Терапевт в зоне ответственности невролога

Именно на плечах врача общей практики лежит задача первичной диагностики больного и определение правильного пути оказания медицинской помощи, главным образом, если симптомы, с которыми пришел к нему больной, находятся на стыке разных специальностей и имеют схожие факторы риска с другими заболеваниями.

Астения и аффективные расстройства

Эксперты констатируют, что, излечившись от острой коронавирусной инфекции, многие пациенты продолжают страдать от различных заболеваний, в том числе неврологических. Особое беспокойство у них вызывает резкий всплеск аффективных расстройств — тревожной и депрессивной симптоматики. В неврологии такие расстройства встречаются примерно у 30% пациентов с заболеванием ЦНС. Вообще нервно-психическая симптоматика в остром виде по тяжести последствий конкурирует с кардиологической патологией, особенно у лиц молодого и среднего возраста.

Как полагает Дмитрий Искра, профессор кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины Санкт-Петербургского педиатрического медуниверситета, президент региональной общественной организации "Северо-Западное общество по изучению боли", сегодня в сфере оказания психологической и терапевтической помощи наблюдается большой провал в возможностях купирования таких расстройств. Многие здоровые люди, не обращавшиеся до пандемии к терапевту или психиатру, но имевшие подобные расстройства, являются, по мнению профессора, тем фоном, который в дальнейшем, в рамках реализации патогенетических механизмов Covid-19, приводил к целому ряду неприятных нозологических проявлений. Астения и аффективные расстройства — вот два узловых симптома, которые наблюдаются в рамках постковидного синдрома. Именно эта проблематика становится одной из главных проблем современной постковидной медицины.

Эксперт констатировал, что врачи до сих пор достаточно однобоко подходят к пациентам с астенией, несмотря на то, что заболевание при ковидной инфекции — это не то же самое, что после гриппа или постковидной пневмонии. По его мнению, терапевт должен четко понимать разницу между экзогенным (соматогенным) и психогенным характерами синдрома. От этого зависит, какие терапевтические подходы необходимо применять к пациенту.

"Для постановки диагноза одних жалоб пациента недостаточно, необходимы валидные шкалы, например, MFI-20, которую обязательно необходимо использовать. Причем делать это может врач любой специальности.  Применение шкал позволяет оценить патогенез астении и поставить верный диагноз. Далее, в зависимости от цели, назначаются определенные препараты — антидепрессанты, анксиолитики, анальгетики, антиастенические средства", — говорит Дмитрий Искра и обращает внимание на применение в терапии фонтурацетама (Актитропил), обладающего четко выраженным антиастеническим эффектом, а у части пациентов еще и ярким анксиолитическим действием. Препарат хорошо себя зарекомендовал и при функциональной, и при реактивной астениях. Главным лексредством при депрессии он не будет, но его можно рекомендовать в комплексной терапии с антидепрессантами. Побочных реакций, по словам эксперта, можно не опасаться, поскольку профиль безопасности препарата очень высок.

Боль в спине — ядро сегодняшних проблем

Многие неблагоприятные процессы, происходящие в организме, сопровождаются болью. Ежегодные анализы эпидемиологической обстановки в рамках болевых синдромов говорят о том, что в современной популяции более 90% пациентов имеют анамнез боли (данные за 2021 год), а по данным ВЦИОМ, почти половина людей в России испытывает боль в спине более 3 лет.

Еще одним удручающим фактом представляются результаты большого эпидемиологического исследования в популяции "65+", проведенных Геронтологическим НКЦ совместно с ВШЭ, согласно которому 88% пожилых людей страдает болью, а почти 70% из них — именно болью в спине. Никакое другое масштабное зарубежное исследование не демонстрирует таких высоких показателей. Игнорирование болевых синдромов не позволит добиться увеличения продолжительности жизни населения России.

Хотя проблема болей в спине не нова, этот синдром требует тщательной диагностики и скрупулезного подхода к терапии с использованием современных лекарственных и немедикаментозных средств.

Что важно терапевту учитывать при обследовании пациента с болью в спине? По мнению профессора кафедры болезней старения РНИМУ им. Н.И. Пирогова Антона Наумова, необходимо, во-первых, оценить опасность тех болезней, которые могут внезапно в ближайшей перспективе закончится смертью пациента, в первую очередь, онкологических заболеваний. Для терапевта очень важно любую боль в спине дифференцировать от серьезных коллагенозов, учитывая лавинообразный поток пациентов с метаболическими поражениями костей, в частности остеопорозом, а также с сосудистыми заболеваниями, такими, как аневризма брюшного отдела аорты, которая очень часто "дебютирует" именно болью в нижней части спины.

