Добровольное лекарственное страхование

Дмитрий Владимирович Рейхарт
Заместитель директора Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки и образования МЗСР РФ

Цель развития фармацевтической отрасли состоит в формировании динамично развивающейся, инвестиционно привлекательной фармацевтической отрасли со средним уровнем потребления лекарственных средств около 100 ˆ на человека в год. Приоритетная задача - переход от социально безответственного фармацевтического «рынка» к эффективному обеспечению лечебного процесса лекарственными средствами.

Стратегии развития отрасли включают: стандартизацию оказания медицинской помощи внедрение страховых принципов лекарственного обеспечения, создание конкурентной среды на основе экономической заинтересованности в защите прав пациента, повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения, перенесение части финансовой ответственности в негосударственный сектор, гармонизацию нормативной правовой базы, обеспечение качества ЛС.

Наряду с дальнейшей реализацией программы ДЛО готовится закон «О лекарственном страховании».

Добровольное лекарственное страхование – это новая программа, суть которой заключается в том, что государство за счет облегчения налогового бремени планирует стимулировать работодателя инвестировать в здоровье своих сотрудников, чтобы в итоге застрахованные граждане смогли получать 50 % скидку при покупке в аптеках ЛС из определенного перечня.

Сейчас идет работа по определению критериев отбора страховых компаний, разрабатывается специальный перечень (отличный от перечня для ДЛО), формируется новый порядок ценообразования на ЛС и страховой тариф (планируется, что он не будет превышать 100 руб. в месяц на 1 человека).

Отпуск ЛС регулируется:

• Приказ от 14 декабря 2005 г. No 785 «О порядке отпуска лекарственных средств», который содержит определение порядка отпуска ЛС; определение перечня ЛС, подлежащих предметно-количественному учету; определение форм актов по уничтожению рецептов, журнала регистрации неправильно выписанных рецептов и сигнатуры;
• Приказ от 17 февраля 2006 г. No 97 «О порядке выписывания рецептов на ЛС отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в рамках реализации ДЛО», который в рамках ДЛО предписывает выписку ЛС по МНН и указывает, что выписка ЛС по торговым наименованиям возможна только в случае индивидуальной непереносимости, нетипичного течения болезни и др. случаях и должна сопровождаться решением КЭК и содержать соответствующее указание на бланке льготного рецепта.

Стоимость льготного рецепта растет

Елена Алексеевна Тельнова
Заместитель руководителя Росздравнадзора

В 2005 г. основной упор в работе Росздравнадзором делался на совершенствование механизма реализации программы ДЛО, в 2006 г. большее внимание будет уделяться государственному контролю.

В 2005 г. службой было проведено 33 проверки в 36 субъектах Федерации, в текущем году таких проверок было 10. Наряду со старыми проблемами (низкое качество составляемых заявок, недостаточно эффективное управление запасами) сегодня вызывает беспокойство рост выписки рецептов и рост средней стоимости рецепта. «Выписка – это та лодка, которую долго раскачивали и теперь этот процесс трудно остановить, – сказала Е.А. Тельнова. – На 20 марта уже выписано более 7 млн рецептов, а средняя стоимость рецепта в некоторых регионах (Тамбовская область, С-Петербург) доходит до 1 200 рублей (средняя стоимость 1 льготного рецепта по России – 460 руб.). Такая ситуация, мягко говоря, недопустима».

Проверки, проведенные в 2006 г., показали, что в ряде случаев наблюдается выписка ЛС без предварительного осмотра врача (в ряде регионов без осмотра врача льготное лекарство получил каждый 10–12 пациент); выписка без проведения предварительных исследований (например, впервые назначаются сахаропонижающие препараты без предварительного определения содержания сахара в крови больного); есть случаи полипрогмазии, когда один и тот же препарат одновременно выписывается в двух разных дозировках или одному больному выписывается несколько препаратов, аналогичных по действию (иногда число таких ЛС доходит до 7 наименований).

31 марта с.г. закрывается финансирование ДЛО 2005 г. и можно подавать на оплату счета за текущий, 2006 г.

