Аптечное производство: и это все о нем

В 1992 году в российском законодательстве был снова закреплен термин «производственные аптеки». Но вопрос об их возрождении был поднят только в 2022 году, с принятием Федерального закона №502 от 05.12.2022 «О внесении изменений в статью 56 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств"». В 2023 году Приказ Минздрава РФ №249н от 29.05.2023 утвердил «Правила изготовления и отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность».

Несмотря на обновление нормативной базы, отношение аптечного бизнеса и фармпроизводителей к перспективам экстемпоральной рецептуры остается неоднозначным. Скептики указывают на то, что вся система здравоохранения заточена под оборот зарегистрированных лекарственных препаратов (ЛП). Однако разработчики инициативы и некоторые участники рынка придерживаются противоположной точки зрения.

Изготовление ЛП, как индивидуальное, так и в виде внутриаптечной заготовки, внутриаптечная фасовка и восстановление (разведение) зарегистрированных ЛП — это абсолютно перспективные виды услуг, убежден Айрат Фаррахов, член Комитета Госдумы по бюджету и налогам, руководитель Рабочей группы по возрождению аптечного изготовления.

Вадим Кукава, исполнительный директор Ассоциации фармацевтических компаний «Фармацевтические инновации» («Инфарма»), называет производственные аптеки важным элементом системы лекарственной помощи, а их возрождение — социально значимой инициативой, направленной на повышение доступности лекарств для пациентов, требующих индивидуального подхода. Такая практика позволит решать узконаправленные задачи, когда стандартные серийные препараты не подходят.

Об этом же говорит и Павел Ястребов, гендиректор «Нижегородской областной фармации». Предприятие готовится открыть крупнейшую производственную аптеку площадью 460 кв. метров.

Этому предшествовал серьезный подготовительный этап. Маркетинговые исследования показали высокую потребность медорганизаций региона в экстемпоральных ЛП — она может составлять 13 000 единиц в месяц. Практик предсказывает, что спрос будет закономерно расти по мере сокращения внутрибольничными аптеками собственного производства из-за ужесточения требований.

Целесообразность и рентабельность производственных аптек

По итогам 2023 года общее количество единиц изготовленных ЛП и расфасованных зарегистрированных ЛП в условиях аптечных организаций составляло не менее 23,7 млн, из которых 6,7 млн отпущено по рецептам на лекарственные препараты и 17 млн — по требованиям медицинских организаций. При этом, признает Айрат Фаррахов, спрос на экстемпоральные препараты со стороны врачей, органов управления здравоохранением действительно остается невысоким, и все регуляторные условия системы направлены на обеспечение пациентов зарегистрированными лекарственными препаратами.

Главным фактором этого роста стало развитие персонализированной медицины, важность которой отмечена в указах президента России и в Стратегии развития здравоохранения в РФ на период до 2030 года, указывает Айрат Фаррахов. По его словам, можно ожидать, что с учетом указанных целей и задач спрос на изготавливаемые лекарственные препараты и индивидуально фасуемые зарегистрированные препараты будет ежегодно возрастать.

С медицинской точки зрения преимущества индивидуального изготовления ЛП бесспорны, утверждает депутат. И советует сомневающимся посетить педиатрические стационары в тех населенных пунктах, где нет ни одной производственной аптеки.

Айрат Фаррахов советует:

«Вы увидите многочисленные проблемы. Например, как медсестры не по своей воле, а по необходимости разделяют руками таблетки без нанесенной на нее риски на несколько частей. О каком качестве, о какой безопасности, достаточности дозировки или передозировке, о микробиологической чистоте мы можем говорить? На сайте Росздравнадзора вы можете увидеть все эти замечания».

Но есть и фактор экономической целесообразности. По расчетам членов рабочей группы, при использовании определенного ряда ЛП аптечного изготовления ежегодная экономия бюджетных средств всех уровней системы здравоохранения, включая средства граждан, может варьироваться от 5 до 30%.