Необходимо также учитывать и возраст пациента. Если у более молодых, как правило, наблюдаются эпизодические боли, без сформировавшейся органической патологии, то люди в категории 65+ чаще страдают персистирующей болью, вызванной дегенерацией межпозвоночного диска, остеоартритом фасеточного сустава или другими причинами.

"В широком смысле, боль — это феномен, в котором принимает участие также и менталитет больного, его характер, его биофизические особенности, его болевой опыт. Поэтому необходима когнитивная работа с пациентом, обсуждение с ним проблемы боли, а также оценка его состояния и необходимость назначения антидепрессантов", — считает эксперт с московской кафедры.

На сегодняшний день в среде мировых экспертов в области боли в спине сложилось консенсусное мнение, что лекарственная терапия достаточно ограничена НПВС, антидепрессантами и антиконвульсантами, как препаратами второй линии, применяемыми уже после того, как врач научил пациента жить с болью, правильно делать физические упражнения.

Выбор лекарственного средства

При выборе НПВП (без него обходиться невозможно, более всего пожилым пациентам), врач должен опираться на научные данные об эффективности того или иного лекарства. А.В. Наумов рекомендует использовать в терапии мелоксикам (Артрозан) — препарат, обеспечивающий существенно лучшую переносимость, чем другие НПВП, в сравнении с "золотым стандартом диклофенака". Средство выпускается как в инъекционной, так и в таблетированной форме, что повышает комплаентность пациентов при использовании его в терапии боли. Кроме того, при приеме этого лексредства практически отсутствуют осложнения со стороны ЖКТ, однако для профилактики (опять же, в первую очередь, это касается пожилых пациентов), необходимо назначение ингибиторов протонной помпы.

Другой аспект проблемы, на которую обратил внимание Наумов, это выявление нейропатической боли. "Такой вид боли может потребовать серьезной переквалификации пациента. Повреждение нервного волокна, которое объединяет все модули боли, его сегментарная демиелинизация не может нас не беспокоить. Поэтому мы должны задумываться о нейропатическом характере боли практически у каждого пациента. Это очень тяжелая и крайне плохо купируемая боль, как результат — более низкое качество жизни и частое обращение за медицинской помощью", — подчеркнул эксперт.

По его словам, терапия нейропатии предусматривает назначение в первой линии — антиконвульсантов (в случае невозможности — антидепрессантов), а также габа-пентиноидов (габапентин). Последний включен в клинические рекомендации Минздрава для лечения пациентов 65+ и является препаратом выбора для лечения нейропатической боли, в том числе в нижней части спины.

Существуют и средства, позволяющие стимулировать ремиелинизацию в тот период, когда не проведено достаточно исследований для подтверждения нейропатии. Это В-комплексы, особенно с содержанием бенфотиамина, которые увеличивают активность шванновских клеток и увеличивают количество миелина. Они также обладают собственным противовоспалительным действием, снижают выраженность отека и боль, уменьшают выработку провоспалительных цитокинов. Одним из таких эффективных препаратов в линейке В-комплексов является Комбилипен. Обычно в течение первых 50 дней используют инъекционную форму с последующим переводом пациента на таблетки, которые он принимает на протяжении 1-2 месяцев. В сочетании с НПВП Комбилипен уже к третьим суткам лечения дает ярко выраженный эффект по снижению боли.

"Реальный ландшафт терапии боли в спине на сегодня составляет триада: НПВП, антиконвульсанты и В-комплексы. Как правило, продолжительность курса лечения составляет 4-8 недель. Однако самое важное — составить индивидуальный план ведения пациента, особенно пожилого, который должен включать также профилактику падений, подбор средств, облегчающих мобильность пациента, восполнение дефицита витамина Д, профилактику остеопатических переломов, консультацию гериатра с подбором когнитивного тренинга, ежедневный комплекс упражнений для тренировки баланса, равновесия и выносливости мышц. Все это в совокупности дает достаточно хороший эффект, в том числе у пожилых пациентов", — заключил А.В. Наумов.

Диабетическая полинейропатия

Все чаще медицинские специалисты встречают у себя на приеме пациентов с диабетической полинейропатией (ДПН) — одним из самых распространенных осложнений сахарного диабета. Чаще всего это больные СД 2 типа, однако в последнее время все больше выявляется людей, страдающих диабетической полинейропатией, имеют преддиабет (по некоторым данным, таких около 20%).

