Коллизии в соблюдении прав пациентов

Уже в течение 20 лет в нашей стране активно говорится о построении модели системы здравоохранения, ориентированной на пациента. Чего удалось добиться в действительности? За это время возросли расходы как государства, так и граждан на медицинскую помощь, был внедрен принцип «деньги следуют за больным», а пациенты и медицинские работники оказались по разные стороны «прилавка», были сформированы «обязательные для организации и необязательные для врача» стандарты и сохранена система экспертной оценки качества медпомощи. Кроме того, за два последних десятилетия был снижен престиж профессии врача и спровоцирован отток кадров из отрасли. В итоге недовольство системой здравоохранения сегодня высказывает половина населения страны и большинство медработников.

Принято считать, что платные услуги хотят оказывать ЛПУ, но на самом деле этого хочет законодатель. В пояснительной записке к Федеральному закону от 08.05.10 №83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» написано, что он принимается для создания условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений и привлечения внебюджетных средств.

Введение ПМУ в государственных медучреждениях создает коллизии в соблюдении прав пациентов. Больной хорошо знает, что у него есть права гражданина, потребителя, пациента. И ему совсем неинтересно, можно ли их реализовать, ничего не нарушив. Он считает это трудностями медицинской организации. Кстати, парадоксально, но в обязанностях медицинских организаций не прописано, что они должны охранять права пациента.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи. Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий (ПГГ), имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги на иных условиях, чем это предусмотрено в ПГГ. Возникает вопрос: а можно ли по желанию пациента оказать медицинские услуги на тех же условиях, что и в программе госгарантий? Если нет, то как же права пациента и его желание лечиться за свой счет?

При оказании платных медицинских услуг не должны ущемляться права других граждан, получающих медицинскую помощь безвозмездно, в рамках территориальной программы госгарантий. Однако постановление Правительства РФ от 04.10.12 №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» закономерно вызывает вопрос «Ущемляются ли права пациентов, если другим пациентам (согласно постановлению) за плату предоставляется: прием врача, исследование и плановая госпитализация вне очереди, услуги медицинского персонала более высокой квалификации»? Ответ, конечно же, утвердительный. Все это приводит к конфликтам между пациентами и медицинским учреждением и отрицательно сказывается на имидже системы здравоохранения.

Еще один важный момент: медучреждения имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством. Однако полная анонимность на практике недостижима. Согласно постановлению Правительства РФ №1006 с пациентом должен быть заключен договор на оказание платных услуг, в котором обязательно указываются его фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон и перечень платных услуг, предоставляемых в соответствии с договором. К тому же медицинская организация обязана вести документацию и представлять отчетность в установленном порядке.

Для чего тогда введено понятие анонимности и что под ним подразумевается, не очень ясно.

Кроме того, за плату допускается применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий и лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи. Возникает вопрос: замена лекарственного препарата – это услуга или продажа? Если продажа, то должна быть лицензия на фармацевтическую деятельность. Если услуга, то ее нужно четко сформулировать. И как в медицинской организации окажется конкретный препарат, если закупки лекарств проводятся по Федеральному закону от 21.07.05 №94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» (т.е. по международному непатентованному наименованию)?

Не урегулирован и вопрос о возможности применения медицинского изделия, предоставленного самим пациентом. В таком случае у врачей не может быть уверенности в том, что это медицинское изделие соответствует всем необходимым параметрам. И если его применение повлечет негативные последствия для здоровья пациента, то потом в суде медицинской организации будет достаточно сложно доказать свою невиновность.

Пациент в настоящее время имеет право влиять на лечение. По моему мнению, активное вмешательство пациента в процесс лечения не позволяет медицинской организации брать на себя всю ответственность за качество лечения. В свою очередь, эксперт страховой компании также может существенно изменить ход лечения, перечень назначений и медицинских процедур. Такое вмешательство фактически является медицинской деятельностью и требует соответствующей лицензии, которой страховые компании не имеют.

