XXI век: Новая фармацевтическая реальность

Гандель Виктор Генрихович
Член–корр. Международной академии интеграции науки и бизнеса (МАИНБ), к.фарм.н.

"Никто не будет в безопасности до тех пор, пока все не будут в безопасности".
(ВОЗ, Инициатива по ускорению доступа к средствам для борьбы с COVID-19)

Инициатива — международное партнерство, официально созданное 24 апреля ВОЗ, Евросоюзом, Францией, а также филантропами Биллом и Мелиндой Гейтс в целях сотрудничества по ускорению разработки, производства и использования безопасных и эффективных технологий по предотвращению, диагностике и лечению COVID-19. Эти технологии должны стать доступными "для всех, кто в них нуждается, во всем мире" — девиз организации.

Напоминаю: слово "сапиенс" в заголовке повторяется дважды, потому что это дает обновленную научную трактовку цивилизационной идентификационной категории — человек разумный и современный, или — люди современного типа.

ИЗМЕНЕНИЯ МИРОУСТРОЙСТВА НЕОБХОДИМЫ И ПОСЛЕДУЮТ!

Ученые уже известного нам университета Джонса Хопкинса в США выяснили, что летучие мыши способны предсказывать будущую траекторию бегства своей жертвы, на лету выстраивая полетные модели на основе получаемых эхо-сигналов. Эти модели настолько надежны, что рукокрылые могут успешно выслеживать и настигать добычу, даже если та временно скрывается за деревьями или иными препятствиями, блокирующими эхолокацию. Об этом сообщается в статье, опубликованной в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences[1].

Исследователи полагают, что летучие мыши интерпретируют (!) информацию о скорости и направлении движения жертвы по времени задержки, частоте и интенсивности эхо-сигналов, дабы создать внутреннюю модель ее полета и предвидеть будущее положение цели. Поэтому летучие мыши на охоте никогда не ошибаются и в полете ни на что не наталкиваются.

Не исключено, что они и с коронавирусом как симбиотической природной моделью особенно не ошиблись, раз создали нам такие проблемы.

Сотрудники МГУ имени М.В. Ломоносова в ходе реализации проекта по формированию национального банка-депозитария живых систем «Ноев ковчег» открыли свыше 250 новых, ранее не известных, видов живых существ на Земле, о чем заявил недавно в ходе Дня открытых дверей университета ректор Виктор Садовничий[2].

Отсюда непочатый край возможностей научных исследований: действительно ли летучие мыши — источник заражения, а Китай — его виновник? Насколько быстро мутирует коронавирус и как это может сказаться на эффективности разрабатываемых вакцин? Удастся ли нам победить новую пандемию и сколько на это понадобится времени и человеческих жизней?

Все это может означать лишь одно: наши коронавирусные и иные биоэпопеи XXI в., по–видимому, пока далеки от своего разрешения.

Отмечу уверенно — они "по зубам" современной науке, однако требуется время и более совершенная организация общества.

Всемирная эпидемия COVID-19 не деформировала радикально мир, но послужила катализатором глобальных тенденций, анализирует Credit Suisse Research Institute (исследовательский институт швейцарского банка Credit Suisse — одного из крупнейших кредиторов фармацевтических исследований и производства). На фоне трагедий коронавируса явно усилилось государство — за счет бюджетной экспансии и контроля над гражданами (и лекарствами!), что, по-видимому, сегодня объективно необходимо. История явно "изголодалась" по переменам: начало периода деглобализации как главного тренда мировых событий — налицо.

