Ранняя диагностика — долгая человеческая жизнь

— Появились компьютерная томография (КТ), магнитно–резонансная томография (МРТ), сейчас еще существует радиоизотопная диагностика, есть ПЭТ — позитронно–эмиссионная томография, которая снимает всего человека сразу, это как скрининг. ПЭТ нацелена в основном на злокачественные образования. Это самое главное. Конечно, существуют разные болезни, которые не могут вылечить, однако основными заболеваниями, которые приводят к летальному исходу, остаются все же сердечно–сосудистые и раковые заболевания.
Но если при сердечно–сосудистых сразу начинаются клинические изменения, и можно определиться с диагнозом, то раковые страшны появлением симптомов уже на стадиях, когда поздно делать хирургическое вмешательство. Поэтому чем раньше мы эти образования определяем, удаляем, тем человек живет лучше и дольше. Но если говорить о ПЭТ, то на всю Москву функционирует чуть ли не один только аппарат. Их отдавали сразу по регионам, где больным трудно доехать до серьезно оборудованных медцентров и сделать многие, необходимые им исследования. У нас же есть другие методы, ПЭТ заменяющие, которые смотрят человека по частям. Потому что ведь в основе принципа действия всех этих аппаратов — определенные излучения, и тело человека не равнодушно их воспринимает. Диагностические дозы не нарушают человеческого здоровья, но если этих излучений слишком много, то человек может и заболеть. На рентгене, например, когда мы смотрим грудную клетку, то закрываем половые органы, щитовидку, а на ПЭТ мы ничего не можем закрыть. Здесь мы должны видеть всего человека изнутри.

А в чем суть радиоизотопной диагностики?

— Вообще во всех этих технологиях — различное излучение. В МРТ, понятно, что магнитное. А в радиоизотопной — бета–, гамма–излучение, здесь используются изотопы с короткой жизнью. Они вводятся пациенту, и потом машина считывает, где они накапливаются. Изотопы эти — тропные к определенному органу, благодаря им орган проявляется, и видно, где образована опухоль, — изотопы накапливаются в местах поражения.

Часто для визуализации используются контрастные вещества…

— Они добавляют информации. Рентген, например, может быть с использованием контрастных веществ: при исследовании желудочно–кишечного тракта мы даем бариевую взвесь, и тогда видим желудок, его функциональные, анатомические особенности. Мы также можем вводить при рентгене водно–растворимые контрастные вещества и делать флебографию, сосудистые исследования. При КТ контрастные вещества употребляются для того, чтобы определить опухоли, тропные именно к определенному контрастному веществу, — там изменяется сосудистый рисунок, и на КТ его хорошо видно. Мало того, что мы видим тень, мы еще видим, какие конкретно это сосуды — изломанные, больные, с лакунами, что говорит о злокачественном образовании.
Доброкачественное образование ведет себя по–другому, оно потому и называется доброкачественным, что растет, раздвигая ткань, не инвазируя, не ломая ее. Сосуды, которые были в нормальной ткани, просто все это обтекают. Если, конечно, это не опухоль сосудистая, не гемангиома. Но ее отличить от злокачественных образований можно: гемангиома не метастазирует и сосуды в ней определенные. А в опухоли — своя сосудистая система, она неправильная, неправильно питает, там происходит некроз, в одном месте не будет сосудов, в другом месте они будут, в третьем эти сосуды будут, как озера. И когда контраст заполняет эти вещи, все становится более отчетливым и понятным. Само образование мы можем и без контрастных веществ видеть, но иногда без контраста нам трудно понять, какого оно характера.

Вредны ли для организма контрастные вещества?

— Не вредны никоим образом, ну если только человек имеет какую–то аллергию. Но никогда не слышала, чтобы на бариевую взвесь у кого–то была аллергия. На старые йодосодержащие контрастные вещества были случаи аллергии. А на современные аллергических реакций меньше и меньше, хотя при КТ этих веществ вводится достаточное количество. Эти вещества становятся все более очищенными, более модифицированными.

Не все старое плохо: рентген используется до сих пор. В чем его преимущество по сравнению с новыми компьютерными технологиями, и в чем преимущество компьютеров по сравнению с рентгеном?