ДЛО и информатизация аптечных учреждений

Главная задача – это обеспечение доступной медицинской и лекарственной помощи, что составляет 95 % всех назначений врачей. До начала реализации программы ДЛО существовало разное обеспечение, наценка, ценообразование и перечни – население не могло получить нужные лекарства. Впервые в бюджете на 2005 год отдельной строкой выделена сумма 50,8 млрд рублей и в связи с этим после принятия закона «j монетизации» было принято решение о начале реализации программы ДЛО.

При широком масштабе проекта имеет значение четкое распределение функций всех участников.

МЗСР РФ занимается координацией действий всех участников и подготовкой нормативных документов, Росздравнадзор осуществляет контроль за реализацией программы ДЛО, занимается оплатой и экспертизой отпущенных ЛС. Форма организации федерального уровня – это поставки ЛС в субъекты РФ. Региональные склады отвечают за хранение и развоз ЛС, аптеки – за отпуск ЛС пациентам, врачи – за назначение и выписку ЛС. Для осуществления персонифицированного учета Пенсионным фондом подготовлен регистр лиц, обладающих правом на получение социальных услуг. МЗСР РФ по МНН сформирован перечень ЛС, разрешенных к отпуску для льготной категории граждан.

При формировании перечня учитывались приоритеты:

• качество ЛС;
• российское производство;
• инновации производителя;
• цена.

За 2005 год количественный и качественный перечни изменились. Количественный перечень изменялся по МНН и торговым наименованиям. И если на начало года имелось 4 % инновационных препаратов, то на конец года – 25 %. Это довольно большой процент, который говорит о том, что население получает не просто ЛС, а новые высокоэффективные дорогостоящие лекарственные препараты. Перечень на 2006 год также уже сформирован и практически работает.

Конечно, в ходе реализации программы выявились проблемы у всех участников. У врачей – очереди, длительные сроки выписки в связи с отсутствием оборудования, отсутствие информационного взаимодействия. В аптечных учреждениях – очереди, дефектура, неплатежи, у пациентов – очереди в ЛПУ и аптеку, отсутствие препарата, отказ в выписке. У производителей, фармацевтических организаций и дистрибьюторов наблюдались проблемы платежей. Для ликвидаций очередей практически в два раза увеличено количество аптечных учреждений, в ЛПУ стали организовывать центры выписки ЛС, значительно изменился перечень, что также повлияло на настроение населения. В оценке деятельности участников программы высший балл получили аптеки, далее – ЛПУ и власть.

В настоящее время можно вынести уроки первого года реализации – это недостаточная информированность на всех уровнях, недостаточное использование информационных технологий, недостаточные знания врачей первичного звена, отсутствие ответственности в регионах как за обеспечение пациентов, так и за составление заявки, неполное определение потребностей. Главный блок – это отказы от НСУ (набора социальных услуг). Причины отказа – низкий уровень жизни населения (отказались от набора социальных услуг 46 %, осталось в программе 54 %). В настоящее время не принято окончательного решения по вопросу отказавшихся льготников. В октябре 2006 года они будут иметь возможность написать новое заявление на следующий год и войти в программу. Предполагается, что только отказавшихся инсулинозависимых диабетиков опять войдет в программу около 15–20 %.

В 2006 году будет совершенствоваться механизм лекобеспечения, системы контроля, расширение ассортимента за счет введения перечня ИМН, диетического питания, закрепление прав Федерального центра и региональных властей в части организации системы ДЛО.

Ошибки в выписке рецептов

Ярошенко Наталья Петровна
Доцент ММА им. И.М. Сеченова

Аптечные организации непосредственно связаны с лечебным учреждением, которое выписывает рецепт, уполномоченными фармацевтическими организациями, местными складами или территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Основными задачами, таким образом, становятся качественный контроль выписанных рецептов, создание необходимого ассортимента в зависимости от обращаемости населения по МНН и торговым наименованиям, составление заявки на ЛС и контроль над денежными поступлениями.

