XXI век: Новая фармацевтическая реальность

Гандель Виктор Генрихович
Член–корр. Международной академии интеграции науки и бизнеса (МАИНБ), к.фарм.н.

Перейдем к содержательной части, имеющей для фармации существенное и принципиальное значение, задавшись вопросом, что оставил нам Самуэль Ганеман — этот незаурядный мыслитель и естествоиспытатель, эрудит, научный литератор, долгожитель и долголюб, разделивший медико–фармацевтический мир на последователей, противников и равнодушных?

Прежде всего, будучи экуменистом, генетически приверженным эмпатии, он считал человеческую жизнь и здоровье непреходящей ценностью, а их носителей — HOMO SAPIENS, венцом творения природы ("божественного творения"), заслуживающих самого милосердного и сострадательного призрения. Отсюда внимательное и уважительное отношение к пациенту при скрупулезном сборе неограниченного по времени анамнеза.

Кроме того, гомеопатия ввела в медико–фармацевтический обиход множество специфических терминов, понятий, подходов, смыслов, принципов, интерпретаций. Главные из них, сформулированные Валерием Зильбером в книге "Роман о гомеопатии", представлены ниже[1].

• Первый принцип гомеопатии — принцип "подобия".
• Второй принцип — малые дозы.
• Третий — приготовление лекарств (технология потенцирования, динамизации).

Со стороны части научно–медицинского сообщества все они подвергаются беспощадной уничижительной критике, остановимся пока на втором из них, наиболее уязвимом и наиболее интересном, который, в свой очередь, тесно связан с третьим: один без другого, по идее Ганемана, не работает.

Величина дозировки — важнейшая, краеугольная основа любой фармакотерапии: именно здесь лежит понимание того, как действует химическая субстанция — природная, синтетическая или комбинированная. Дозировка — понятие не только фармакологическое или физико–химико–технологическое, но и во многом ментально–понятийное, ибо напрямую связано с определением "норма", когда экспериментальные проверки и теоретические размышления приводят к пониманию такого оптимума, при котором дозировка становится инструментом достижения (желательно максимального) положительного (искомого, конечного) результата, и не обязательно только в терапии.

МАЛЫЕ ДОЗЫ

Принцип малых доз лекарств постулируется как ведущий принцип гомеопатии, ее фундаментальная основа и ее инновация.

В гомеопатии дозы, вызывающие в организме болезненные, но не токсические явления, называют большими дозами, а дозы, купирующие их, малыми. По гомеопатическим представлениям, дозу лекарства называют большой или малой не столько от количества лекарственного вещества, сколько от направленности его действия.

Как известно, для создания единой, понятной и рассчитываемой дозировки Ганеман использовал логарифмы чисел при основании 10, составив шкалу разведений, в соответствии с которой концентрация вещества в каждом последующем разведении уменьшается в 10 раз.

В гомеопатии вещества употребляются в низких разведениях, когда можно установить их содержание в долях грамма (например, разведение 3D — 0,0001), а также в высоких разведениях, где обнаружить молекулы уже не удается, поскольку речь идет о количестве вещества меньше массы одной молекулы (число молекул в 1 моль любого вещества равно 6,002514×10²³ — число Авогадро). За пределами 12С (100¹²) или 24D (10²⁴) разведения молекул быть уже не должно: в этом случае малой дозой называются высокие и сверхвысокие разведения.

Уместно заметить, что во времена Ганемана число Авогадро известно еще не было.

Применение высоких разведений, в которых теоретически нельзя обнаружить молекулы действующего вещества, даже в среде гомеопатов вызывают наибольшие разногласия.

Однако исследования ряда ученых показали, что и растворы высоких и сверхвысоких разведений обладают биологическим эффектом.

Первое сообщение о действии ничтожно малого количества вещества на биологический объект появилось еще в 1893 г., когда швейцарский ботаник Карл Негели доложил научному миру о своем открытии — антимикробном действии серебра и меди. Ученый наблюдал гибель микроорганизмов в воде при концентрации в ней металлов, составляющих миллионные доли, или, говоря химическим языком, следы. Эти свойства меди и серебра были названы олигодинамическими, что в буквальном переводе означает "действие следа". Дальнейшими исследованиями было установлено, что наибольшим олигодинамическим действием обладает серебро. Сегодня этим термином обозначают токсическое воздействие ионов металлов на живые клетки, водоросли, плесень, споры, грибы, вирусы, прокариотные и эукариотные микроорганизмы.

Изучением влияния малых концентраций положительных ионов на биологические объекты занимался выдающийся русский фармаколог Николай Кравков (род. 8 марта 1865 г.), наблюдая влияние различных химических веществ (адреналина, гистамина, никотина, стрихнина, эфира, хлороформа и др.) на сосуды изолированного уха кролика и пигментные клетки живых лягушек. В опубликованной им статье "О пороге чувствительности протоплазмы"[2] Кравков сообщал, что химические вещества в разведениях 10²⁸–10³² воздействуют на живую протоплазму, причем эффект этот противоположен действию данных веществ в обычных фармакологических дозах: он сопровождается расширением сосудов, тогда как фармакологические дозы вызывают сужение. Сам автор объяснить механизм этого действия не смог, указав лишь, что не считает полученные результаты подтверждением гомеопатической доктрины.

