Здравоохранение не должно быть бедным (ч. 2)

Окончание, начало в МА №06/10

Тельнова Елена Алексеевна
Врио Руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Контроль и надзор в сфере медицинской помощи

Отмечается увеличение количества писем во всех федеральных округах, более 41% писем от граждан поступило из Центрального федерального округа. Москва, Курская обл., Санкт-Петербург, Краснодарский край, Ростовская и Самарская обл. – вот те субъекты, откуда поступает наибольшее количество писем. Они адресованы из самых разных организаций: Администрации Президента РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Государственной Думы, общественных организаций. Все это говорит о том, что на местах граждане не могут получить ответ на волнующие их вопросы. Наибольшее количество писем поступило непосредственно от заявителей. Граждан волнуют вопросы, касающиеся качества медицинской помощи (34% писем), обеспечение необходимыми лекарственными средствами (17% писем), жалобы на медико-социальную экспертизу, вопросы регистрации лекарственных средств. Неудовлетворенность граждан в медицинской помощи касается ее доступности, организации и качестве первичной медицинской помощи (58%). Увеличилось количество нареканий на муниципальные учреждения здравоохранения.

На основании проведенных Росздравнадзором проверок, сведения, изложенные в обращениях граждан, признаны полностью обоснованными (20%), частично обоснованными (23%). В I кв. 2010 г. рассмотрено 869 обращений граждан по вопросам льготного лекарственного обеспечения. Большинство из них связано с неудовлетворенностью пациентов, отсутствием лекарственных средств в аптеках, отказам врача в выписке ЛС. Количество обращений граждан касаемо льготного обеспечения ЛС в I кв. 2010 г., по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, возросло на 45%, в 49 регионах РФ количество обращений граждан по вопросам льготного лекарственного обеспечения увеличилось более чем в два раза (Мурманская, Хабаровская, Астраханская, Тюменская, Челябинская, Белгородская обл., Республика Мордовия и др.). Ни одно из обращений не остается без внимания. Все перечисленные субъекты по заданию Минздравсоцразвития проверяются повторно для выявления причин такой ситуации. Характер обращения, вопросы, которые волнуют пациентов, обнажают сегодняшние проблемы здравоохранения.

Находятся субъекты, которые хотят показать нам ситуацию в лучшем свете, чем она есть на самом деле. Анализ количества рецептов по программе ЖНВЛС, выписанных, но не предъявленных, показывает, что в целом по России эта цифра небольшая (0,5%). К примеру, на Сахалине таких рецептов более 8 тыс., притом что на отсроченном обеспечении находятся всего 16 тыс. рецептов. Не лучше обстоят дела в Республике Тыве, Пензенской, Астраханской, Мурманской обл. Понятно, что если пришел пациент к врачу, и ему выписан рецепт, то его нужно обналичить. Он не должен храниться до «лучших» времен. Сегодня уже говорилось, что врачи отказывают в выписке рецепта по различной мотивации, есть отказ в аптечных учреждениях от приема рецептов, предоставлении недостоверной информации, отсутствии лекарства в аптеке. Мы с этим активно боремся.

Важным инструментом в лекарственном обеспечении является партнерство с гражданским обществом, взаимодействие с профессиональными отраслевыми общественными организациями и ассоциациями пациентов. Первой организацией, с которой Росздравнадзор осуществлял взаимодействие, было Российское общество гемофилии, затем Санкт-Петербургское общество больных, страдающих эпилепсией, Санкт-Петербургское диабетическое общество, в 2006 г. было заключено соглашение с межрегиональным обществом больных, страдающих муковисцидозом и др. В рамках объявленного сотрудничества Росздравнадзором были подготовлены регистры пациентов, рассчитана их потребность в лекарственных средствах и переданы в Минздравсоцразвития для реализации программы «Семь высокозатратных нозологий». Большую помощь в этой работе оказывали общественные организации. По состоянию на январь 2010 г. у нас уже более 25 соглашений с общественными организациями пациентов, страдающих различными заболеваниями. С четырьмя организациями соглашения были заключены в течение 2009 г., в рамках данных соглашений было обеспечено их участие в выездных советах. В течение всего 2009 г. регулярно проводились рабочие встречи и совещания по вопросам лекарственного обеспечения. Осуществлялась систематическая работа по совершенствованию качества оказания медицинской помощи

