Туберкулез. Особенности в педиатрии

И болеют туберкулезом дети самых разных возрастов, а не только взрослые, как ошибочно думают многие. Своевременное диагностирование, сдача тестов поможет выявить заболевание на ранних стадиях и провести необходимую терапию.

 Удивительно, но факт

В СССР, начиная с 1962 года, проводилась обязательная вакцинация младенцев от туберкулеза. Эту практику продолжали применять и в постсоветское время, уже в Российской Федерации. Проводится иммунизация так называемой БЦЖ — прививкой по четкому графику, утвержденному указом №229 Минздрава России от 2001 года. Существенную позитивную роль сыграло и то, что в российском здравоохранении создана и эффективно работает специальная фтизиологическая служба. Сформирована она согласно Федеральному закону от 18.06.2001 №77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации".

Несмотря на все организационные усилия, направленных на предотвращение распространения туберкулеза, наша страна входит в список 18 высокоприоритетных стран, в которых выявлено 82% случаев этого инфекционного заболевания по Европе. Речь идет обо всех возрастных группах населения, в том числе и детях.

Все органы без исключения

Чаще всего микробактерии туберкулеза поражают легкие. Но и другие органы, системы человека остаются под прицелом этого инфекционного заболевания.

"Как говорили наши корифеи, туберкулезом не поражаются только волосы и ногти. Это нужно иметь в виду врачам всех без исключения специализаций", — поясняет Людмила Панова, ведущий научный сотрудник детско–подросткового отдела ЦНИИ туберкулеза.

Туберкулез не щадит ни кости, ни суставы. Гинекологу нередко приходится сталкиваться с туберкулезом тазовых органов. Не меньшую опасность представляет туберкулез в офтальмологии, дерматологии, урологии, невропатологии и пр. Нет такой клинической дисциплины, где в той или иной мере не фигурировал бы туберкулез.

Инфекция, вызывающая это заболевание, передается воздушно-капельным путем при разговоре, кашле, чихании, и заразиться туберкулезом можно в любых закрытых пространствах при близком общении инфицированного с окружающими. Чаще всего после заражения болезнь протекает в скрытой форме. И это особенно опасно — такой человек может длительное время не обращаться за помощью к врачу, а, следовательно, позволить болезни принимать все более распространенный характер. Инфицировать других такой бессимптомной больной может в большом количестве. Он сам в неведении, не использует никаких средств защиты от заражения, как и люди из его окружения.

Ставим диагноз

Основные методы выявления туберкулеза у детей те же, что и у взрослых. Это — проведение массовых проверочных мероприятий в здоровой популяции и плановых исследований в группах риска. В то же время часто в противотуберкулезный диспансер попадают те девочки и мальчики, которые сначала побывали у педиатра по поводу совсем других проблем со здоровьем.

В то же время в педиатрической диагностике туберкулеза есть и различия. Даже среди детей разных возрастных групп.

Многих интересует, почему у малышей до 8 лет проводится туберкулинодиагностика, если они не посещают детские дошкольные и образовательные учреждения? Чаще всего такие дети больше других привязаны к своим родителям. Но даже из этой детской группы в каждом пятом случае туберкулез выявляется только при обращении за медицинской помощью.

Выявление туберкулеза у детей старшей возрастной группы и у подростков происходит не так, как у взрослых. Львиная доля диагнозов ставится при обращении за медпомощью. Это объяснимо, так как в этом возрасте дети становятся более самостоятельными, а подросток с 15 лет вообще имеет право выбирать, проходить ему то или иное обследование или нет.

"Чаще всего туберкулез выявляется по результатам кожных иммунологических тестов. Сейчас у нас две таких пробы: туберкулин и диаскинтест, — рассказывает Елена Овсянкина, руководитель детско–подросткового отдела ЦНИИ туберкулеза. — Чрезвычайно важны и плановые осмотры. Они позволяют обеспечить раннее выявление туберкулеза, когда еще нет клинических проявлений. Это может быть бессимптомное или малосимптомное течение болезни».