Вместе с тем, когда речь заходит о рентабельности, встает целый ряд вопросов:

• низкий спрос со стороны врачебного сообщества ввиду «традиционности» составов (рецептур);
• недостаточный уровень технологической готовности инфраструктуры и устаревшее инженерное, технологическое, аналитическое оснащение;
• отсутствие доступа к ряду фармсубстанций и вспомогательных веществ, в том числе в малой фасовке;
• дефицит квалифицированных кадров и критически низкая производительность труда, отсутствие возможностей применения полуавтоматических методов (менее 13% аптек оснащены полуавтоматическими установками для индивидуального дозирования);
• высокий уровень операционных издержек, отсутствие льгот и мер государственной поддержки;
• административные и нормативные барьеры, препятствующие развитию спроса, сложности при реализации контрактов.

Системные меры по возрождению аптечного производства

Учитывая все эти факторы, рабочая группа Госдумы считает основной задачей разработку единой специализированной государственной программы или подпрограммы в составе федерального проекта. Но во главе всего — создание законодательной базы для аптечного изготовления.

Также первостепенной задачей является включение экстемпоральных препаратов в систему льготного лекарственного обеспечения. Изменение кода ОКВЭД 2 позволило вернуть производственные аптеки в контур здравоохранения.

Но есть ключевая проблема, которая носит общенациональный характер: в действующем законодательстве, федеральных законах №61-ФЗ от 12.04.2010 «Об обращении лекарственных средств» и №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» до сих пор отсутствуют определения таких понятий, как «изготовление лекарственных препаратов», «внутриаптечная фасовка зарегистрированных лекарственных препаратов», «отпуск лекарственных препаратов», «розничная торговля лекарственными препаратами» и других базовых терминов. Это приводит к разночтениям при толковании норм, что неоднократно становилось причиной отмены процедур государственных закупок услуг по изготовлению ЛП. Сложившаяся ситуация требует внесения взаимосвязанных изменений в ряд названных и других федеральных законов.

Рабочая группа Госдумы также полагает, что необходимо предусмотреть возможность включения в структуру тарифа ОМС расходов на услуги по изготовлению и внутриаптечной фасовке лекарственных препаратов. На сегодняшний день большинство медорганизаций вынуждены финансировать такие услуги из внебюджетных источников, опасаясь обвинений в нецелевом расходовании средств, поскольку соответствующие статьи затрат в №326-ФЗ отсутствуют. Разъяснительные письма Минздрава РФ или Контрольно-ревизионного управления ФФОМС здесь недостаточны — требуется прямая норма закона.

Кроме того, должна быть разработана самостоятельная и долгосрочная Стратегия развития фармацевтической деятельности и перспективных, современных, наукоемких технологий изготовления лекарственных препаратов и внутриаптечной фасовки зарегистрированных ЛП. Новая стратегия поможет лечить пациентов точнее и эффективнее, с учетом индивидуальных особенностей каждого человека. Речь идет о персонализированной фармакотерапии, в том числе о лекарствах, которые изготавливаются под конкретного пациента.

Павел Ястребов также убежден, что для функционирования производственных аптек в современных реалиях нужно многое поменять в части законодательства и решить целый ряд вопросов:

• запрет на производство зарегистрированных готовых лекарственных форм, выпускаемых фармпредприятиями;
• неактуальные требования при лицензировании производственных аптек;
• устаревшая регуляторная, нормативная база; включение экстемпоральных ЛП в льготное лекарственное обеспечение.

Риски аптечного производства

Одна из важнейших задач — обеспечение гарантированного качества, безопасности и эффективности изготавливаемых ЛП. Масштабирование производственного аптечного сегмента требует осторожности, предупреждает Вадим Кукава, напоминая, что препараты аптечного изготовления не подлежат государственной регистрации, не проходят доклинические и клинические исследования и не оцениваются по показателям «качество — польза — риск». Они не могут заменять собой серийные препараты, а их расширенное применение несет риски для пациентов, особенно с орфанными заболеваниями. Отсюда ключевой задачей становится четкое нормативное определение границ деятельности производственных аптек.