ВТОРАЯ ВОЛНА И ПОСЛЕДУЮЩИЕ

Первая волна, унеся жизни полутора миллионов человек и заразив более 70 млн, после небольшого "перерыва" плавно перетекла во вторую (почти весь мир), затем в третью (Сеул, Южная Корея), в четвертую (Сингапур), кое-где возможно в пятую, а в отдельных странах так и осталась первой, но с нюансами…

Кстати, спецпосланник ВОЗ Дэвид Набарро в интервью швейцарской медиакомпании CH Media предупредил об опасности третьей волны коронавируса в Европе в начале 2021 г.[3]

Первая волна захлебнулась в Китае, та же участь постигла ее в Австралии, которой, как и КНР, удалось обуздать инфекцию. Австралия доказала, что способна победить коронавирус путем жесточайшего локдауна: за время пандемии 26–миллионная страна потеряла чуть больше 900 чел., а с начала ноября медицинские службы Австралии регистрируют лишь единичные случаи инфицирования коронавирусом, и то не каждую неделю (!), заявил министр здравоохранения Грег Хант.

Были закрыты все магазины, рестораны, кафе и бары, запрещены даже занятия спортом на открытом воздухе, до сих пор попасть в страну авиа- и морским транспортом не так-то просто.

По данным ВОЗ на конец весны[4], в 14 странах вирус вообще не появлялся: это Вануату, Кирибати, Коморские острова, Лесото, Маршалловы острова, Микронезия, Науру, Палау, Самоа, Северная Корея, Соломоновы острова, Тонга, Тувалу, Туркмения. Многим из них пандемия не знакома до сих пор. Для островных государств сохранить «девственность» по ковиду не проблема: достаточно вовремя прекратить авиа– и морское сообщение.

Тем временем Билл Гейтс предсказал человечеству новую пандемию, которая может изменить мир. Магнат записал подкаст, где в беседе с писательницей Рашидой Джонс и известным нам ученым эпидемиологом Энтони Фаучи не исключил, что лет через 10–20 человечество ждет новая пандемия[5].

Чему же научило нас настоящее планетарное бедствие, идентифицированное ВОЗ как пандемия? Много чему, но многому, к сожалению, пока не научило.

Сотни тысяч жертв можно было бы, очевидно, избежать, если бы…

Если бы ВОЗ еще до объявления пандемии 12 марта оценила опасность нового коронавируса как высокую, а не как умеренную (о чем она позже призналась в ситуационном отчете от 26 января)[6], многие государства (правительства, минздравы) смогли бы иначе построить свою работу с населением, принять другие, более действенные и эффективные меры и пр.

Если бы руководители развитых, цивилизованных государств уже после объявления пандемии проявили бы дальновидность, отбросили высокомерие и брутальность (как например, в США), последствия для "подведомственного" населения оказались бы менее тяжкими и менее смертельными…

Если бы население, главный "объект" коронавирусной "стратегии", не отнеслось к опасной инфекции пренебрежительно, не утруждая себя проявлениями элементарной бытовой и санитарной культуры, невольно следуя примеру возникшему в США движению QAnon[7], которое с легкой руки Трампа распространилось по миру как теория заговора. Это движение "антимасочников", "антикарантинщиков", "антикомплаенсников", устраивающих шумные демонстративные акции протеста против каких-либо мер защиты от вируса и считающих Трампа — неформального лидера движения — "спасителем мира". В результате в ряде стран образовались группы граждан, для которых конспирологические химеры стали главным объяснением происходящих коронавирусных проблем, а копирование "трампонегативного" общественного поведения вошло в недостойную и, к сожалению, заразительную привычку. Говоря откровенно, "ковид–диссиденты" становятся реальной угрозой эпидбезопасности в мире: Билл Гейтс высмеял их и сравнил с нудистами.

Кроме указанных "негативистов", значительную часть противников ограничений до сих пор составляют граждане, пострадавшие экономически, — это в основном представители малого и среднего предпринимательства (МСП), доля которого в ВВП развитых стран составляет 50–60% (например, в США — 50%, Великобритании — 51%, Германии — 53%, Финляндии — 60%, Нидерландах — 63%), т.е. миллионы активного, трудоспособного населения.

Именно поэтому развитые страны потратили на адресную господдержку пострадавших секторов экономики бюджетных и привлеченных стимулирующих средств суммарно примерно 23% мирового ВВП — 20 трлн долл., и это далеко не предел.