— На рентгене мы видим общую картину всего — мягких тканей, костей, желудочно–кишечного тракта. И мы, в первую очередь, как правило, смотрим именно рентгенологическим методом, т.е. сначала идет обычное, простое, дальше уже от простого переходим к сложному. Если что–то обнаруживаем, то дополнительно назначаем КТ, МРТ, потому что нельзя же скрининг пустить сразу в компьютерные технологии — это достаточно дорогие, тяжелые обследования, как мы уже говорили, с излучением связанные. Если мы видим клинические какие–то симптомы, но на рентгене ничего не обнаруживаем, все равно назначаем тогда КТ: может быть, там что–то проявится. Ведь компьютер чем лучше? У него разрешающая способность выше. Бывает, например, у человека кашель ни от какого–то там образования, а от того, что у него мягкие трахеи, которые и вызывают этот кашель — в данном случае ни рентген, ни КТ это не определят. А бывают случаи, когда возникают какие–то мелкие образования в бронхах, которые рентген уже не в состоянии в силу своей разрешающей способности увидеть, а на компьютере «режется» все по миллиметру, каждый участок просматривается, тем более что сейчас, с построением картинки в 3D, мы можем видеть все объемно на экране: весь бронх со своими выбуханиями или, наоборот, с эрозивными поверхностями.

Вообще наука в вашей области очень далеко шагнула…

— Мы теперь можем делать КТ, МРТ сердца и в 3D пороки видеть — где дырки, где можно величину клапана измерить, — для хирургии таких тонких образований, как пороки сердца, это очень важно. Некоторые межперегородочные дырочки мы допускаем и считаем, что не надо сразу класть больного в операционную, он с этими дырочками может жить, они не дают больших изменений гемодинамики. Но есть пороки, которые несовместимы с хорошей, нормальной жизнью, тогда — операция… Компьютерные методики значительно облегчают диагностику. Мы можем обходиться без тяжелой инвазивной ангиографии, когда катетер запускается в сердце от бедра.

Ангиография — достаточно тяжелое исследование, и, конечно, мы делаем его по надобности, но в принципе сейчас, просто внутривенно пуская контрастное вещество, ставим диагноз. Представляете, насколько это легче для пациента! Ведь бывают такие состояния, когда катетер, без которого в ангиографии невозможно, вводят через бедренную артерию, проводят через аорту в сердце, и… на столе человек умирает. Умирает еще до хирургического вмешательства, при диагностике! Происходит вдруг выброс адреналина. При таких пограничных состояниях сердечного больного трогать страшно, но трогать надо, потому что дальше только операция. И вот в этом смысле компьютерная диагностика иногда спасает жизни.

Такое сложное исследование, как ангиография, без анестезии делается?

— Без. По сосуду — это безболезненно, и умирают не от болезненности, а от рефлексогенных зон всяких: в сердце эти зоны могут совершенно неадекватно себя проявить, до них только дотронулся — и все. Это же сердце! Причем больное! Здоровое сердце многое может выдержать. Ведь вот мы иногда видим, какие перегрузки испытывает человек, какие удары переносит, и нормально это воспринимает, потому что у него довольно большой запас жизненных сил. Но больное сердце мы не знаем — как оно и на что там среагирует. Поэтому, конечно, лучше облегчить исследование. И КТ, и МРТ дают возможность это сделать. И главное, что эти исследования достоверны. Раньше компьютеры выпускали не такие точные, там шаг большой, ошибки были больше, никаких 3D не строилось, а сейчас все это усовершенствовалось, мы можем померить плотность ткани, и уже по плотности определить — это доброкачественное образование или нет. Плюс построение в 3D дает возможность раковую инвазию наблюдать — как, скажем, опухоль разрастается по трахее. Или диагностировать доброкачественные заболевания, которые тоже ведут к смерти, как, например, эмфизема легких: она есть врожденная, есть аллергическая. При эмфиземе легкое практически вообще перестает дышать, оно перераздуто, при этом полости, просветления мы видим на рентгене, а компьютер может уточнить, сколько конкретно этих полостюшек, сколько живой материи, на компьютере «строят» это легкое и видят, что, скажем, действительно одни перегородки остались, или, наоборот, есть еще альвеолярная ткань, но большие полости создают впечатление лишнего просветления. То есть современные технологии играют огромную роль в уточнении диагноза.