Перечень платных медицинских услуг должен быть приведен в договоре, а предоставление дополнительных услуг на возмездной основ без согласия потребителя не допускается. Факт оплаты (наличие кассового чека) еще не означает, что пациент был согласен с увеличением объема возмездных медицинских услуг. Существует судебный прецедент, когда во время операции пациенту были оказаны дополнительные услуги, которые были оплачены его родными. После выписки из больницы пациент обратился в суд с требованием взыскать с медицинской организации дополнительно уплаченные деньги и выиграл судебное дело: поскольку не было соглашения о расширении объема услуг за его подписью. Так что кассовый чек еще не является подтверждением согласия пациента на дополнительные услуги.

Соблюдение прав пациента в полном объеме предполагает, что ему должна быть предоставлена информация о профессиональном образовании и квалификации медицинского работника, оказывающего платную медицинскую услугу. Однако персональные данные медработника не могут быть предоставлены третьим лицам без его согласия. Получается, если такого согласия нет, в любом случае будут нарушены чьи-то права – либо врача, либо пациента.

После исполнения договора пациенту должны быть выданы медицинские документы – копии и выписки. Причем даже в том случае, если пациент не расплатился за все оказанные услуги. У медицинской организации нет возможности влиять на данную ситуацию, большинством судов вопрос решается в пользу пациента.

Качество платных медицинских услуг должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве – требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида. Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной вне сферы ОМС (на платной основе), проводится Росздравнадзором на основании Административного регламента по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи (утв. приказом МЗСР РФ от 31.12.06 №905), с привлечением экспертов, аккредитованных Федеральной службой по аккредитации (постановление Правительства РФ от 20.08.09 №689).

Однако в законодательной природе не существует стандартов качества медицинской помощи, а есть стандарты медицинской помощи.

Кроме того, возникают вопросы и по поводу привлечения экспертов. В приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.10 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» перечислены требования к экспертам качества медицинской помощи в системе ОМС. Из документа понятно, каким образом формируется территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

А вот вопрос о том, каким образом будет проводиться экспертиза качества медицинской помощи в системе оказания платных услуг, пока не очень ясен. Постановление Правительства РФ №689 касается аккредитации специалистов для всех экспертиз, по любому профилю (а не только в сфере здравоохранения), которые проводятся в рамках госконтроля.

Медицинские организации несут и другие финансовые риски. Согласно ст. 13 Федерального закона от 07.02.92 №2300-1 «О защите прав потребителей», за нарушение прав потребителей исполнитель несет ответственность, предусмотренную законом или договором, в т.ч. по уплате неустойки, пени. Причиненные потребителю убытки подлежат возмещению в полной сумме сверх неустойки (пени), установленной законом или договором. Если исполнитель отказывается в добровольном порядке удовлетворить требования потребителя, с него взыскивается штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков услуги, подлежит возмещению исполнителем в полном объеме, независимо от того, был ли заключен договор (ст. 14 Закона РФ №2300-1).

Моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков (ст. 15 Закона РФ №2300-1).

За нарушение прав потребителей установлена также административная ответственность в следующих случаях: за оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством РФ требований (ст. 14.4 КоАП РФ); за оказание услуг при отсутствии установленной информации либо неприменение в установленных федеральными законами случаях контрольно-кассовой техники (ст. 14.5); за нарушение порядка ценообразования (ст. 14.6); за введение в заблуждение относительно потребительских свойств, качества услуги (ст. 14.7); за непредоставление потребителю необходимой и достоверной информации о реализуемой услуге и о режиме работы, за включение в договор условий, ущемляющих установленные законом права потребителя, за непредоставление потребителю льгот и преимуществ, установленных законом (ст. 14.8).

Отдельные положения, связанные с возмещением вреда, причиненного гражданину, конкретизированы в гл. 59 ГК РФ: возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина (§2), возмещение вреда, причиненного вследствие недостатков товара, работы или услуги (§3); компенсация морального вреда (§4).

Все вышеупомянутые коллизионные вопросы не имеют однозначного решения. Когда в законодательстве есть некорректные нормы, крайним остается тот, кто принимает решение. Исправить ситуацию можно с помощью внесения соответствующих изменений в законодательство.

По материалам круглого стола