Одни только США выделили более 6 трлн долл. (30% ВВП), из них средств Федеральной резервной системы (эквивалент Центробанка) — 4 трлн. "Речь идет об уровне инвестиций в нашу страну, сравнимом с военным временем", — заявлял лидер республиканского большинства в Сенате Митч Макконнелл.[8]

Коронавирус часто сравнивают с испанкой (гриппом), свирепствовавшей в 1918–1920 гг. По разным оценкам, жертвами эпидемии тогда стали от 10 до 50 млн человек. Известно, что у нее было три фазы, из которых самой смертоносной оказалась вторая: в промежутке между волнами вирус мутировал. То же самое может произойти и, по–видимому, уже происходит с COVID-19.

Здесь уместно упомянуть книгу писателя и журналиста Джона Бэрри "Великий грипп. История самой смертоносной пандемии" (The Great Influenza, 2004 г.)[9]: в ней речь идет о событиях 1918–1920 гг., когда в мире бушевал вирус испанского гриппа H1N1.

В 2007 г., уже после выхода книги, геном испанки был расшифрован в Институте молекулярной патологии армии США (AFIP). Выяснилось, что так называемая "испанка"[10] на самом деле родом из Китая или Вьетнама — из той же группы птичьих гриппов, что азиатский грипп 1957 г. (H2N2) и гонконгский грипп 1968 г. (H5N1). Похоже, что нынешний коронавирус — их ближайший родственник.

Главное отличие пандемии столетней давности в том, что тогда вирус убивал, прежде всего, молодых людей в возрасте 18–30 лет, тогда как сегодня — в основном стариков. И тогда, и сейчас, как указано в книге, дети 5–15 лет являлись разносчиками вируса, но сами почти не болели и редко погибали.

Заметим, что согласно последним скандинавским исследованиям, скорее заражают детей взрослые: главными «входными воротами» проникновения вируса считается рецептор ACE2, активность которого в клетках увеличивается с возрастом — у детей она минимальна, а у взрослых максимальна, особенно пожилых.

И тогда, и сегодня президенты Вудро Вильсон и Дональд Трамп проявили недоверие к медикам и необъяснимую беспечность в оценке риска: только в Филадельфии в эшелонах и бараках перед отправкой в Европу на поля Первой мировой войны погибли 43 тыс. молодых солдат и офицеров.

Трамп, как и Вильсон, заразился вирусом, но быстро "выскочил" благодаря недооцененной им медицине. Вильсон же, по-видимому, вследствие испанки пережил еще серию инсультов и полтора года правил страной, практически не приходя в сознание.

Всего от испанки Штаты потеряли тогда 665 тыс. чел., сегодняшние потери — свыше 300 тыс., ну куда это годится!

В 2005 г., прочитав книгу Бэрри, президент Джордж Буш–младший распорядился готовиться к новой пандемии. Была разработана стратегия борьбы с ней, выделено 77,1 млрд долл., составлена ролевая игра для членов кабинета, расписаны шаги первоочередных мер для быстрого купирования ситуации и создания вакцины. Но через три года о плане постепенно забыли, однако президент Барак Обама все же учредил в Совете национальной безопасности должность ответственного за борьбу с эпидемиями и небольшой штат специалистов в составе комитета. В 2018 г. советник Трампа по национальной безопасности Джон Болтон по распоряжению шефа комитет упразднил, а часть его сотрудников перевел в комитет по оружию массового поражения.

Так легкомысленно, безответственно и рискованно отнеслись к очевидной угрозе чиновники, наделенные необходимыми полномочиями и обладающие ресурсами для противостояния ей. Особо поражает небрежение мнением компетентных специалистов, своевременно предупреждавших об опасности и требовавших решительных действий, когда она нагрянула.

Страна, не без оснований позиционирующая себя как путеводный маяк для стран и народов, легкомысленно играет судьбой собственных граждан, которые рано или поздно дадут адекватный ответ. Как результат — 1 декабря заявление об отставке подал специальный советник Белого дома по пандемии Скотт Атлас. Лидер демократов в Сенате конгресса США Чарльз Шумер призвал подать в отставку и министра здравоохранения и социальных служб США Алекса Азара, не сумевшего противостоять неразумной и легкомысленной позиции президента Трампа в борьбе с распространением коронавируса.