В 2006 г. при Росздравнадзоре был создан общественный совет, целью которого является контроль обеспечения прав пациентов, оказанием медико-социальной помощи. В 2008 г. появились территориальные подразделения, вошедшие в общественный совет, отслеживающие аналогичные нарушения в регионах. Задачи общественного совета большие: координация решений институтов гражданского общества в обеспечении защиты прав пациентов, подготовка предложений наиболее эффективного решения задач в установленной сфере деятельности, разработка рекомендаций к совершенствованию рассмотрения обращений граждан, информирование населения. В 2008–2009 гг. состоялись расширенные выездные заседания общественных советов управлений Росздравнадзора в Тульской, Рязанской, Тверской обл., что положительно повлияло на качество программ лекарственного обеспечения, создание в каждом субъекте открытой и доступной площадки для дискуссий с целью выработки конструктивных решений. Все это способствует повышению мотивации граждан по защите своих прав в сфере здравоохранения. Нам очень важно взаимодействие с организациями пациентов. В 2009 г. Росздравнадзор провел более 3 тыс. проверок по соблюдению стандартов оказания качественной медицинской помощи, при этом проверено более 15 тыс. организаций здравоохранения. В результате выявлены системные недостатки, каждый пятый случай выявил нарушения в качестве оказания медицинской помощи, несоблюдение программ госгарантий. К сожалению, в лечебных учреждениях отсутствует внутренний контроль качества медицинской помощи, недостаточен ведомственный контроль, обнаружены нарушения в ведении медицинской документации. По результатам проверок были составлены и направлены в суд 254 протокола, по итогам контрольных мероприятий 400 материалов направлены в прокуратуру, в правоохранительные органы направлены 24 материала. Выявлены нарушения по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, проверено 112 юридических лиц, в 30 ЛПУ выявлены соответствующие нарушения. В результате проверок было выдано 30 предписаний.

В результате контрольно-надзорных мероприятий мы видим ту ситуацию, которая сегодня существует в Российской Федерации, и доводим ее до сведения Минздравсоцразвития. А оно принимает меры к исправлению ситуации: это и обращения к субъектам Федерации, и в правоохранительные органы. Приоритет отдан обеспечению прав граждан в получении доступной медицинской и лекарственной помощи. Во всех перечисленных мероприятиях нам необходима активная позиция институтов гражданского общества, нужна обратная связь. Формирование условий для защиты прав пациентов – крайне важная для нас задача.

Тенденции лекарственного обеспечения в России

Борисенко Олег Васильевич

Исполнительный директор МОО «Общество фармакоэкономических исследований»

Одним из базовых гуманистических понятий является понятие человеческого достоинства, оно неотчуждаемо, не зависит от рас и национальностей, уровня развития, социального положения. Болезнь, боль и страдания, нарушение жизнедеятельности сами по себе унижают человеческое достоинство. Тем более, проведение экспериментов на людях без их согласия, включая непроверенные виды диагностики и лечения. Каждый пациент достоин сострадания.

Каждый нуждающийся в определенном жизненно необходимом для него лекарстве должен получить его своевременно, особое внимание в этой связи должно быть уделено уязвимым группам населения. Все ограничения на доступность лекарств должны быть научно обоснованы, законны и приемлемы для людей. Как можно объяснить, к примеру, что пациенты с болезнью Гоше получают амбулаторное лечение, а больные с мукополисахаридозом его лишены, хотя сумма финансирования и в том и в другом случае одинакова.