Основной причиной обращения пациента с ДПН за медицинской помощью является нейропатическая боль. Причем, если в рамках СД таких пациентов примерно 30-35% от общего количества больных с диагнозом ДПН, то в рамках преддиабета — уже 75% пациентов имеют болевую неврологическую симптоматику. Все они идут в терапевтический сектор без каких-либо данных о нарушениях углеводного обмена, и если у пациента есть скомпрометированный метаболический фенотип, то это послужит поводом для скрининга на наличие ДПН. Тем более, основные факторы риска развития данного осложнения фактически совпадают с основными факторами риска ССЗ, то есть фактически компоненты метаболического синдрома.

Как рассказал Владимир Храмилин, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, из основных факторов риска развития ДПН есть как постоянно воздействующие (гипергликемия, немодифицируемые факторы риска), так и дополнительные, которые воздействуют в конкретный момент. "Сюда следует отнести как минимум два уровня — это токсические факторы (лекарственные препараты, химиотерапия, алкоголь и т.п.) и дефицитарные состояния (В₁₂-дефицит). Это приводит к тому, что ДПН развивается быстрее, и у этих пациентов наблюдается более необратимый компонент и более грубые сенсорные нарушения при воздействии недиабетических факторов. Почему мы на это обращаем внимание? Потому что как минимум 50% пациентов с ДПН имеют по меньшей мере одну дополнительную нозологию, которая может давать развитие ДПН, а треть — две и больше", — говорит эксперт.

Первичный скрининг

Говоря о первичном скрининге, специалист отметил, что в этом контексте врач общей практики находится на одном уровне с эндокринологом и неврологом. Другими словами, к кому первому из них пришел такой пациент, тот и занимается его первичным обследованием. Во-первых, он дает оценку специфическим симптомам (примерно у трети пациентов), во-вторых, проводит простое, но полноценное неврологическое обследование с применением несложных стандартных тестов, а также оценивает, является ли полинейропатия диабетической или недиабетической. Во втором случае все-таки необходима консультация узкого специалиста.

При выполнении первичной диагностики терапевт должен обращать внимание на такие факторы, как малый стаж СД 1 типа, отсутствие ретинопатии и нефропатии, наличие дополнительных заболеваний или факторов риска и другие состояния, например, развитие В12-дефицита, высоко ассоциированного с терапией метформином, который применяется в рамках диабета и преддиабета.

Согласно современным рекомендациям

Говоря о подходах к профилактике и лечению, В.А. Храмилин сделал акцент на самых современных рекомендациях Международной федерации диабета. Они четко указывают на необходимость соблюдения трех основных подходов: общий — на ведение пациентов с диабетом, патогенетически ориентированная терапия и симптоматическое лечение.

Симптоматическими препаратами первой линии, по мнению эксперта, являются антидепрессанты (Аминотриптилин, Дулоксетин) и противосудорожные антиспастические средства (Прегабалин, Габапентин), причем по соотношению эффективности и переносимости предпочтителен второй. Из-за рисков рецидивов минимальная продолжительность лечения должна составлять не менее 3-х, а желательно свыше 6-ти месяцев. Если же говорить о патогенетической терапии, то четко аргументировано применение двух молекул – альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты и бенфотиамина (В1). Это применимо не только в лечении болевой ДПН, но и возможность вторичной профилактики.

Говоря об особенностях терапевтических схем при лечении ДПН, специалист подчеркнул, что любая курсовая терапия альфа-липоевой кислотой — это лечение пациента с болевой ДПН, которое имеет целью длительное воздействие на развитие болезни, то есть является, по сути, вторичной профилактикой. Важно также и то, что почти половина больных нуждаются не в монотерапии, а в комбинированной терапии.

По словам специалиста, современные мета-анализы подтверждают эффективность применения этих препаратов. Среди их преимуществ — возможность применения у коморбидных пациентов, пациентов гериатрической практики, пациентов с нарушенной функцией почек без коррекции доз, отсутствие каких-либо соматических противопоказаний.

Кроме того, выбор любого препарата должен оцениваться с учетом его профиля безопасности, особенно у коморбидных пациентов. В силу этих причин, на первом плане будет тиоктовая кислота, поскольку у нее отсутствует взаимодействие с другими веществами. Также этот препарат наилучшим образом подходит для патогенетической лекарственной терапии при отсутствии болевых симптомов.

"После выбора и назначения препарата врач должен соблюсти два условия. Это временная оценка эффективности лечения и оценка правильности длительности выбранного курса. Также необходимо помнить, что база лечения любого пациента – это коррекция основных факторов риска, а также выявление дополнительных факторов риска поражения периферической нервной системы — дислипидемии, В₁₂-дефицита, токсических воздействий", — заключил профессор медуниверститета им. Н.И. Пирогова.

По материалам семинара в рамках VII Национального конгресса терапевтов