Избранный президент США Джо Байден высказал намерение восстановить мировое лидерство США в борьбе с пандемией: теперь все в руках новой администрации.

Далее представляет интерес проследить, как хронологически накапливались признаки и симптомы того, что впоследствии было определено как COVID-19.

Весомый вклад в идентификацию, по формулировке ВОЗ, "новой коронавирусной инфекции", внесли китайские медики, нередко ценой собственной жизни (как и медики других стран).

Количество врачей, медсестер, санитарок, лаборантов, других медицинских и социальных работников, погибших во время пандемии COVID–19, исчисляется тысячами.

Мы уже с вами знаем, что первым, обратившим 30 декабря 2019 г. в мессенджере WeChat внимание бывших однокурсников на признаки тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) у больного, был уже вошедший в историю магистр медицины, офтальмолог центральной больницы Уханя 34–летний Ли Вэньлян, поведавший миру об опасности заболевания еще до его массового распространения.

Почему именно офтальмолог? Потому что его пригласили к пациенту диагностировать конъюнктивит, сопровождавшийся одышкой и другими респираторными проявлениями, которые чуть позже были определены как ранние признаки коронавирусной инфекции. Указанные симптомы наблюдались у семерых помещенных на карантин пациентов, поступивших с городского рынка морепродуктов Хуанань. По данным более поздних исследований Американской академии офтальмологии, вспышка коронавируса может вызвать конъюнктивит как при вдыхании аэрозоля, его содержащих, так и при попадании частиц на конъюнктиву.

Ли Вэньлян скончался 7 февраля 2020 г., так и не увидев родившегося 12 июня сына.

Сегодня общеизвестно, что полиция и чиновники Уханя "прессовали" отважного и компетентного врача, заставляя его не предавать гласности ставшие известными ему медицинские данные.

Один из множества пользователей социальной сетью Weibo (приложение к Google Play) назвал Ли героем и написал, что история этого врача иллюстрирует тревожную ситуацию, сложившуюся в Китае: "В будущем врачи, заметившие признаки инфекционных заболеваний, будут бояться бить тревогу. Нужны десятки миллионов таких Ли Вэньлянов, чтобы исправить положение в сфере общественного здоровья"[11].

В апреле месяце правительство китайской провинции Хубэй, признав ошибочность своих действий, приняло решение присвоить звание "Павшие герои" 14 медикам, которые погибли, сражаясь с эпидемией: во главе списка имен — Ли Вэньлян.

Сегодня китайские власти, учтя негативное отношение мировой общественности к попыткам скрыть или преуменьшить опасность коронавирусной инфекции на начальном этапе ее распространения, демонстрируют открытость и ответственность своих действий по ее обузданию.

До конца года Китай планировал произвести 610 млн вакцин, а в 2021 г. — более 1 млрд. Одновременно страна оказывает в борьбе с пандемией научное содействие и материальную помощь странам, в них нуждающимся.

По мере стремительного развития инфекции росло количество описываемых симптомов, которые по мере накопления систематизировались и изучались.

К числу настораживающих и опасных были отнесены одышка, сухой кашель, боль в мышцах, повышенная температура (до высокой), утомляемость, нарушения обоняния вплоть до его потери (аносмия, с высокой концентрацией фермента АПФ-2) и нарушения вкуса (бридость), заложенность ушей (с потерей слуха), головокружение, головная (и глазная) боль, гипертония, нарастающая спутанность сознания, боли в животе, нередко понос и рвота, повышение свертываемости крови.

Не покидает ощущение, что ковид собрал множество диагностических признаков, накопленных медициной еще со времен Гиппократа и Галена, чтобы замаскировать проникновение в нашу с вами среду с целью нанесения максимального ущерба — мультисистемного поражения организма человека.

