Муковисцидоз — первый среди редких

Как отмечает руководитель Российского центра муковисцидоза, руководитель клинического отдела муковисцидоза ФГБУ "Медико–генетический научный центр", д. м. н., проф. Елена Кондратьева, патология обусловлена мутацией гена CFTR, расположенного в длинном плече 7–й хромосомы, она передается по рецессивному типу при наследовании двух мутантных аллелей.

Мутация гена приводит к нарушению синтеза, структуры и функции белка трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (CFTR), из-за чего хлорные каналы становятся патологически непроницаемыми для ионов хлора при гиперабсорбции натрия и одновременном поступлении в клетку воды. Все это приводит к дегидратации апикальной поверхности секреторного эпителия и повышению вязкости слизи.

Частота болезни в Европе составляет 1 случай на 2500 новорожденных, у нас — 1 случай на 9600–10000 новорожденных.

В 2011 г. сотрудниками отдела совместно с НИИ Пульмонологии ФМБА был создан регистр больных муковисцидозом. С момента основания его данные вошли в Европейский регистр. Согласно регистру пациентов с муковисцидозом Европейского сообщества муковисцидоза/кистозного фиброза (длительность наблюдения — с 2008 г., участвуют 38 стран и почти 50 тыс. пациентов), средний возраст пациентов — 20,9 лет, а средний возраст смерти больных — 31,2 г. Доля пациентов старше 18 лет составляет 51,2%. После трансплантации легких живы 4,4% от общего числа пациентов, после пересадки печени — 0,6%.

В нашей стране эти цифры ниже: средний возраст пациентов почти 13 лет, а возраст их смерти приблизительно 23 года. Доля совершеннолетних больных — 24,7%. К слову, самому старшему пациенту 69 лет. По данным за 2019 г., в России общее число пациентов с муковисцидозом — 3646 человек.

Клинические проявления болезни обширны и сильно снижают качество жизни. У больных поражается ЖКТ, особенно поджелудочная железа и печень, легкие, потовые железы и носовые пазухи. Следствием муковисцидоза становятся сахарный диабет, гастроэзофагеальный рефлюкс, бесплодие у мужчин, выпадение прямой кишки, полипы в носу, частые ОРВИ, бронхит, синуситы.

Основными методами диагностики муковисцидоза являются потовая проба, определение разности кишечных потенциалов, молекулярно-генетическая диагностика и определение иммунореактивного трипсина. Дополнительно могут применяться рентген органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, спирометрия, КТ носовых пазух/грудной клетки/брюшной полости, пульсоксиметрия, эндоскопия.

Следует отметить, что мутаций, вызывающих муковисцидоз, множество, однако большая часть пациентов имеют по крайней мере одну мутацию F508del. У больных наблюдается нарушение созревания протеина, поскольку из–за мутаций неправильно сворачиваются молекулы белка и нарушается ее транспорт к апикальной мембране клетки. В итоге количество протеина в апикальной мембране либо недостаточно, либо он вовсе отсутствует. Мутация F508del связана с тяжелыми проявлениями заболевания. Из–за нее происходит серьезное снижение опосредованного CFTR–транспорта хлоридов, 98% пациентов–носителей страдают недостаточностью поджелудочной железы, у них распространено недостаточное потребление калорий и жирорастворимых витаминов, а также наблюдается раннее и прогрессирующее снижение функции легких. Все это снижает выживаемость таких больных по сравнению с общей популяцией страдающих муковисцидозом.

За годы изучения муковисцидоза были выработаны следующие принципы терапии:

• Гиперкалорийная диета.
• Пожизненная заместительная терапия панкреатическими ферментами.
• Ингаляционная муколитическая и антибактериальная терапия.
• Антибактериальная терапия обострений и хронической инфекции дыхательного тракта — 2–4 препарата применяются от 2 недель до года и более.
• Противовоспалительная терапия.
• Пожизненная заместительная терапия жирорастворимыми витаминами.

Очень важна ранняя нутритивная поддержка, поскольку суточная потребность в энергии и белке у больных существенно превышает возрастную норму. Всем пациентам рекомендуется увеличение суточного потребления калорий до 120–150% от возрастной нормы с пропорциональным увеличением потребления белка до 20% и жира до 35-50% от суточного калоража, что практически невозможно обеспечить с помощью обычных продуктов питания.

Председатель правления Межрегиональной общественной организации "Помощь больным муковисцидозом" Ирина Мясникова обращает внимание, что болезнь сильно меняет привычный жизненный уклад пациентов: им требуются пожизненные ежедневные ингаляции и прием препаратов, причем количество таблеток может составлять 20 и более, регулярные физические упражнения для улучшения состояния бронхов и легких. Кроме того, из–за частого пребывания в стационаре болезнь не позволяет пациентам продуктивно работать, налаживать социальные связи, приводит к психическим проблемам и семейным трудностям.

Сегодня помимо уже существующих методов лечения муковисцидоза большое внимание уделяется таргетной терапии. Одно из ЛС данной группы, применяющееся для лечения муковисцидоза у пациентов старше 6 лет, гомозиготных по мутации F508del в гене CFTR, — препарат "Оркамби", разработанный компанией VERTEX. Это первое таргетное ЛС против муковисцидоза, зарегистрированное в нашей стране. ОРКАМБИ будет поставляться на рынок компанией "Санофи" в рамках дистрибуторского соглашения.

Как отмечает медицинский советник "Санофи" Дмитрий Приходько, препарат представляет собой комбинацию действующих веществ: лумакафтора, позволяющего увеличивать количество белка СFTR на поверхности клетки, улучшая внутриклеточный процессинг и транспорт, а также ивакафтора, улучшающего его функцию на поверхности клетки, потенцируя вероятность открытия каналов CFTR.

Направленное действие ЛП на дефект гена CFTR улучшает функцию легких и нивелирует последствия развития сопутствующих заболеваний.

Следует отметить, чтопри длительном применении таргетная терапия изменяет течение муковисцидоза, т.к. снижение функции легких замедляется, а выживаемость пациентов, наоборот, — возрастает.