территория, которая еще до появления нацпроектов одной из первых начала внедрять механизмы по погружению наиболее затратных препаратов и технологий в ОМС. В Сахалинской области для пациентов по профилю "онкогематология" уже в течение многих лет выделяется защищенная статья расходов на препараты для лечения таких заболеваний, не входящие в перечень ЖНВЛП. Они приобретаются за счет региональных средств, направляются в областной онкодиспансер, который делает заявку, а далее отчитывается перед областным Минздравом о расходовании средств на приобретение данных препаратов. Это значительно повышает доступность препаратов, сокращает их путь до пациента.

Проблема, которая требует повышенного внимания и обсуждения, — это федерализация наиболее затратных препаратов, которые не могут быть предоставлены пациентам в рамках программы "14 ВЗН", либо не входят в перечень лекарственных препаратов, предоставляемых за счет средств "Круга добра", например, тем пациентам, которые вышли за пределы 19-летнего возраста, отметила Екатерина Елисеева. "Это большая проблема сегодня, которая очень беспокоит все субъекты: каким образом мы будем таких пациентов поддерживать? Потому что затраты даже на нескольких пациентов в рамках регионального бюджета чрезвычайно велики и неуклонно продолжают возрастать". Так, если в ДФО траты только на СМА в 2021-м в среднем составляли около 2,9% региональных бюджетов, что весьма внушительная цифра, то в 2023 году они уже превышают 4% и продолжают расти. Требуется коллегиальное обсуждение и выработка механизмов, которые позволят сделать необходимые пациентам препараты максимально доступными, призвала специалист.

В кардиологической службе Ханты–Мансийского АО применили ценностно–ориентированный подход в организации лекобеспечения больных с ССЗ, с которым познакомила Татьяна Климшина, начальник отдела лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения ХМАО. Там совместно с главными внештатными специалистами проанализировали когорту пациентов за предыдущие 20 лет и разработали перечни лекарственных препаратов для каждой категории заболевания; учли требования стандартов, клинические рекомендации, региональный опыт, изучили бюджеты всех уровней.

И сделали фокус на льготное лекарственное обеспечение таргетированных групп, то есть на пациентов, которые находятся в зонах риска. А в 2021 году подключился и федеральный проект "Борьба с ССЗ". К группам риска были отнесены:

• мужчины старше 50 лет с острыми сердечно–сосудистыми состояниями (им увеличили сроки лекобеспечения после инфаркта миокарда до одного года и внедрили технологии централизованного обеспечения лиц после стентирования);
• женщины старше 55 лет, страдающие сахарным диабетом и/или ожирением и с осложнениями в виде хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензией (для них внедрили технологии централизованного обеспечения лиц с ХСН);
• мужчины и женщины старше 50 лет, страдающие АГ (им предоставили бесплатное, вместо 50%, лекарственное обеспечение).

О результатах пока говорить рано, их ожидают получить к 2026 году, сказала Татьяна Климшина. Но стандартизированные показатели смертности от болезней системы кровообращения в регионе пошли на убыль и уже удалось вернуться к их доковидному уровню.

В Москве смертность от болезней системы кровообращения снижается быстрее, чем в РФ в целом, и в 2022 году составила 445,9 на 100 тыс. населения, сообщила Анна Сапина, зам. главного внештатного специалиста кардиолога Москвы по амбулаторной работе, заведующая кардиологическим отделением ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ. По ее словам, в основе московской программы борьбы с ССЗ лежат клинические рекомендации и принципы ОТЗ, финансирование лекобеспечения пациентов с ССЗ происходит полностью за счет бюджета города, а перечень категорий пациентов для обеспечения, как и перечень лекарственных препаратов для них, установлены постановлением Правительства Москвы.

Заболевания атеросклеротического генеза вносят основной вклад в смертность от болезней системы кровообращения. Москва выделяет нарушения липидного обмена как один из факторов риска развития ССЗ и неблагоприятных исходов, поэтому в региональной программе лекарственного обеспечения предусмотрены средства на терапию гиперлипидемии в соответствии с клиническими рекомендациями, что позволяет эффективно снижать смертность и увеличивать качество и продолжительность жизни пациентов с БСК.

Анна Сапина отметила, что перечень этих препаратов не привязан к перечню ЖНВЛП. Более того, опыт Москвы показал, что формальная привязка программ лекобеспечения к ЖНВЛП снижает их клиническую и экономическую эффективность, не позволяет выполнять клинические рекомендации и внедрять новые схемы лечения. Например, в клинические рекомендации "Нарушения липидного обмена" (2023 г.) вошли новые препараты, еще не включенные в ЖНВЛП. Несмотря на это, на основе полученных данных принято решение расширить за их счет перечень лекарственных препаратов, утвержденный постановлением Правительства Москвы №1372.

Финансовые источники для онкобольных

Москва постоянно преобразовывает модели лекарственного обеспечения. Как рассказала Ирина Андреяшкина, зам. главного внештатного специалиста по онкологии, ведущий научный сотрудник научного отдела общей онкологии МКНПЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, опыт Москвы показателен с точки зрения эволюционирования, применения тех или иных технологий, в том числе комбинирования источников финансирования.

В особенности это касается онкологических больных, которых еще до 2019 года, когда стартовала государственная программа "Борьба с онкологическими заболеваниями", Москва в рамках региональной льготы полностью обеспечивала инфузионными и таблетированными формами (в большей степени это касалось высокостоимостной терапии). При этом параллельно Фонд ОМС покрывал часть расходов по госпитализации онкобольных. Когда стартовала госпрограмма по борьбе с онкозаболеваниями, началась громадная работа в части актуализации механизмов лекобеспечения онкобольных: дело в том, что, как объяснила специалист, большая часть затрат в нацпрограмме приходится именно на него. "Москва, как никакой другой регион, видела это изменение в геометрической прогрессии. Конечно же, региональная льгота Москвы не могла обеспечить всех требуемых объемов, которые диктуются рекомендациями Минздрава РФ. Это очень сложная задача с точки зрения финансирования", — сказала она. И отметила, что огромную роль в экономии средств сыграло разделение таблетированных и инфузионных форм.