Достоверные признаки заболевания были объединены в следующие основные группы:

• Офтальмологические симптомы — проявление конъюнктивита в виде гиперемии, хемоза и слезотечения, ощущение инородного тела, положительные мазки с конъюнктивы на SARS–CoV–2 ОТ–ПЦР.
• Неврологические симптомы — энцефалопатия, пара- и постинфекционные синдромы поражения центральной нервной системы, в т.ч. энцефалит (острый диссеминированный энцефаломиелит) с кровотечением и некротическими изменениями, поперечный миелит, ишемический инсульт и синдром Гийена–Барре, нарастающий когнитивный дефицит.
• Дерматологические симптомы — ангииты кожи (воспаления и поражения стенок мелких сосудов, волдыри, геморрагические пятна, воспалительные узелки и бляшки), папуло–везикулезные высыпания, кореподобные сыпи, токсидермия, крапивница (нередко), раздражение на пальцах ног ("ковидные пальцы" как особая форма ангиита), напоминающее обморожение. Провоцирование кожных проявлений является следствием разбалансировки воспалительного респонса в результате гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов.
• Сочетание респираторных и желудочно–кишечных симптомов отмечается практически в половине случаев заболевания, причем диарея более критична при тяжелом его течении: ее распространенность достигает 25–30%.
• Выраженные двусторонние субплевральные уплотнения легочной ткани по типу "булыжной мостовой" и появление в зоне "матового стекла" альвеолярной инфильтрации при проведении КТ грудной клетки свидетельствуют о возможном неблагоприятном варианте течения заболевания.
• Установлено, что люди с такими нарушениями обмена веществ, как диабет и сердечно–сосудистые заболевания, часто имеющие повышенный уровень холестерина, составляют непропорционально большое количество пациентов, у которых развиваются тяжелые симптомы COVID–19.

В целом специалисты оценивают COVID-19 как системное заболевание с нарушением функции иммунной и нервной систем, поражением в первую очередь легких, а также сердца, почек, кишечника, печени и селезенки.

"Ансамбль" диагнозов продолжает все громче "звучать" по мере продвижения COVID-19 по планете, что очевидно ставит вопрос о надлежащей дифференциальной диагностике.

В соответствии с временными Методическими рекомендациями Минздрава РФ (версия 9, п. 4.3), Главного военно–медицинского управления МО РФ, а также аналогичными документами других юрисдикций (Китай, в переводе РФПИ; США, CDC; ВОЗ и др.), необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию с гриппом, острыми вирусными инфекциями, вызываемыми вирусами из группы ОРВИ (риновирус, аденовирус, РС–вирус, человеческие метапневмовирусы, MERS–CoV, парагрипп), вирусными гастроэнтеритами, бактериальными возбудителями респираторных инфекций, туберкулезом.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS–COV–2 и возбудителей других респираторных инфекций.

Особое значение приобретают методы лабораторной и инструментальной диагностики с подключением сервисов искусственного интеллекта (цифровых систем), являющихся в рамках системы поддержки принятия врачебных решений серьезным подспорьем при постановке и уточнении диагноза в условиях массовости и ургентности проводимых исследований.

Считаю важным поделиться информацией, поступающей от эпидемиологов разных стран, исследовавших диагностические признаки и анамнезы пациентов, сдавших положительный тест на коронавирус. Материал представляет интерес и нуждается в дальнейшем изучении.

Данные, собранные в ФРГ, не позволяют установить, откуда 75% населения, сдавшего положительный тест, подхватило коронавирус. В Австрии врачи не знают, как и где это случилось у 77% населения. В Испании медики утверждают, что им удалось достоверно установить, каким образом люди заразились, лишь в 7% случаев. Во Франции и Италии только 20% случаев заражения врачи сумели как–то привязать к протестированным.