Очень малая доля населения России получает амбулаторное лечение за счет государства, по моим расчетам, от 10 до 15%. Если рассматривать затраты на ЛС, то более 50% расходов несут пациенты. Какие же группы наиболее уязвимы? Жители удаленных регионов, военнослужащие отдаленных гарнизонов, одинокие пенсионеры, малоимущие мигранты, бомжи, больные с редкими заболеваниями, заключенные, содержащиеся в СИЗО. В этой популяции заболеваемость в 5–10 раз выше по сравнению с гражданским населением, смертность в два раза выше, они могут получить лекарство только через родственников. Нет таковых – нет лекарств. Часто возникает проблема просроченных лекарств. Заключенные инвалиды не могут принимать участие в государственных программах.

В чем проблема лекарственного обеспечения этих категорий граждан? Основное – отсутствие средств, имеет место ограничение передвижения, физическая невозможность выписать и получить лекарство, проживание в отдаленных регионах, просто элементарное незнание своих прав, отсутствие формальной возможности у заключенных СИЗО, мигрантов, бомжей для получения лекарства.

Вне зависимости включения или отсутствия больного в регистре лиц с редкими заболеваниями, человек должен иметь доступ к лекарственному обеспечению. Регистр – метод научного исследования при определении эффективности и безопасности лекарственной терапии. Основой для ее назначения и предшествующего обучения медицинского персонала должны служить стандарты медицинской помощи ведения этих больных. В данном случае нужна особая дистрибьюторская логика, здесь нужно стремиться от выдачи лекарств в аптеках к их индивидуальной рассылке больному. Важная проблема – ввоз и получение незарегистрированных препаратов. Необходимо стремиться к изменению практики выписки рецептов. Сегодня диагностика и мониторинг в области редких заболеваний ложится тяжелым бременем на производителей лекарств. Конечно, это должна быть обязанность государства.

Важным аспектом является обеспечение приверженности пациента к терапии. Если пациент получает дорогостоящее лечение, он должен его применять и делать это правильно, соответственно предписаниям. Есть другая проблема, когда молодые люди, уверовав в собственное излечение, бросают употреблять лекарства, а состояние их здоровья ухудшается. На примере лечения гемофилии можно увидеть, что по сравнению с 1976 г. в 2010 г. в 70 раз возросло употребление факторов свертываемости крови, по сравнению с 2004 г. – в 14 раз. Практически все регионы охвачены сетью Всероссийского общества борьбы с гемофилией. За один месяц 2008 г. 96% больных гемофилией из Казахстана переносят кровотечения в сустав, на Украине эта цифра равняется 80%, в России – 68%. Ситуация достаточно оптимистичная, и в этом заслуга государства. Однако 62% больных из России имеют проблемы с передвижением, 32% – с самообслуживанием, 1% – с повседневной активностью, дискомфорт переносят 38%, депрессию – около 50%.

Сегодня стоимость оптимальной терапии, когда пациент получает факторы свертывания крови три раза в неделю, составляет чуть более 2 млн руб. в год. Терапия по требованию, когда больному вводится фактор свертывания крови по факту кровотечения, оценивается в 600 тыс. руб. в год. Эффективность этих двух видов терапий различна. Профилактическая терапия значительно продлевает жизнь пациента и улучшает ее качество. Она дает 26 лет максимально качественной жизни, терапия по требованию – только 4,5 года. Стоимость одного года качественной жизни при оптимальной терапии – 78 тыс. руб., а при неоптимальной – 150 тыс. руб.

Сколько будет стоить переход с неэффективного на эффективное лечение? Если мы не будем учитывать госпитализацию и вызов скорой помощи, а принимать во внимание только затраты на лекарственную терапию, одному больному потребуется 60 тыс. руб. на каждый дополнительный год его жизни. Если прикинуть стоимость вызовов скорой помощи и госпитализации, то переход для больного с неэффективного лечения на эффективное будет стоить 18 тыс. руб. в год на одного больного. Лечиться правильно, лечиться хорошо, значит еще и выгодно.

Дать лекарство больным – не единственное решение, этого недостаточно. Необходимо создание формулярных служб, объединяющих все стороны, должна проводиться стандартизация оказания медицинской помощи. Нужно продолжать обучение больных в школах пациентов, необходим мониторинг эффективности лечения, и обязательное развитие парамедицинских служб. Сегодня совместно с несколькими обществами пациентов Формулярный комитет приступил к разработке концепции по редким заболеваниям, в которой будут сформулированы основные принципы существования, финансирования, лекарственного обеспечения пациентов с редкими заболеваниями. И мы всех призываем к этой работе.