Годится все

Золотой стандарт диагностики туберкулеза — это обнаружение микробактерии в любом диагностическом материале пациента. Однако по данным статистики, которая не меняется из года в год, у детей от 0 до 14 лет бактерию выделения удается обнаружить не более, чем в 5% случаев. А у подростков 15–17 лет — не более, чем в 30%. Имеется в виду выявление микробактерий всеми методами. Это значит, что необходимо проводить не только микроскопию, но и посев, на основании которого чаще всего выявляется туберкулез у детей и подростков.

К сожалению, для поликлиник и непрофильных стационаров доступна только микроскопия. У детей это дает обнаружение микобактерий в 2,5% случаев, а у подростков — в 14,5%. Поэтому уповать на то, что только с помощью микроскопии можно выявить заражение палочкой Коха, не стоит — слишком незначителен процент случаев установления.

Для обнаружения микобактерий всеми методами используется самый разный диагностический материал. Часто можно услышать, что исследуется мокрота. Однако у детей она бывает крайне редко даже при деструктивных туберкулезных процессах. Просто потому, что дети младшего возраста не умеют сплевывать мокроту. Они, если кашляют, то просто глотают ее. И все микобактерии попадают в желудок. Поэтому в педиатрической практике рекомендуется пользоваться всеми доступными методами для получения диагностического материала, будь то смыв со рта и глотки, мазки из зева, промывные воды желудка, рвотные массы, моча, кал и т.д. У девочек подросткового возраста используют и менструальную кровь.

"У нас в клинике находился мальчик, доктор которого обратила внимание на необычные выделения из уха ребенка, — делится опытом Людмила Панова. — Врач насторожилась, взяла ватной палочкой ушной материал и отдала его в лабораторию. В нем обнаружили ДНК микробактерий туберкулеза и даже определили ее чувствительность".

В общем, для диагностики туберкулеза годится все, что выделяется из организма человека. Даже любые образования на коже — с них можно брать соскобы. Делается биопсия и лимфатических узлов под контролем УЗИ и из внутренних органов. В хирургических стационарах в особых случаях проводят диагностические операции. Что касается комплексной диагностики, то в ее рамках делаются кожные иммунологические тесты, рентгенологические обследования, в том числе КТ в группах риска, микробиологическая диагностика по показаниям.

Незнание — тоже сила

Главными причинами позднего выявления туберкулеза у детей при плановых обследованиях и в группах риска в детских поликлиниках являются:

• Отказы родителей от проведения иммунологических кожных тестов, к сожалению, в последнее время встречающиеся все чаще. Главным образом это происходит из–за недопонимания того, что тест не является прививкой. Именно ее почему–то опасаются взрослые родственники ребенка. Поэтому им нужно объяснять, что благодаря таким пробам появляется возможность выявить группу риска и оказать ребенку помощь еще до развития болезни или на ее ранних стадиях.
• Несоблюдение сроков обследования, которые обозначены в директивных документах учреждений первичного звена здравоохранения и противотуберкулезных диспансерах.
• Неправильная интерпретация результатов теста.
• Игнорирование эпидемиологического анамнеза, так как часто он вообще не собирается. Медицинские работники просто не интересуются, есть ли в семье больные туберкулезом.
• Отсутствие контроля лечащего педиатра за тем, какой вердикт вынесен специалистом, к которому им был направлен ребенок.
• Маскировка туберкулеза под другие основные заболевания, которыми страдает пациент с хроническими патологиями.
• Самолечение по симптомам без выявления причин.
• Низкая медико–санитарная грамотность населения.
• Недостаточный уровень туберкулезной настороженности в общей сети здравоохранения.
• Неучтенные факторы риска развития заболевания.
• Первичный диагноз, который часто ставится как ОРВИ, бронхит или пневмония. В результате срок диагностики туберкулеза в среднем составляет от 2–х недель до 3-х месяцев.

