Эффективность тройственного союза: врач–пациент–провизор

Косова Ирина Владимировна
Зав. кафедрой менеджмента и маркетинга в фармации ФПК МР РУДН, проф., д.ф.н.

Зачастую участники тройственного союза, призванные объединиться для победы над болезнью, не учитывают возможности и потребности друг друга. Их взаимодействие складывается из ответов на три важнейших вопроса: что хочет пациент, что должен врач, что может провизор. В реальной жизни нередко возникает конфликт интересов.

Начнем с первого вопроса: что хочет пациент? Ответ очевиден: получить качественное лечение и стать здоровым. В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее – ФЗ-323), пациент имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Также он имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации, получение консультаций врачей-специалистов, получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья.

На практике уровень ответственности граждан – как за собственное здоровье, так и за здоровье своих близких – весьма низок. Очень многие сами «назначают» себе лекарства при отсутствии медицинских показаний. Самолечение в последние годы приобретает размеры катастрофы. Огромное количество ЛС безрецептурного отпуска создает благодатную почву для этого явления.

Перейдем ко второму вопросу: что должен врач? Ответ на него можно найти в ст. 70 ФЗ-323. В соответствии с ее положениями лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей.

Рекомендуя пациенту лекарственный препарат, медицинское изделие, специализированный продукт лечебного питания или заменитель грудного молока, врач обязан информировать пациента о возможности получения рекомендованного препарата, изделия, продукта или заменителя без взимания платы в соответствии с законодательством РФ.

Устанавливая диагноз, врач должен исходить из всестороннего обследования пациента и составленного с использованием медицинских терминов медицинского заключения о его заболевании.

В статье 71 указанного Федерального закона приведена Клятва врача. Будущие доктора обязуются «честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека и быть всегда готовыми оказать медицинскую помощь».

В реальной жизни врачи оказывают помощь в условиях, не соответствующих общепринятым мировым подходам к диагностике и лечению, и при этом не всегда используют лекарства рационально. Противоречие между ответами на вопросы «что должен врач» и «что врач может в действительности» – одна из причин, подталкивающих пациента к самолечению.

По данным DSM Group в 2012 г. объем коммерческого фармацевтического рынка, существующего на деньги пациентов, составил 485,3 млрд руб., государственного госпитального сектора – 151,5 млрд руб., государственного амбулаторного – 132,1 млрд руб. Это неудивительно: соотношение между рецептурными и безрецептурными ЛС лишь в денежном выражении составляет 50 на 50. В пересчете на количество упаковок по рецепту отпускают лишь 29% лекарств. Остальные 71% пациент вправе приобрести по собственному выбору.

В 2012 г. средний гражданин РФ расходовал на лекарства безрецептурного отпуска 2426 руб., и только 991 руб. – на рецептурные препараты. Потребление ЛС в минувшем году составило 4,4 млрд упаковок. То есть за год россиянин «съедал» 31 упаковку ЛС. 24 упаковки из этих 31 – без назначения врача.

На фармацевтических рынках Европейского Союза доля безрецептурных препаратов существенно ниже. Приведем несколько критериев, действующих в ЕС при определении условий отпуска ЛС:

• потенциальная угроза для здоровья потребителя, даже при правильном применении, но без медицинского наблюдения;
• частое неправильное применение ЛС, в результате которого возникает прямая или непрямая угроза здоровью потребителя;
• содержание в препарате веществ, действие и/или побочные эффекты которых требуют дальнейшего изучения;
• парентеральный путь введения.

Все это является основанием для того, чтобы лекарство было отнесено к числу рецептурных.

В России отсутствует определенность в критериях отнесения препаратов к рецептурным или безрецептурным даже в рамках одного МНН при одинаковых дозировке, лекарственной форме и пути введения. Препараты одного и того же МНН могут быть как рецептурными, так и безрецептурными.

Подобный «порядок» стал возможным, когда в 2011 г. был отменен перечень безрецептурных ЛС. Теперь условия отпуска препарата определяет производитель, а аптечный работник вынужден руководствоваться его рекомендациями. Например, в Государственном реестре лекарственных средств 11 торговых наименований, соответствующих ранитидину, зарегистрированы как лекарства без рецепта, 19 – как препараты рецептурного отпуска.