При исследовании легких больных чаще на КТ направляют?

— Легкие, как правило, на КТ больше смотрят, но на МРТ досматривают какие–то свои вещи. МРТ больше используется при исследовании тазовых органов, брюшной полости, суставов. Потому что, скажем, рентген очень хорошо видит и переломы, но он в силу своих возможностей видит костную ткань, а хрящевая более прозрачна для его лучей, совершенно прозрачна, хотя по изменениям костной ткани в суставе мы можем судить, что там и связочный аппарат страдает. МРТ видит эту нежную ткань — связки — и может сказать: «Здесь разрыв связки». Каждая последующая технология дает еще больше возможности для уточнения самого диагноза и состояния. Потому что одно дело, если порвалась вся связка полностью, или только часть. От этого зависит срастется это все само или нужна операция. А любая операция — не такое простое дело. И медицина не может относиться пока к совсем точным наукам. Невозможно гарантированно сказать — вот этот человек в конкретных условиях при его данных операцию перенесет и на 100% вылечится, а вот другой — нет. Пока не можем.

Многие врачи говорят, что с предсказательным элементом в медицине плохо.

— Плохо. В математике или физике — проще, там свои законы. А в медицине — просто беда, потому что живые клетки. Мы не можем очень многие вещи предсказать, узнать и даже сделать. Вот уже понятно врачам, что эффективность приема таблеток зависит от времени, биологических часов больного, но в больнице лежат 500 человек, как можно все это определить? У нас даже нет столько персонала, чтобы употребить те вещи, о которых мы знаем.

Возвращаясь к медицинским технологиям, о которых Вы говорили: все аппараты рассчитаны на диагностику?

— Есть и на лечение: рентгенотерапия, радиотерапия. Те же самые методы, но больше направленные на определенные участки, когда, убивая раковые клетки, сохраняется человеческий организм в общем.

То есть это лечение с опухолями связано?

— Да, при раковых заболеваниях. Например, метастаз в позвонок. Представляете — позвонок, и там еще метастаз. И вот высчитывается плотность, размер образования, на определенную длину направляется узкий пучок лучей. Люди иногда лысеют, но волосы потом вырастают. Вот когда–то рентгенотерапия использовалась при воспалительных заболеваниях, скажем, бурситы с ее помощью лечились, воспаления синовиальных оболочек, связок. И неплохо лечились. Но сейчас появились новые лекарства, мази, другие виды физиотерапии появились.

Ничто пока не заменяет этой технологии лечения?

— Не может заменить. Для каждого вида рака — свое лечение. Ведь биологические формы настолько разноообразны! И рак — не просто рак. А рак есть разных клеток: мелкоклеточный, овсяноклеточный, плоскоклеточный — близкий к нормальному, он вообще не поддается практически ни химии, ни лучевой терапии, потому что чем выше дифференциация клеток, тем он хуже поддается лечению. Чем ниже дифференциация, то есть если он совсем никакой, как из космоса какие–то клетки, деформированные, то они лучше подвергаются действию излучения, своей химиотерапии…

Или вот лейкозы. 40 с лишним лет назад с лейкозом практически борьбы не было. За эти годы возникла целая группа препаратов, которые излечивают болезнь до конца.

В списке визуализирующих методов еще есть УЗИ. Но, говорят, что УЗИ — оператор–зависимый аппарат, и для большей объективности это исследование нужно обязательно второй раз делать. Это так?

— Ультразвук зависит, конечно, от врача, который на нем, если можно так сказать, «сидит», от его квалификации, от того, как он может увиденное интерпретировать. Но я скажу так: уровень специалистов нашего Центра очень высок: если поставили диагноз на УЗИ, то можно доверять, не утруждая себя перепроверкой.