Одним из основных документов, поступающих от больного, является рецептурный бланк, который утвержден приказом МЗСР РФ No 257 от 22.11.04, являющимся дополнением к основному приказу No 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилам выписки рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями». Порядок отпуска аптечными учреждениями на сегодняшний день изменился в связи с выходом нового приказа. Нужно обратить внимание на приказ МЗСР No 97 от 17.02.06, который определяет порядок выписки рецептов отдельным категориям граждан. В нем говорится о том, что лекарства выписываются в основном по МНН и только при нетипичном течении болезни по согласованию с врачебной комиссией разрешается выписка препаратов по торговым названиям.

Наиболее распространенные ошибки в выписке рецептов — это отсутствие или неправильно заполненный код лечебного учреждения или код врача. Врач выписывает рецепт по приказу No 328 с дополнением No 206, а в аптеке отпускается лекарство уже по приказу No 785. Новый рецептурный бланк имеет срок действия 1 месяц, хранится 5 лет, и если необходимо лекарство, которое выписывается на специальном наркотическом бланке или на форме 148-1/у-88, в аптечное учреждение поступают два экземпляра бланка.

Положительным фактом является прописанное в приказе No 785 правило о том, что если рецепт оставлен на обеспечении, по истечении срока действия он не переписывается. В приказе No 785 указаны сроки лекарственного обеспечения больных. Порядок обеспечения временно отсутствующих ЛС основывается на письме Росздравнадзора от 06.02.06 No 01И-60/06. В данном случае четко прописано, что рецепт принимается, регистрируется в журнале неудовлетворенного спроса, который должен быть прошнурован, пронумерован, а также иметь печати и подписи данной организации. Если лекарство отсутствует в аптеке, данное аптечное учреждение формирует заявку и в письменном виде передает ее в снабжающую организацию. Заявка регистрируется и после этого в аптечную организацию направляется письменная информация о перспективах удовлетворения данного больного. Следует учитывать, что не только аптека виновата в том, что потребитель вовремя не обеспечен лекарством – этот порядок хорошо прописан, и главная задача состоит в том, чтобы все пункты приказа соблюдались. Когда УФО не может удовлетворить запрос, аптечная организация сама закупает ЛС, если оно имеется в перечне. Если это требование не соблюдается, рассматривается как несоблюдение лицензионных условий и требований.

До настоящего времени существуют некоторые противоречия в приказах. В статье 32 ФЗ «О лекарственных средствах» говорится о том, что лекарство отпускается в количествах, необходимых для выполнения врачебных назначений. Приказ No 328 с поправками приказа No 206 говорит о том, что лекарство отпускается готовым к употреблению. Приказ МЗСР No 785 от 14.12.05 прописывает, как действовать в том случае, когда нарушается вторичная упаковка. В методических рекомендациях Минздравсоцразвития России от 12.03.05 в приложении 7 дается разрешение вскрывать вторичную упаковку. Необходимо обратить внимание и на приказ No 93 МЗСР от 15.02.06, который говорит о том, как формируются эти перечни. Формирование заявок на ЛС в аптечных учреждениях начинается с проведения контроля выписанных рецептов отдельным больным и анализа ассортимента ЛС. Заявку рекомендуется составлять по МНН и по торговым названиям в результате определения потребностей. Большую помощь в формировании заявки оказывает карта учета отпуска ЛС, которую должны вести врачи, и паспорт врачебного участка. При составлении заявки и анализе деятельности аптечной организации на первом месте стоит количество обслуженных рецептов, рецептов, находящихся на срочном обслуживании, и количество отказов.

Чтобы качественно составить заявку на аптечный склад, необходимо иметь информацию о поставках и остатках ЛС. Очень серьезный вопрос для аптечных учреждений – это управление запасами, которое ведется совместно аптечной организацией, снабжающей структурой и Управлением здравоохранения. Учет движения ЛС удобен, когда налажена автоматизированная система. При управлении товарными запасами необходимо договориться об оптимальном размере поставки и числе заказов в определенный период для обеспечения бесперебойной работы аптечной организации. Стоимость лекарственных средств также является очень важным вопросом. Следует обращаться к приказу Росздравнадзора No 660 «Об установленных торговых надбавках», приказу «О государственной регистрации цен» и некоторым другим. Аптечная организация занимается анализом стоимости отпущенных лекарств. Работая с Федеральным фондом, аптечная организация должна знать, что существует приказ ФОМС от 28.12.05 No 129 «Об утверждении регистров учета средств». В соответствии с этим приказом утверждены реестры рецептов отпущенных лекарств, а также рецептов, отключенных от оплаты. По результатам этих документов составляется акт экспертизы счета за ЛС, а также акт сверки расчетов. Необходимо учитывать и приказ ФОМС от 16.01.06 No 2 «Об утверждении форм ведомственной статистической отчетности» и методические рекомендации, выпущенные ФОМС 25.02.05 «Организация и проведение медико-экономического контроля над назначением лекарственных средств». Фонд проводит экспертную оценку счетов, реестров рецептов и счетов-фактур. Проверка включает в себя соответствие лиц, получивших ЛС, соответствие стоимости отпущенных и выданных ЛС. Основанием для проведения проверки является документ, который составляется страховыми и аптечными организациями.