Инвалидам – достойные услуги

Клепиков Александр Васильевич

Первый заместитель председателя Всероссийского общества инвалидов

По опыту предыдущих лет многие россияне уверены в том, что «все, что ни делается, – к худшему». Изменить такое восприятие призван новый принятый закон. Некоторые СМИ трактуют его не в пользу законодателей: «наша цель заставить потребителей медицинских услуг платить за них. Если мы этого не сделаем в ближайшие два года, страна разорится». Опровергнуть это голословное утверждение несложно.

С 2005 г. ВОИ проводит мониторинг, в котором отслеживается исполнение социального законодательства касаемо инвалидов. Поначалу инициатива провести мониторинг опиралась на действующий ФЗ №122 «О социальном обслуживании населения», разделившем инвалидов на федеральных и региональных.

Слушая планы и намерения, прозвучавшие в докладе заместителя министра здравоохранения и социального развития Вероники Скворцовой (см. МА № 06/10. – Прим. ред.), поражаешься, как все хорошо и гладко. А стоит зайти в больницу, поликлинику за какой-нибудь справкой, кажется, будто попал в другую страну. Мне, невзирая на гарантии государства, чаще приходится прибегать к самолечению, у меня просто нет сил выстаивать в длинных очередях, зачастую в нечеловеческих условиях, а во время посещения врача лицезреть его затылок, склоненный над моей историей болезни. Не отрицаю, большинство докторов хотели бы больше времени уделять пациентам, но по причине занятости вынуждены выслушивать жалобы больного, одновременно заполняя медицинские документы. Может, смею надеяться, мы доживем до того времени, когда врач будет встречать больного, здороваясь с ним за руку и улыбаясь. Видя такой прием, обратившемуся за помощью человеку станет легче.

На вопрос «В какую сторону, на ваш взгляд, идет российское здравоохранение» за 5 лет мы получили совершенно однозначный ответ, пациенты в 79 регионах страны считают, что положение в здравоохранении год за годом становится хуже.

Инвалиды опасаются роста платных услуг. Платите ли вы врачу в конверте, оплачивается ли услуга в кассу коммерческих организаций, не имеет значения. Важно, что инвалиду неоткуда взять средства на оплату своего здоровья. А главное, люди боятся, что из сложившегося негативного положения не будет найден выход. На сокращение доли бесплатных услуг указывают 82% участвовавших в мониторинге.

В крупных городах у инвалидов есть выбор: не понравилось в лечебном учреждении, пошел в другое. А в отдаленных регионах? Наблюдается недофинансирование, отсюда острая нехватка специалистов, что вызывает к действию талонную систему. Инвалид не только не может с 5–6 утра караулить талоны на прием к врачу, часто он в силу своего заболевания лишен способности к передвижению. Поэтому в ряде регионов инвалиды могут реализовать свое право на бесплатную помощь только в больницах. Многие из опрошенных из отдаленных регионов говорили, что у них весь процесс, а именно записаться к узким специалистам и пройти обследование занимает от двух недель до четырех месяцев. За это время больной человек может умереть. Наши респонденты ссылаются на то, что продолжается практика, которая была распространена в 1990-х гг., когда руководство лечебного учреждения обязывало родственников больного приносить в больницу свои перевязочные материалы, одноразовые шприцы, покупать редкие и дорогие лекарства.

С лекарственным обеспечением ситуация не улучшилась, осталась той же острой. В регионах стало меньше незакрытых рецептов, благодаря тому, что врачей обязывают выписывать только то, что имеется в наличие в аптеке. Большинство инвалидов выражают опасения, что операции станут платными. К примеру, Адыгейское республиканское общество инвалидов указало конкретную принятую в регионе стоимость оперативного вмешательства: от 3 до 50 тыс. руб. В Чечне операции оцениваются от 6 тыс. и выше.