В частности, считает эксперт, важно сохранить запрет на изготовление зарегистрированных препаратов и закрепить принцип «разовости», то есть однократного изготовления по индивидуальному рецепту, исключающего мелкосерийное производство. Существенные отличия требований к экстемпоральному изготовлению от стандартов промышленного производства ограничивают возможности контроля качества и безопасности, поэтому приоритетом остаются индивидуальный характер терапии и минимизация рисков, а не массовое производство. В противном случае существует риск формирования параллельного, слабо регулируемого рынка, способного замедлить внедрение инноваций.

Павел Ястребов, напротив, указывает на то, что современная производственная аптека — это не то, что многие помнят с детства. В Нижегородской области, например, вышли за рамки базовых требований к аптечному изготовлению и заложили принципы надлежащей производственной практики (GMP), характерные для промышленных фармпредприятий:

Павел Ястребов указывает:

«Мы целенаправленно проектировали аптеку, ориентируясь на высочайшие критерии. Это интеграция передовых инженерных, технологических и организационных решений, соответствующих не только актуальным российским нормативным требованиям, но и международным стандартам».

Но именно этого опасаются представители фармпрома, о чем неоднократно говорил Вадим Кукава. Современное аптечное производство по стандартам GMP, которое может от индивидуального производства выйти на мелкосерийное — страшный сон производителя.

Айрат Фаррахов обращает внимание на то, что современные подходы в виде «списочного» или номенклатурного принципа при формировании экстемпоральной рецептуры не в полной мере способствуют эффективному развитию деятельности производственных аптек. Скорость появления новых видов фармакотерапии, возросшие потребности пациентов получать лекарственную терапию в режиме реального времени, трудности информационных систем здравоохранения выявлять случаи, когда необходимо персонифицированное лечение, — все это затрудняет формирование исчерпывающего перечня изготавливаемых препаратов с унифицированными составами. Хотя примеры методических рекомендаций, формуляров, сборников прописей, разработанных на базе как аптечных, так и образовательных организаций, имеются.

Исследования на базе Санкт-Петербургского химико-фармацевтического университета с участием Госдумы показали, что целесообразно разрабатывать фармакопейные статьи на часто встречаемые прописи, которые изготавливаются в виде внутриаптечной заготовки, рекомендовать их на рассмотрение Экспертной секции по стандартизации лекарственных препаратов аптечного изготовления Института фармакопеи и стандартизации в сфере обращения лекарственных средств ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава РФ. А в дальнейшем включать их в состав Государственной Фармакопеи XV издания.

В отношении качества, безопасности и эффективности члены рабочей группы уже более трех лет ведут диалог с Минздравом РФ по поводу принятия отсутствующих в российском законодательстве Правил надлежащей практики изготовления и отпуска лекарственных препаратов. Документ мог бы устранить все коллизии и ограничения действующего Приказа Минздрава РФ №249н от 22.05.2023, положения которого сейчас сдерживают развитие аптечной инфраструктуры и приток в данный сектор инвестиций, в том числе частных.

Что с правами?

В ходе заседаний рабочей группы неоднократно поднимался вопрос относительно действующей нормы ГК РФ, связанной с разовым изготовлением ЛП в условиях аптечных организаций. По словам Айрата Фаррахова, зона рисков нарушения исключительных прав не урегулирована. Позиция судов сводится к тому, что на сегодняшний день отсутствует сложившаяся судебная практика по интеллектуальным правам применительно к аптечному изготовлению, и это препятствует формированию устойчивых правоприменительных подходов.

Члены рабочей группы провели глубокий и комплексный анализ данной нормы с точки зрения ее соответствия действующему законодательству об обращении ЛП и международным правовым стандартам. И пришли к заключению, что п. 5 (разовое изготовление в аптеках по рецептам врачей лекарственных средств с использованием изобретения) статьи 1359 «Действия, не являющиеся нарушением исключительного права на изобретение, полезную модель или промышленный образец» Гражданского Кодекса РФ нуждается в корректировке и гармонизации с действующим законодательством в сфере обращения ЛП. Однако отсутствие четких корректировок в законодательстве не создает какой-либо значимой проблемы для производителей ЛП, так как аптеки без соответствующей лицензии не могут осуществлять производственную деятельность.