Такое же решение Ирина Андреяшкина предлагает регионам: "Мне кажется, что наиболее оптимальным было бы разделение инфузионной и таблетированной частей. Насколько мы видим, в формате работы КСГ выдача таблетки по дневному стационару — это не очень правильные опции для онкопациентов. Если бы таблетка была в региональной льготе, если бы объемы денег позволяли таблетку вынести из КСГ, а в КСГ оставить инфузии, наверное, это бы было более правильно с точки зрения экономики, удобства для онкопациентов".

Работа системы маршрутизации

Кроме того, большим подспорьем оказалась правильная система маршрутизации, созданный перечень нозологий для приоритетного финансирования, работа пяти якорных онкологических центров в городе. Сформированный Департаментом здравоохранения Москвы отдельный регистр онкобольных стал хорошей аналитической основой, он позволяет четко видеть все маршруты на базе платформы ЕМИАС и быстро реагировать на изменения и тенденции в лекарственной терапии.

Вызовом для столицы стал выход на рынок новых лекарственных препаратов, в том числе орфанных. В онкологии это сопряжено с тем, что назначение должно находиться в четкой связке с морфологической диагностикой, без которой невозможно определить показания к лечению, а также выделить пул пациентов и объемы финансирования. Это большая монетарная нагрузка на региональный бюджет, посетовала Ирина Андреяшкина. Москва ищет решение, каким образом можно оплачивать не просто базовые схемы, а серьезные опции диагностики, которые потребуют назначения лекарственных препаратов высокой стоимости.

Уже много лет обсуждается проблема несовершенства группировщика, в котором описаны схемы лекарственной противоопухолевой терапии. И хотя он обладает несомненными достоинствами, у экспертов есть убеждение, что пришла пора вносить в него изменения, сказала Мария Авксентьева, советник гендиректора ЦЭККМП: "У нас есть схемы, где комбинируются препараты, которые могут быть закуплены за счет льготы. Прежде всего мы говорим про таблетированные препараты, где-то есть еще подкожные формы, которые вполне могут поставляться в рамках программ льготного обеспечения, и в составе той же схемы — инфузионные инъекционные препараты".

Несколько лет назад эксперты предлагали выделить в группировщике возможность одновременного финансирования из нескольких источников какой–то схемы. И тогда медицинские организации не были бы вынуждены искажать подаваемые на оплату данные. И сейчас эксперт говорит: "Должен быть какой–то вариант, где в таких схемах мы бы очевидным образом показали, что можно за счет ОМС закупить только инъекционную часть, ее подать на оплату, при этом правильно оформить схему в реестре. То есть, чтобы мы понимали, что человек получает эту комбинированную схему, только часть ее закуплена из другого источника".

Инна Железнякова, заместитель гендиректора ЦЭККМП, поддержала эту идею, добавив, что такое простое, понятное и логичное решение экономит средства. При этом вопрос это больше технический и никаких нарушений законодательства не влечет.

Особенность управления потребностями в онкогематологии в том, что она оказывается в стационарном и амбулаторном сегментах и в структуре службы есть несколько источников финансирования лекобеспечения, рассказал Олег Шухов, ст. научный сотрудник клинико–диагностического отделения гематологии миелопролиферативных заболеваний НМИЦ гематологии. В стационарной помощи это в основном система ОМС и частично ВМП (в большей степени это касается федеральных центров). Программа ВЗН также включает в себя перечень препаратов для стационарной терапии. В амбулаторном сегменте основной объем лекарственного обеспечения — это региональный бюджет, есть также федеральные субвенции для отдельных категорий граждан, и в незначительном объеме — "14 ВЗН". ОМС наамбулаторном этапе в онкогематологии практически не используется. При этом в структуре закупок для специфической терапии в гематологии инновационные лекарственные препараты занимают 76% от всего объема финансовых затрат.

И снова об онкогематологии

С 2021 года онкогематология была включена в проект "Борьба с онкологическими заболеваниями". Формально был увеличен бюджет на лекарственную терапию, сформированы тарифы, включающие схемы для лечения пациентов с ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей и на дополнительное финансирование в рамках лекарственного обеспечения, произошло увеличение бюджета на 10%. Но при анализе структуры закупок на онкологию в службе видят, что с тех пор доля гематологических препаратов постепенно уменьшается: если до инициации проекта их доля составляла 25%, то сейчас около 13%.

Регионы имеют очень разный уровень обеспечения в онкогематологии на душу населения, констатировал специалист. Необходима комплексная оценка потребности и приведение объемов лекобеспечения по всем каналам финансирования в соответствие с клиническими рекомендациями, считает он. Программе ВЗН необходимо: расширение за счет инновационных препаратов с преимущественно амбулаторным режимом применения и с учетом прироста больных для уже включенных препаратов; оптимизация за счет вывода из программы "малозатратных" дженериковых препаратов;

Он предлагает также постепенно смещать фокус в финансировании и планировании объемов:

• ОМС — преимущественно для ЛП, применяемых в стационарных условиях (при условии закрепления в ТПГГ достаточной доли бюджета ОМС для полноценного лечения пациентов с ЗНО крови);
• ВЗН — преимущественно для высокозатратной терапии в амбулаторных условиях;
• РЛО — преимущественно для амбулаторной терапии менее затратными лекарственными препаратами с более широким охватом популяции больных.