Похожие результаты были получены в работах русских физиологов Н. Введенского о парабиозе и А. Ухтомского о доминанте, высказавших предположение о парадоксальном поведении тканей и органов, когда сильные раздражители вызывают их угнетение, а слабые (малые дозы) — возбуждение и восстановление нарушенной активности. Под доминантой Ухтомский подразумевал очаг сильного возбуждения, временно господствующий в центральной нервной системе и оказывающий тормозящее влияние на деятельность других нервных центров: под влиянием слабых, но адекватных раздражений, угнетение снимается и работа восстанавливается.

В экспериментальных исследованиях 60–70-х гг. прошлого столетия в нашей стране и за рубежом неоднократно тестировалось влияние малых доз химических веществ на физиологические процессы в норме и патологии: их эффекты регистрировались на уровне отдельных биомакромолекул, клеток, систем и целостного организма.

Обстоятельное изучение этой непростой проблемы в СССР инициировал Виталий Гольданский — советский и российский физико–химик, лауреат Ленинской премии, специалист в области химической физики, физики атомного ядра и элементарных частиц, академик РАН, доктор физико-математических наук, профессор. 

При его поддержке в Институте биохимической физики им. Н.М. Эммануэля РАН в 80–е гг. Еленой Бурлаковой и ее коллегами были проведены исследования, положившие начало научно обоснованному подходу к изучению феномена, где было дано определение сверхмалых доз: дозы (количества, массы) веществ, концентрации которых на один или несколько порядков ниже их равновесной константы взаимодействия с эффектором (мишенью)[3].

Впоследствии была предложена консенсусная дефиниция понятия СМД биологически активных веществ как доз, эффективность которых не может быть объяснена с позиций существующих представлений о механизмах действия этих соединений, и требующего новых подходов к осмыслению наблюдаемых феноменов на основе новейших достижений биохимии, молекулярной биологии, физической химии, химической физики, нанотехнологии и пр.

Следует заметить, что, хотя пока нет единой, более или менее обоснованной теории эффекта СМД, само существование этого феномена как регистрируемой объективной реальности практически никем не оспаривается. Более того, анализируются феноменологические особенности проявления их активности на разных уровнях и подуровнях биологических субстратов, и не только в эксперименте.

Интерес к изучению эффектов СМД не ослабевает. Счет публикаций и ссылок по рассматриваемой тематике идет на тысячи и продолжает нарастать: исследованиям подвергаются целые классы лекарственных веществ, биологически активных добавок, токсичных веществ, иных химических соединений.

Особого внимания заслуживают исследования влияния СМД на раковые клетки. По данным академика РАН Андрея Каприна, за последние десять лет онкология стала настоящей демографической проблемой: показатель заболеваемости раком в мире на 100 тыс. населения вырос на 20,4%, к 2030 г. заболеваемость раком увеличится еще на 20%, а по некоторым локализациям — до 30%[4].

Об остроте проблемы в нашей стране говорит директор Российского общества клинической онкологии Илья Тимофеев: раком будет болеть все больше российских граждан, в 2019 г. в России могут заболеть до 600 тыс. человек — это больше населения многих российских городов. Каждый год от онкологических заболеваний в России погибает примерно 300 тыс. человек[5].

В 2018 г. в ежегодном послании Федеральному собранию Президент РФ Владимир Путин заявил о необходимости создания общенациональной программы по борьбе с онкологическими заболеваниями, поручив правительству добиться снижения к 2024 г. смертности от новообразований, в т.ч. злокачественных, со 191 до 185 случаев на 100 тыс. населения. К этому времени предстоит построить новые онкологические центры и дооборудовать существующие, на что планируется израсходовать примерно 1 трлн руб.

Не секрет, что основная проблема химиотерапии злокачественных новообразований — токсичность противоопухолевых препаратов. Поэтому подлинной революцией в химиотерапии можно считать создание цитостатических средств в сверхмалых дозах, избирательно действующих на опухоль и не повреждающих (или мало повреждающих) другие органы и ткани.

Так, например, фармакокинетические исследования СМД липосомальной формы (нанобины, nanobinencapsulation) триоксида мышьяка показали, что его применение в 95% случаях приводит к ремиссии острого промиелоцитарного лейкоза (одного из разновидностей рака крови). Наночастицы As₂O₃ с индуцированной противоопухолевой эффективностью помогают значительно увеличить концентрацию препарата в месте локализации опухоли по сравнению со здоровыми тканями благодаря эффекту таргетинга (опухоли собирают нанобины, накапливая их). Инкапсуляция нанобина улучшает фармакокинетику и противоопухолевую эффективность триоксида на мышиной модели рака молочной железы и лимфомы. Ученые полагают, что сверхнизкая концентрация яда может помочь справиться и с другими видами новообразований[6].

