Как лечить острый миелоидный лейкоз

Диагностику ОМЛ должно покрывать ОМС

Своевременно поставленный диагноз, оперативно начатое лечение влияют на качество и продолжительность жизни пациентов при ОМЛ, говорит И.А. Лукьянова, заведующая дневным стационаром онкологии и химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения НМИЦ гематологии.

Острый миелоидный лейкоз — злокачественное заболевание системы крови. Оно характеризуется скоплением опухолевых миелоидных бластных клеток в костном мозге, и уже дальше они распространяются по всему организму.

Как правильно установить диагноз? Прежде всего необходим клинический анализ крови и пункция костного мозга, которую выполняет гематолог.

После пункции проводятся дополнительные методы исследования. Они помогают классифицировать заболевание, определить группу риска и выбрать подходящую схему лечения.

Правильно выполненная диагностика позволит врачу увидеть тех пациентов, которым в дальнейшем понадобится аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Некоторых пациентов на первых этапах лечения не будут рассматривать в качестве кандидатов на трансплантацию. Лишь в процессе терапии станет ясно, понадобится ли им она. Диагностика поможет доктору определиться с тактикой: определить, какая химиотерапия нужна пациенту и нужны ли дополнительные таргетные препараты.

Диагностика во всех регионах страны различная. Существуют специализированные и сертифицированные центры, где выполняются эти исследования и куда гематологи отправляют своих пациентов, если в регионе нет необходимых лабораторий. Часть исследований входит в систему обязательного медицинского страхования. Но некоторые методы дорогостоящие и еще не внедрены в систему ОМС. Например, в ряде регионов фонд ОМС оплачивает молекулярно-генетические исследования, а некоторые субъекты РФ только на пути к этому. И в ближайшем будущем врачи надеются, для всех пациентов с гемобластозами возможно будет полностью выполнять диагностику в рамках системы ОМС.

Определившись с диагнозом, врач назначает пациенту специфическую терапию. Она направлена на то, чтобы ввести пациента в ремиссию. После того, как пациент ее достиг, ремиссию нужно сохранить. Поэтому дальше понадобятся консолидирующие курсы терапии с переходом на поддерживающую. Либо часть пациентов получает аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток крови.

Помимо специфической терапии пациенты нуждаются в массивной сопроводительной терапии. Это, прежде всего, антибактериальные препараты и заместительная гемокомпонентная терапия, которую обеспечивают станции переливания крови. Для этих пациентов важно донорство не только костного мозга, но и крови, ее компонентов. Также лечение невозможно без адекватной, современной, антибактериальной, противовирусной и противогрибковой терапии, а она довольно затратна.

В дальнейшем часть пациентов переходит на амбулаторные этапы лечения. С появлением таргетных препаратов, помогающих пациентам достичь ремиссии, сохранить ее и при этом не потерять качество жизни, все больше больных наблюдаются в амбулаторных стационарах. Часть пациентов, уезжая домой из федеральных центров, могут продолжать поддерживающую терапию в своих регионах, при этом не теряя связи с федеральными центрами. Сроки и принципы выполнения поддерживающей терапия различные, в зависимости от возраста и группы риска. Терапия проводится за счет территориальных средств регионов — ОМС и ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи).

Промедление с терапией для этих пациентов недопустимо. Но периодически врачи сталкиваются с тем, что необходимый препарат отсутствует на полке: в регионах просто не выявлялось это заболевание прежде. Поэтому врачи и пациенты так ратуют за то, чтобы это орфанное (редкое) заболевание было включено в перечень 14 высокозатратных нозологий. Тогда пациенты будут своевременно обеспечены дорогими препаратами и без промедления смогут начать терапию.

Насколько просто диагностировать острый миелоидный лейкоз? Иногда это понятно уже по анализу крови. Но без пункции костного мозга врач не может установить точный диагноз, поскольку надо определить характеристику бластных клеток.

В среднем на диагностику уходит 5–7 дней, и терапия острого миелоидного лейкоза должна начинаться в течение недели. От этого зависит в дальнейшем прогноз заболевания. Зачастую пациенты не доходят до гематолога, своевременно не обращаются к врачу и, к сожалению, погибают от геморрагических и инфекционных осложнений. А им нужна незамедлительная госпитализация.

Сейчас индукционная терапия, позволяющая добиться ремиссии, проводится для 99 процентов больных в круглосуточных стационарах. С появлением новых препаратов часть пациентов, даже пожилые люди, начинают получать индукцию ремиссии в дневном стационаре.