Подобная неопределенность усугубляет последствия самолечения. При этом самолечение может быть и ответственным. По определению ВОЗ, самолечение – это разумное применение самим пациентом ЛС, находящихся в свободной продаже, с целью профилактики или лечения легких расстройств здоровья до оказания профессиональной врачебной помощи. Ответственное самолечение включает в себя самопомощь и самопрофилактику. Самопомощь – это процесс применения ЛП для облегчения состояния при тех или иных недомоганиях, а также при обострении хронического заболевания до оказания первой медицинской помощи. Самопрофилактика – принятие мер по уменьшению риска возникновения заболевания, выявлению симптомов заболевания на начальном этапе для предотвращения дальнейшего развития болезни.

Интересна идеология самолечения в Великобритании. Человек сам несет ответственность за свое здоровье. С легкими проявлениями болезни он должен справляться самостоятельно, без посещения врача. При этом пациент должен быть информирован и обеспечен широким ассортиментом препаратов ОТС. Перед тем как отправиться на прием к врачу, необходимо посетить фармацевта. Он даст консультацию по самолечению и рекомендации по обращению за медицинской помощью.

Английские фармацевты советуют незамедлительно посетить врача в следующих случаях:

• если известное больному недомогание протекает более тяжело или иначе, чем обычно;
• если заболевание и его симптомы длятся дольше, чем ожидалось;
• если имеющиеся симптомы могут маскировать проявления более серьезного заболевания;
• если больной считает, что безрецептурные препараты только облегчают или смягчают симптомы болезни, а для того, чтобы действительно вылечиться, требуется помощь врача.

Вот и замечательный ответ на третий вопрос «Что может провизор?» За рубежом фармацевтическая помощь представляет собой направление практической фармации, базирующееся на сотрудничестве врачей, фармацевтов и пациентов для достижения единой цели – выздоровления пациента.

Основные принципы современной фармацевтической помощи были сформулированы в 1989 г. учеными Helper и Strand. По их мнению, цель фармацевтической помощи – обеспечение надежности лекарственной терапии для достижения определенного результата, который бы улучшил качество жизни пациента.

Отечественная идеология самолечения базируется на других принципах, сформулированных не учеными, а поведением пациентов. 50% россиян предпочитают лечиться самостоятельно, и только в крайнем случае обращаются за медицинской помощью. 30% стараются посещать врача даже при небольшом недомогании, а самолечением занимаются только в случаях, когда нет возможности получить консультацию специалиста. 20% из них никогда не лечились самостоятельно (среди людей пожилого возраста эта цифра выше – 29%). Каковы же основные причины, побуждающие россиян все чаще обращаться к самолечению?

15% прибегают к нему из-за очередей в поликлиниках и нехватки времени. 65% – потому, что «без денег в поликлинику не пойдешь». Еще 20% не доверяют врачам и медицине. При этом пациенты часто не обладают достаточными знаниями о правильном применении ЛС. Аптеки – нарушают правила рецептурного и безрецептурного отпуска. Фармацевты недостаточно квалифицированы, чтобы помочь пациенту в реализации концепции ответственного самолечения. В то же время, по данным профессора Л.С. Страчунского, до 86,4% россиян приобретают без рецептов практически любые антибиотики. Ассортимент домашней аптечки в 1991–2011 гг. увеличился в несколько раз: от 120 до 409 наименований! Делая выбор лекарств при самолечении, 52% пациентов полагаются на консультацию фармацевта, 35% – на информацию из рекламы, 6% – на совет знакомых. Только 7% принимают решение самостоятельно.
Вряд ли есть необходимость объяснять, чем опасно безответственное самолечение. По данным ВОЗ, нежелательные реакции на лекарства входят в число 10 главных причин смерти. Они же являются причиной около 20% госпитализаций. Одна из причин увеличения количества побочных реакций – нерациональное и необоснованное применение ЛС (лишь в 13–14% случаев оно оправдано, в 23% – сомнительно, в 63–64% – и вовсе нецелесообразно; В.Г. Кукес, 2006).

Как сказал Мольер, «для того чтобы лечиться, надо быть очень здоровым, так как при этом необходимо переносить не только болезни, но и лекарства». И, как утверждал Сенека, «ничто так не вредит здоровью, как частая смена лекарств».