Сочетание СМД химических субстанций и таких цитостатиков, как например, ингибитор тропомиозин-рецепторной киназы (Trk–ген) Ларотректиниб в терапевтической дозе 100 мг, поможет осуществить ведение с учетом синергии неоперабельных крупных (солидных) опухолей в направлении или их полного разрушения, или уменьшения объема с последующей хирургической малообъемной экстракцией или резекцией.

Расширение ареала исследований об эффективности СМД с положительными результатами при разработке противораковых препаратов подвигло Конгресс США принять закон, предоставляющий пациентам с диагностированными смертельными онкологическими заболеваниями "право попробовать" (Right to Try) принимать экспериментальные медикаменты, продемонстрировавшие свою эффективность при предварительном тестировании, но не одобренных регуляторными органами и пока не разрешенных к продаже. Подписывая в мае 2018 г. закон, президент Дональд Трамп назвал данную меру "фундаментальной свободой" людей, находящихся в условиях, угрожающих их жизни. "Американцы, страдающие от смертельных заболеваний, не должны уезжать из США в другие страны в поисках экспериментальных медикаментов". При этом пациенты смогут воспользоваться подобными лекарствами лишь в случаях, когда исчерпаны иные возможности лечения с применением медикаментов, одобренных регуляторными органами.

Одновременно Трамп объявил о начале кампании, направленной на снижение цен на медикаменты в стране, неправомерно "задираемые" Большой финансовой фармой. Выступая в Розовом саду Белого дома по этому случаю, он заявил: "В моей администрации мы ставим интересы пациентов на первое место. Я дал указание министру здравоохранения Азару начать проводить реформы, которые приведут к тому, что взлетевшие заоблачные цены на лекарства вернутся на землю. Наш план также положит конец нечестным сделкам, позволяющим посредникам пользоваться льготами и скидками. Лекарства должны быть доступны потребителям и пациентам"[7].

Наконец–то руководитель страны — родоначальницы Большой финфармы, обратил внимание на ее политику сверхдоходов, неприемлемую для цивилизованного общества.

Известно, что курсовое лечение цитостатиками обходится в сотни тысяч и миллионы долларов, обременительных даже для страховых программ, что ввиду прогнозируемого роста числа раковых заболеваний становится фактором дополнительного риска для онкологических больных. Возможно, применение СМД соответствующих препаратов поможет облегчить участь таких больных и их близких, в т.ч. и в материальном аспекте.

И последнее. С темой СМД тесно связана тема так называемой "памяти воды".

Существует множество моделей, трактующих или объясняющих реакцию биологических объектов на СМД химических веществ изменением структуры воды. Сегодня продолжается активное изучение этого феномена и его роли в интерпретации эффектов СМД. Определенные надежды связаны с исследованием веществ, близких по структуре и одинаково активных в «нормальных» терапевтических дозах, но ведущих себя по–разному в СМД. Квантовохимический анализ этих веществ позволяет обнаружить различие между ними, но имеет ли оно определяющее значение в эффектах СМД, можно ли его связать с особенностями влияния этих веществ на структуру воды и далее на течение патологического процесса — пока окончательно не ясно.

Современные инструментальные методы — рефрактометрия, высокоэффективная жидкостная хроматография, протонный магнитный резонанс, контрастно–фазовая микроскопия, другие методы анализа и исследований, помогут найти корректное объяснение интересующих нас феноменов с научных позиций.

С учетом результатов многочисленных исследований малых количеств лекарственных веществ, в которых регистрируемые эффекты объективно превосходят общепринятые представления о механизме их действия, рискну назвать фармакотерапию с их применением сверхфармацией сверхмалых доз: возможно, это и будет гомеопатия с позиций фармацевтической науки XXI в.

Для рассмотрения и оценки существующих сегодня подходов к эффективности или неэффективности гомеопатии, иных известных и еще не открытых особенностей и направлений фармакотерапии, в рамках газетной публикации не хватит ни времени, ни места. Хотелось бы остановиться на главном: нарастающем стремлении перейти от беспощадных, нокаутирующих схваток к продуктивной конкретной научно-практической деятельности на основе взаимного уважения в интересах общественного здоровья и здравоохранения, заключающихся в продлении активной и биологической жизни человека, оптимизации комфортности его труда, отдыха и быта посредством мобилизации усилий науки, общества и государства на всех уровнях.
-----
[1] http://www.rushomeopat.ru/patients/books/roman-o-gomeopatii/
[2] Успехи экспериментальной биологии, 1924 г., Т. 3, № 3-4.
[3] http://www.library.biophys.msu.ru/PDF/3361.pdf
[4] https://www.kommersant.ru/doc/3540087; https://mibsnews.ru/akademik-ran-andrej-dmitrievich-kaprin-dlya-borby-s-rakom-nuzhno-privlekat-vseh-ot-matematikov-do-genetikov/
[5] https://www.asi.org.ru/news/2018/08/28/innovatsii-i-onkologiya-dlya-snizheniya-smertnosti-ot-raka-pridetsya-postaratsya/
[6] https://ria.ru/science/20180531/1521749406.html
[7] http://tass.ru/obschestvo/5194222