Можно ли вылечить заболевание?

Да. Врачи доводят пациента до ремиссии и наблюдают за ним. Если все протекает хорошо, больного снимают с терапии. И спустя 5 лет от достижения ремиссии пациент считается онкологически выздоровевшим. После выполнения трансплантации некоторым пациентам, нуждающимся в ней, риск, что заболевание вернется, снижается в несколько раз.

Пациенты, достигнув ремиссии, возвращаются к своей привычной жизни, выходят на работу. Но для такого благополучного сценария важны именно первые месяцы лечения, чтобы пациент вовремя получил терапию, а, значит, препараты должны быть у регионов в наличии. Но для того, чтобы в регионе больному достался препарат, он должен о себе заявить. А если пациент лечился в федеральном центре и не вернулся в перерыве между терапиями на родину, не встал на учет к своему районному гематологу, об этом пациенте здесь просто не знают. (Есть курсы лечения, между которыми очень короткий перерыв, буквально неделю пациент находится дома. И он рассуждает: «Зачем я буду сидеть в очереди на прием к гематологу, если Фонд борьбы с лейкемией и так купит мне препарат?»). В результате региональные гематологи считают, что в их субъекте нет таких заболеваний, следовательно, зачем подавать заявку на закупку такого дорогого препарата, когда некого им лечить? Пациент обязан состоять на учете у онколога (гематолога или терапевта) по месту жительству.

А в Фонд борьбы с лейкемией должны обращаться те, кого в силу определенных обстоятельств трудно в короткий срок обеспечить лекпрепаратами. Внесение в программу ВЗН острого миелоидного лейкоза — а этот вопрос стоит на повестке дня — должно решить проблемы с получением препаратов.

Что может сделать рядовой терапевт?

Лечение этого сложного вида лейкоза предусматривает взаимодействие врачей многих медицинских специальностей, говорит Е.А. Онучина, терапевт Красногорской областной больницы. Важно, чтобы рядовой терапевт был онконасторожен и помнил даже о таких редких заболеваниях, как острые лейкозы, несмотря на то, что они случаются достаточно редко и могут вообще не встретиться в его практике.

Именно общий анализ крови позволяет врачу своевременно заподозрить заболевание крови и направить больного на консультацию к гематологу.

Терапевт — это врач, к которому пациент обязательно вернется и после гематолога: расскажет, на каком этапе лечения он находится, добился ли периода ремиссии, ведется ли за ним наблюдение. К терапевту пациент должен обратиться, если появились какие–то жалобы или состояние ухудшилось во время ожидания следующего курса терапии. Гематологи при выписке пациентов из стационара дают достаточно четкие рекомендации коллегам по ведению таких пациентов и обычно оставляют контакты, куда врач и пациент могут обратиться в случае возникновения спорных вопросов, экстренных ситуаций.

Кому нужны аллогенная трансплантация и таргетная терапия?

О внедрении новых подходов в терапии ОМЛ в России, изменения качества и образа жизни пациентов рассказал С.Н. Бондаренко, заместитель директора НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантации им. Р.М. Горбачевой.

Безусловно, успех терапии острого миелоидного лейкоза определяется прежде всего полнотой обследования, включая цитогенетические, молекулярно-биологические характеристики ОМЛ. Они определяют дальнейшую тактику терапии и место такого сложного метода терапии, как аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, а также целесообразность использования таргетных ЛП, которые появились в последние пять лет. Они стали настоящим прорывом в лечении заболевания и позволили пациентам старшей возрастной группы с сопутствующими болезнями принимать в достаточной мере нетоксичные лекарства, не уступающие по эффективности химиотерапии.

Таргетная терапия позволяет на каких-то этапах проводить лечение в амбулаторных условиях. Это сохраняет качество жизни пациента, оставляя его в кругу семьи, в некоторых ситуациях он даже может продолжать работать.

Конечно, критерии эффективности терапии сейчас углубляются. Возникло понятие морфологической ремиссии, когда более тонкие методы исследования позволяют обнаружить уменьшение количества опухолевых клеток. У гематологов есть такой термин — минимальная остаточная болезнь, когда современные исследования определяют одну опухолевую клетку из 10, 100 и даже 1 млн. детектируемых гемопоэтических стволовых клеток, что говорит о хорошем, глубоком ответе на первых этапах терапии. И этот критерий позволяет также принимать решение о целесообразности и необходимости выполнения аллогенной трансплантации пациенту.