В аптечных организациях, занимающихся реализацией системы ДЛО, часто встречаются ошибки. Не всегда указаны коды ЛС, происходит дублирование номеров рецептов, код врача отсутствует или неправильно указан, встречаются случаи завышенной предельной стоимости ЛС, отсутствие надлежащего учета рецептов.

√ Е.А. Тельнова внесла некоторые уточнения – страховые организации работают как расчетный центр, который занимается помощью в оформлении и подготовке реестров и счетов. Все, касающееся экспертизы, на сегодняшний день официально поручено только ФОМС, страховые организации в вопрос экспертизы не внесены. Экспертиза проводится по трем основным показателям: наличие пациента в регистре, наличие препарата в перечне и соответствие цены. И в дальнейшем единая система ДЛО будет работать на единую цель – обеспечение лекарственными средствами населения.

Нельзя каждый год менять поставщиков

Лизунова Татьяна Петровна
Заместитель начальника Главного управления по фармдеятельности и производству лекарств Омской области

В ходе реализации программы ДЛО в Омской области за 2005 год федеральным льготникам было отпущено ЛС на 2 млн 215 тыс. по 342 рецептам. Средняя стоимость одного рецепта для федеральных льготников за год составила 231,4 рубля.

Кроме увеличения количества отпуска по рецептам, менялась динамика обеспечения бесплатных и льготных рецептов. В целом 2005 год оказался сложным, возникло много проблем. В начале года выявилось отсутствие поставок ЛС для федеральных граждан, которое наладились только к марту. Это породило массовые обращения населения, и для аптек, осуществляющих бесплатный отпуск, было предусмотрено упреждающее финансирование за счет областного бюджета. Таким образом, аптеки смогли привлекать собственные оборотные средства для обеспечения федеральных льготников. Еще одна серьезная проблема – это оформление рецептов. Здесь наблюдалось достаточно много нарушений. В 2005 году возникла проблема с ЛПУ, которые отказались обозначить свои потребности. Также возникли проблемы с программным обеспечением, и если государственные аптечные организации имели компьютерную технику, то ЛПУ по выписке рецептов до настоящего времени в значительной степени страдают от отсутствия таковой.

Реализация программы ДЛО проходила параллельно с процессом реорганизации государственной аптечной службы путем создания единой аптечной сети. В 2006 году у нас появилась новая проблема – смена полномочий фармацевтических организаций. Процесс передачи затянулся, и в сложившейся ситуации аптечные организации не смогли закрыть объем выписанных рецептов. Использовалось отсроченное обеспечение до 10 дней, и льготники оказались недовольны. Серьезной проблемой стал тот факт, что к концу года 103 тысячи рецептов не были приняты к оплате УФО. Была создана специальная группа, которая рассматривала вопрос по каждой аптеке. В настоящее время аптечной службе все вопросы необходимо решать совместно с руководством по здравоохранению. Нельзя каждый год менять поставщиков – это объективно сложно. Информационное пространство требует единого программного обеспечения. Если будет идти возмещение стоимости отпущенных медикаментов с помощью привлечения средств аптеки, исходя из зарегистрированной цены, аптечные организации будут нести убытки, так как цены на фармацевтическом рынке гораздо выше.

По материаламXI Всероссийской конференции «Аптечная сеть России» подготовили
Елена ПИГАРЕВА, Ольга ИВАНОВА