Вадим Кукава опасается, что недостаточное регулирование может привести к упрощенному изготовлению препаратов-аналогов в обход клинических исследований, регистрации и патентной защиты. Особую обеспокоенность у него вызывает обсуждаемая возможность производства зарегистрированных орфанных препаратов, находящихся под патентом, включая синтез субстанций

Вадим Кукава опасается:

«Такое расширение патентного исключения может существенно снизить инновационный потенциал отрасли и в долгосрочной перспективе негативно сказаться на доступности современных лекарственных технологий для пациентов».

Поэтому при дальнейшей реализации инициативы по возрождению производственных аптек критически важно сохранить ограничения, позволяющие им лишь разово изготавливать препараты по индивидуальному рецепту. Эксперт рекомендует дополнить ст. 1359 ГК РФ примечаниями, раскрывающими критерий «разовости», или выпустить официальное разъяснение. Несоблюдение этих принципов может сократить трансфер технологий и замедлить вывод инновационных препаратов на рынок РФ, снижая возможность обеспечения граждан современными средствами терапии.

Где взять уникальных специалистов

А как обстоит дело с кадрами? Согласно данным Айрата Фаррахова, при изготовлении ЛП в аптечных организациях задействовано около 6 тысяч фармработников. У 157 из 353 опрошенных производственных аптек (44,5%) наблюдается существенный дефицит провизоров-аналитиков и (или) провизоров-технологов.

Павел Ястребов подтверждает: при создании производственной аптеки нижегородцы ощутили нехватку провизоров-аналитиков, провизоров-технологов, других квалифицированных кадров. Ядерные аптеки, которые могли бы заниматься производством РФЛП, в регионе отсутствуют.

Вузовской квалификации провизора достаточно для того, чтобы изготавливать ЛП по стандартным операционным процедурам, по фармакопейным требованиям. Но развивать систему обеспечения качества, готовить СОП, внедрять новые виды упаковки, новое оборудование, чтобы валидировать те технологические процессы, которые осуществляются в аптеке, может специалист провизор-технолог. Сама специальность «Фармацевтическая технология» нуждается в сохранении и развитии.

На сегодняшний день подготовку этих уникальных специалистов ведут десять вузов и есть возможность готовить их для каждого субъекта. Важно обучить квалифицированные кадры провизоров-технологов в ординатуре.

В ФГОС высшего и среднего специального фармацевтического образования указана необходимость формирования компетенций для фармдеятельности в сфере аптечного изготовления, сообщила Светлана Егорова, заместитель директора по образовательной деятельности Института фармации Казанского ГМУ. Однако есть проблема: для подготовки фармспециалистов не хватает производственных аптек, которые могли бы служить базами для получения практического опыта. Поэтому необходимо создавать симуляционные центры с современным технологическим оборудованием для освоения навыков как аптечного изготовления, так и обеспечения качества экстемпоральных ЛП.

И, конечно, необходима ординатура по специальности «Фармацевтическая технология» для подготовки высококвалифицированных специалистов, обладающих компетенциями индивидуального изготовления, в том числе высокотехнологичных ЛП. Следует также учитывать большое значение вспомогательного персонала в производственной аптеке, деятельность которого несет риски для качества ЛП. Институтом фармации подготовлен комплект обучающих материалов для санитарки-мойщицы, и этими своими разработками авторы готовы делиться с производственными аптеками.

Что касается методической базы для работы специалистов производственных аптек, то на сегодняшний день ею выступают образовательные учреждения. Для развития персонализированной фармакотерапии Айрат Фаррахов предлагает создать Национальный фармацевтический исследовательский центр (НФИЦ), который станет единым экспертным и методологическим ядром. Центр будет определять стандарты для производственных аптек — от проектирования и оснащения до разработки технологий, контроля качества и сертификации, а также обеспечивать регионы методической и кадровой поддержкой. Развитие НФИЦ также усилило бы позиции России в БРИКС и ЕАЭС: гармонизация стандартов, обмен опытом и совместные исследования заложат основу для единого подхода к изготовлению индивидуальных лекарств и технологического лидерства в персонализированной медицине.

На втором этапе следует закрепить в законодательстве понятия «фармацевтическая помощь» и «фармацевтические услуги», внедрив их через пилотные проекты в регионах с последующим масштабированием.