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — очень сложный метод терапии. Но он наиболее эффективный. Аллогенная трансплантация не реализуется с колес, требуется больше времени на определение показаний к выполнению трансплантации, подготовку пациента к этому методу терапии. Немаловажно определить, есть ли донор в семье или необходимо искать неродственного донора. На это уходят дни, недели, месяцы... Поэтому очень важно, чтобы по каналам телемедицинской связи "врач — врач" уже на первом этапе терапии индукции было зафиксировано обращение в трансплантационный центр к специалистам: "есть пациент с острым миелоидным лейкозом, необходимо рассмотреть целесообразность и возможность выполнения аллогенной трансплантации". Максимальная эффективность трансплантации проявляется в момент ремиссии заболевания как метод закрепления достигнутого эффекта на первых этапах программной терапии. Важен не только сам процесс трансплантации, но и реабилитационные процессы, которые будут после нее проходить

По международным данным, рост аллогенной трансплантации именно при остром миелоидном лейкозе с каждым годом увеличивается. К сожалению, есть пациенты, которым никак не удается найти донора, и тогда пациент остается в рамках программы химиотерапии.

Пациенты должны понимать, что с острым лейкозом на первых этапах не обязательно стремиться в федеральный центр, поскольку протоколы лечения унифицированы и могут реализовываться в специализированных отделениях областных, краевых и районных больниц. А федеральные центры, как правило, подключаются, когда возникают резистентные ситуации, появляется рецидивирующее течение острых лейкозов, когда надо преодолеть упорное течение заболевания или используются более сложные высокотехнологичные методы терапии.

Какие симптомы позволяют заподозрить недуг?

На вопросах онконастороженности и выборе подходящего метода лечения остановилась в своем выступлении А.С. Антипова, врач–онколог отделения химиотерапии гемобластозов НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

Конечно, гематолог–онколог далеко не первый специалист, с которым встречается пациент с ОМЛ. И обусловлено это тем, что клиническая картина данного заболевания абсолютно не характерна, нет каких–то специфических клинических проявлений. Тем не менее жалобы и симптомы обусловлены замещением нормальной гемопоэтической ткани костного мозга опухолевой.

При снижении уровня гемоглобина появляется анемический синдром, головокружение, сильная общая слабость, утомляемость. При уменьшении числа тромбоцитов возникает повышенная кровоточивость, так называемая геморрагическая сыпь на коже, на слизистых оболочках, а иногда и кровотечения, прежде всего носовые. При снижении числа нейтрофилов, клеток, ответственных за инфекционный ответ организма, развиваются соответствующие инфекционные осложнения, чаще всего воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта — мукозиты, миндалин — ангины, либо трахеиты, ларингиты. Как правило, пациент приходит с этими жалобами именно к терапевту, врачу общей практики. В этой ситуации важно, чтобы терапевт назначил минимальное дообследование. Прежде всего, общий анализ крови, поскольку периферическая кровь является отражением костного мозга, и по результатам этого обследования можно заподозрить острый лейкоз и направить пациента к гематологу или онкологу.

Зачастую при остром лейкозе опухолевые клетки выходят за пределы костного мозга и проникают в спинномозговую жидкость, появляются головная боль, тошнота, рвота. С такими жалобами пациент может попасть к невропатологу. Если у больного есть сопутствующие сердечные патологии, то происходит как будто бы их усугубление — загрудинные боли, усугубление одышки. Пациент идет на прием к кардиологу. И все эти специалисты первым делом должны направить пациента на анализ крови. 

Каков же выбор терапевтической тактики?

Как правило, всем молодым пациентам показана стандартная курсовая химиотерапия с рассмотрением вопроса о показаниях и противопоказаниях к аллогенной трансплантации костного мозга в первой ремиссии.

Если пациент старше 60 лет и у него нет серьезных сопутствующих заболеваний, ему нужна стандартная химиотерапия. Также для таких пациентов возможно рассмотрение аллогенной трансплантации. Второй вариант лечения — это низкоинтенсивная терапия, в том числе биологическое таргетное лечение, которое по переносимости, наверное, немного легче для пациента и несет за собой меньше осложнений. Метод лечения определяет только врач. И третий вариант лечения для пациентов 80–90 лет — поддерживающее лечение, оно состоит из антибактериальной, противогрибковой терапии и, конечно, гемозаместительной терапии. 

Этот круглый стол, посвященный острому миелоидному лейкозу, провел Фонд борьбы с лейкемией. Сделать пожертвования подопечным Фонда можно на сайте. Среди множества опций помощи одна из самых простых — отправить СМС со словом "Спасти" и суммой пожертвования на номер 3434.