Все пациенты зависимы от квалификации врача, его желания работать, опыта, сообразительности, от того, где он учился, тогда он многие вещи может сказать. Например, если был в хорошей ординатуре, где ему показывали тысячи заболеваний, и он это все запомнил, такой специалист будет серьезный. И конечно, многое зависит от разрешающей способности аппарата. Если говорить об УЗИ, то 30 лет назад, когда эта технология только появилась, аппараты были очень примитивными, а сейчас с помощью УЗИ можно даже мелкие сосуды видеть.

Но иногда дело даже не столько в совершенстве аппаратуры, сколько в приборах разной мощности. Например, при рассеянном склерозе МРТ головного мозга нужно делать на аппаратуре мощностью не менее 1,5 тесла…

— Да. А вот у нас в поликлинике стоит МРТ мощностью 0,5 тесла — он для суставов. Ну так суставы мы и делаем. Тут поток суставов идет, мы их оперируем, и такие МРТ нам нужны. Зачем нам посылать людей на более мощный аппарат, на тот, который может 3D делать, — только отнимать будем время у других больных, у тяжелых. Да, многое зависит от аппарата, но только в нашем учреждении мы четко все это разделяем. А если врачу лишь бы куда направить пациента, лишь бы на МРТ — исследование может быть бесполезным. Поэтому всегда лучше направлять больного по профилю. Скажем, если ваш поликлинический врач предполагает заболевание ЦНС, мозга, тогда есть институт нейрохирургии им. Бурденко и его линия, то же самое можно сказать о неврологической клинике.

Межпозвоночная грыжа на вашем маломощном аппарате определяется?

— Запросто. Виден хрящ, куда он выходит, в сторону спинного мозга или нет. Если вперед, то человеку это совершенно не грозит, а если он упираться начинает в спинной мозг, давить, у человека отнимаются ноги, тогда проводится операция. Иссякаем, ставим распорку, на винтах ее закручиваем, вот как у Плющенко… Вообще для того, чтобы не ошибиться, — в диагнозе, в лечении — нужно учитывать разные факторы. Нужно знать, на каком аппарате смотреть, в какой последовательности, кто будет смотреть, как это интерпретировано будет, какой опыт у человека.

И самому человеку нужно серьезно к своему здоровью относиться. Вот, скажем, появилась у человека общая слабость организма, а так вроде и ничего себя чувствует, значит, необходимо сдать кровь на анализ; у него может быть повышено СОЭ. СОЭ может говорить о каких–то воспалительных или злокачественных вещах. Или, скажем, человеку уже лет 35, он профилактически должен делать раз в год, ну хотя бы раз в два года исследование легких, желудка — это органы, которые чаще страдают, и внимательно смотреть за всеми своими функциями.

Вот тот же понос, особенно частый, хронический не всегда говорит об отравлении: он может быть при сальмонеллезе, а может и при «левых» раках — рак левой половины толстой кишки вызывает чаще поносы, а правой — чаще запоры. Когда толстая кишка идет в начале — у нее одна функция, а когда уже книзу — она пытается все сбросить. При неправильном лечении теряется время, здоровье… Так и с грудной клеткой. Сейчас очень много появилось туберкулеза, в связи с миграцией, с большим количеством людей, сидевших в тюрьме. Так что стоит сделать флюорографию и на себя посмотреть: бывают неожиданные печальные находки…

Часто люди задают вопросы: чем отличается флюорография от рентгена легких?

— На рентгене можно сделать прямой снимок, можно посмотреть косым боком — в разных проекциях. А флюорограф — такой же рентгеновский аппарат, только снимает в одной проекции. Флюорография — это скрининг, она мелкокадровая, сейчас ее на «цифре» делают, и если врач что–то видит, уже направляет на дальнейшее исследование. Конечно, для профилактики она имеет колоссальное значение: не все охватит, но туберкулез увидит.

А если говорить про желудок, то тут компьютер пока не может заменить неприятную гастроскопию?

— Нет, не может заменить. Как и в случае с толстой кишкой — применять будут либо колоноскопию, либо ирригоскопию. Конечно, томограф определит опухоль на определенном этапе, но вот как она развивается, обо всех тонкостях не скажет. На настоящий момент есть научные разработки, связанные с исследованием рака толстой кишки компьютером, но в практической медицине никто этим не пользуется. В будущем — может быть. В будущем все может быть…