Чтобы лекарственная терапия действительно принесла пользу, врачам следует обращать внимание не только на инструкцию. Важен возраст пациента: пожилым людям часто требуется снижать дозировку – иногда в 1,5–2 раза. Вес больного тоже имеет значение – дозировка рассчитана на человека с массой тела 60–70 кг. «Только доза делает вещество лекарством или ядом», – сказал когда-то Парацельс. Великий врач считал, что все есть яд и все есть лекарство, и действие вещества на организм больного определяется выбранной дозировкой.

При интенсивных физических нагрузках ЛС выводятся из организма быстрее. У вегетарианцев снижена скорость биотрансформации препаратов. Курение способствует ускорению метаболизма некоторых ЛС. О лекарственных взаимодействиях, сопутствующих заболеваниях и применении ЛС во время беременности известно достаточно много. Но всегда ли у пациентов есть доступ к этой информации и возможность правильно ее интерпретировать?

С учетом того, что пациенты не обладают достаточными знаниями и могут навредить себе, аптекам следует строго соблюдать условия рецептурного отпуска и перестать продавать медицинские справочники и справочники ЛС. Фармацевтам – обращать внимание пациентов на необходимость приема лекарств по инструкции (и никак иначе), и при возможности разъяснять последствия безответственного самолечения. Оказание консультативной помощи в целях обеспечения ответственного самолечения является одной из важнейших функций аптеки.

Обязанности врачей, направленные на защиту пациента при лекарственной терапии, определены ст. 74 ФЗ-323. В соответствии с ее положениями, медработники не имеют права принимать от фармпроизводителей, дистрибуторов и аптечных организаций подарки и денежные средства (за исключением вознаграждений за проведение клинических исследований и за научную и педагогическую деятельность) – в т.ч. на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний и их представителей.

Также врачи не вправе заключать с компанией или представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам ЛС и медицинских изделий и получать образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам.

Врачу запрещено предоставлять пациенту недостоверную, неполную или искаженную информацию об используемых ЛС, о медицинских изделиях, в т.ч. скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных ЛС и медицинских изделий. Ему также нельзя принимать представителей фармкомпаний, производителей или продавцов медицинских изделий (за исключение клинических исследований и образовательных мероприятий).

Выписывать ЛС и медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование ЛС или медицинского изделия, врач также не имеет права.

К фармацевтам и провизорам закон предъявляет аналогичные требования. Фармработники не вправе принимать подарки и денежные средства, в т.ч. на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, участвовать в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компании или ее представителя, получать образцы ЛС и медицинских изделий для вручения населению.

Также аптекам и их сотрудникам нельзя заключать соглашения о предложении населению определенных ЛС и медицинских изделий. Строго запрещается предоставлять недостоверную, неполную или искаженную информацию о наличии ЛС, имеющих одинаковое МНН, медицинских изделий, в т.ч. скрывать информацию о наличии ЛС и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.

На практике нарушение перечисленных требований закона приводит к самолечению со знаком «минус» и негативным результатам применения лекарств – в т.ч. под контролем врача.

Есть и еще ряд факторов, подталкивающих пациента к безответственному самолечению. В их числе – отсутствие утвержденных стандартов медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене. Стандарты оказания фармацевтической помощи при этом даже не разработаны. Реализацией лекарств чаще занимаются фармацевты, чем провизоры – и у них не всегда достаточно знаний и опыта, чтобы проконсультировать пациента. Иногда из-за дефицита кадров в аптеки вообще привлекают медработников (чаще всего медсестер). Разрешение продажи лекарств в магазинах еще больше обострит ситуацию с самолечением.

В Стратегии лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 г., утвержденной приказом Минздрава России №66 от 13.02.13, намечены некоторые пути решения обозначенной проблемы:

• поддержка и развитие «школ пациентов» и расширение просветительской деятельности в сфере лекарственного обеспечения;
• пересмотр и оптимизация условий рецептурного и безрецептурного отпуска ЛС;
• создание единой информационно-справочной системы для мед- и фармработников, предоставляющей им сведения о ЛС и методах лечения;
• совершенствование образовательных программ и стандартов – не только в высшем, но и в последипломном образовании;
• обучение медицинских и фармацевтических специалистов рациональному использованию ЛС.

Надеемся, что задачи Стратегии будут успешно реализованы, и тройственный союз «врач – пациент – провизор» сможет все чаще одерживать победы в борьбе за здоровье и его укрепление.

Выступление на круглом столе «В объективе – аптека. Жила, живет и будет жить», «Аптечная сеть России» (организатор – ААУ «СоюзФарма»), апрель 2013