Пожалуй, это главная коллективная новость сегодняшнего дня, поступающая из разных регионов планеты: никто точно, достоверно и в полном объеме не представляет, где и как люди становятся инфицированными. К примеру, Нью–Йорк — город с позиций медицины показательный во всех отношениях, приковывающий всеобщее внимание. Врачи утверждают, что 10% заразившихся ньюйоркцев пользуются общественным транспортом, 5% постоянно находятся в людных местах — барах, кафе, ресторанах, пабах, бирже, на спортивных и зрелищных мероприятиях, переполненном Бродвее и пр. Еще 5% — следствие институционального статуса людей, например, среда постояльцев домов престарелых. Таким образом, у 20% горожан Большого яблока (прозвище этого города) источник заражения более или менее понятен, оставшиеся 80% — terraincognita (предположительно семья, работа, учеба и что–то еще, пока недостаточно изученное).

Существует теория, основанная на некоторых математических моделях, согласно которой широкому расползанию инфекции способствуют так называемые суперраспространители — "супераспредеры" — лица, обладающие свойством по неизвестной пока причине заражать существенно больше людей, чем основная масса остальных больных: до 9 чел. против 1–3.

Восполнить данный пробел, закрыть белые пятна теории заражения, точно определить реальную эпидемиологическую цепь — важнейшая задача медицинской науки сегодня. И здесь девиз ВОЗ "Никто не будет в безопасности до тех пор, пока все не будут в безопасности" приобретает значение особого целеуказания для власть предержащих, от которых в значительной мере зависит порядок на Земле.

Мировое врачебное сообщество как высший "экспертный разум" в области медицины и здравоохранения пришло к заключению, что воздушно–капельный путь является пока единственным, достоверным, доступным ясному пониманию способом распространения нового коронавируса. С учетом этого ВОЗ ужесточила правила ношения масок во время пандемии, выпустив 1 декабря 2020 г. обновленное руководство по их использованию.

Оно требует, в частности, обязательное ношение маски вне помещений, если невозможно соблюдать дистанцию как минимум метр. В помещениях, не проветриваемых должным образом, маску необходимо носить независимо от возможности дистанцироваться от других людей.

Люди из групп риска (пожилые и имеющие хронические заболевания) должны носить маску при невозможности соблюдать дистанцию везде, в т.ч. дома. Указанные правила распространяются повсеместно на взрослых и детей старше 12 лет.

Какими бы ни были успехи диагностики, профилактики и лечения, включая тестирование и вакцинацию, трагические уходы из жизни больных, врачей и другого медицинского персонала, а также усилия властей, обуздать коронавирусную пандемию без прямого, разумного, заинтересованного участия населения в общеизвестных, несложных и доступных мероприятиях собственной защиты — маски, дистанция, мытье рук, самоизоляция и пр. — не получится.

Следует исходить из постулата: медики и фармацевты не подведут по определению, существенная составляющая нашего с вами здоровья — в собственных руках. Диссидентство в этом вопросе может создать неразрешимые проблемы, когда медицина и фармация окажутся бессильны ввиду массовости и запущенности ковида, к чему он, собственно, и стремится. Ответственная самодисциплина — важнейшее императивное требование XXI в.
----
[1] https://lenta.ru/news/2020/11/03/bats/
[2] Информационное агентство России "ТАСС" 08.11.2020
[3] https://news.rambler.ru/world/45286137/?utm_content=news_media&utm_medium=read_more&utm_source=copylink
[4] https://www.m24.ru/articles/obshchestvo/22042020/156636
[5]https://news.rambler.ru/world/45285909/?utm_content=news_media&utm_medium=read_more&utm_source=copylink
[6] https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200126-sitrep-6-2019--ncov.pdf?sfvrsn=beaeee0c_4
[7] Распространенная в США теория заговора, согласно которой президент Трамп призван разоблачить "поклоняющихся сатане" лидеров Демпартии США
[8] https://tass.ru/info/8088363
[9] https://newtimes.ru/articles/detail/198820/
[10] Испания первой в мире объявила о пандемии заболевания в мае — июне 1918 г.
[11] https://www.bbc.com/russian/features-51374460