Плохо обстоят дела с оказанием стоматологической помощи инвалидам. Ивановское общество инвалидов отмечает, что очередь на бесплатное протезирование расписано в городе на 1–1,5 года вперед. Нельзя сказать, что бесплатной медицинской помощи нет, но получить ее крайне сложно.

Участились случаи, когда инвалид, приходя в бюро медико-социальной экспертизы на получение группы, вынужден оплачивать часть анализов в платных медицинских учреждениях. Так, многие инвалиды жалуются, что БМСЭ отказывается учитывать результаты анализов, полученных в коммерческих медицинских учреждениях. Получается замкнутый круг, из которого обязательно должен быть найден выход.

Люди должны поверить в реформу здравоохранения

Шелищ Петр Борисович

Председатель Общероссийской общественной организации «Союз потребителей Российской Федерации»

Подавляющее большинство российских граждан не являются потребителями медицинских услуг, поскольку по закону «О защите прав потребителей», таковым является только тот, кто платит за услугу. Под услугой российское законодательство понимает то, за что вы заплатили. Когда вы приходите в городскую поликлинику или попадаете в больницу-стационар, то потребителем вы там не являетесь и, соответственно, нормами закона о правах потребителей не защищены. Естественно, когда вы кладете в карман врача деньги, это не дает вам права впоследствии ссылаться на нормы закона о защите прав потребителей.

В 2009 г. в региональные организации нашего Союза обратилось 367 тыс. человек, из всех этих обращений менее 1% (до 3 тыс.) – это жалобы на платные медицинские услуги. Ежегодно начиная с 1994 г. мы проводим социологические опросы, касающиеся качества жизни. Отвечая на вопрос «Какие потребительские сферы требуют максимального внимания государства?», респонденты сетуют на уровень обслуживания в поликлиниках, которые уже не первый год занимают второе место по нареканиям, немного уступая работе жилищно-коммунального сектора. Более половины всех опрошенных (52% граждан) указывают на то, что поликлиники требуют первоочередного внимания. При ответах, респонденты выделяют четыре причины, а именно: небезопасность, низкое качество (54%), высокие цены (5%) и слишком большие затраты времени при посещении объектов здравоохранения (30%). Качество услуг в больницах оценивают как низкое около 65% граждан, на высокие цены в больницах жалуется каждый десятый из опрошенных, и это удивительно, когда речь идет о бюджетных, государственных учреждениях.

В отношении платной медицины более всего (90%) граждане жалуются на высокие цены, 18% респондентов недовольны качеством оказываемых услуг.

По закону, который был принят и скоро вступит в силу, все наши граждане станут потребителями, но радости, я в этом уверен, им закон не принесет. Мое мнение, медицина не может быть приравнена по значимости к розничной торговле, общественному транспорту, к бытовому обслуживанию. Характер отношений между человеком, который нуждается в помощи и человеком, который ее оказывает, не может быть поставлен исключительно на коммерческую основу.

Одной из причин, вызывающих кризис здравоохранения, является отсутствие обратной связи между органом управления здравоохранения и всеми участниками соответствующего процесса. Невозможно в такой социальной сфере, как здравоохранение, ожидать положительных сдвигов, если в это не поверят люди, ради которых и задумана реформа. В 2009 г. в письме-обращении к Минздравсоцразвития Союз потребителей России предлагал наладить работу по трем направлениям. Первое – мониторинг состояния и причин неудовлетворенности медицинской помощью в стране, в регионах, в частности. Второе направление – участие в рассмотрении жалоб пациентов и третье, это – содействие самоорганизациям пациентов. Мы предлагаем создать должность уполномоченного по правам пациентов и, соответственно, Институт уполномоченных при Управлении делами Президента России, в зависимости от того, сколько это потребует финансирования, которое, кстати, могло бы осуществляться на основе правительственных грантов, участия медицинских компаний, рядовых медицинских организаций, бизнес-компаний. Главное, чтобы наши инициативы не остались только на бумаге, поэтому, еще раз повторяю, необходимо обеспечить взаимодействие между всеми объектами здравоохранения.

По материалам I Всероссийского конгресса пациентов