"В 50% случаев мы выявляем контакт с больными туберкулезом. Но происходит это лишь тогда, когда инфицированный ребенок уже попадает в противотуберкулезный диспансер. Причем длительность такого контакта составляла, как правило, более трех лет. Например, кто–то их взрослых родственников малыша или подростка состоял на учете по поводу туберкулеза, но это не стало известно в детской поликлиники. Видимо, учет был формальным и не проводились те мероприятия, которые положено проводить", — обращает внимание Е.С. Овсянкина.

Микробиологическое исследование, которое, к сожалению, редко проводится, часто выявляет эпидемиологически опасные формы инфильтративного туберкулеза, сопровождающегося распадом легочной ткани. В половине — с множественной лекарственной устойчивостью.

Эксперт обращает внимание на то, что в результате безответственного и поверхностного отношения взрослых заболевания у детей, инфицированных палочкой Коха, приобретают очень тяжелые формы: казекозная пневмония, диссеминированный туберкулез, фиброзно–кавернозный туберкулез с грубым поражение легких, разрушением легочной ткани и уплотнением, пневмотуберкулез с множественной локализацией.

В 40% случаев лечение больных туберкулезом проводится не только с помощью антибиотиков, но и с помощью химиотерапии, хирургического вмешательства, в том числе с установкой клапанного эндоблокатора для закрытия полостей распада.

Дело за педиатрами

Педиатр общей практики должен не поставить, но заподозрить туберкулез при подостром или остром начале заболевания и до минимума сократить срок диагностического процесса. Такого мнения придерживается Марина Губкина, профессор кафедры фтизиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный научный сотрудник детско–подросткового отдела ЦНИИ туберкулеза.

Эксперт считает, что для этого достаточно:

• внимательно и скрупулезно изучить и проанализировать анамнез ребенка;
• выяснить, нет ли в домашнем окружении пациента больных — носителей палочки Коха;
• назначить клинические методы обследования, в том числе иммунологическое тестирование с использованием кожных проб, рентгеновскую и лабораторную диагностику.

Нередко к специалистам по туберкулезу поступают те дети, которые лежали в стационаре с другими патологиями дыхательной системы. После этого все, кто находились в контакте с заболевшими детьми, могут стать носителями туберкулеза. Это заболевание не вирусное, поэтому оно может проявляться и через 6–8 месяцев, и через год. За столь продолжительный период забывается, с кем контактировал ребенок… И распространение туберкулеза продолжается.

Врачу-педиатру всего-то надо было назначить маленькому пациенту оба кожных иммунологических теста. Ведь они делаются для скринингового обследования здорового детского населения и групп медико–биологического и социального риска, а также в комплексном обследовании детей при ринологических проявлениях, которые сходны с предтуберкулезом.

Важно объяснять родителям, что никакие аллергические заболевания ребенка не приведут к тому, что кожные иммунологические пробы будут положительными в случае отсутствия туберкулезной палочки. И еще надо предупреждать о том, что реакция гиперчувствительности замедленного типа отсрочены во времени и появляются через 24–48 часов после проведения теста.

Профессор Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова Наталья Голованова отмечает: "В нашей клинике под маской ревматических заболеваний ежегодно поступает 28-30% детей с другими нозологическими формами, включая и туберкулез. Такое положение дел говорит о том, что нужно улучшить взаимоотношения педиатров с врачами–фтизиатрами".

Для этого "детским" врачам, по мнению Н.Ю. Головановой, нужно знать, какие состояния определяют необходимость проведения диагностики для выявления туберкулеза:

• Острые заболевания неизвестной этиологии с клинической картиной, которая сходна с предтуберкулезом.
• Неэффективное лечение неспецифических воспалительных процессов.
• Обострение хронических заболеваний с волнообразным течением.
• Рентгенологические находки без клинических проявлений заболевания.

Таким образом, только совместными усилиям педиатров всех специализаций и родителей детей можно остановить распространение туберкулеза среди дошкольников и тех, кто уже посещает учебные заведения.

По материалам Всероссийского научно–практического форума "Педиатрия сегодня"