Проблема здравоохранения — недофинансирование

 Как привлечь внебюджетные источники финансирования, как их оформить? Почему госфинансирование не соответствует принятым государством стандартам лечения? И вечный вопрос — что делать?

О схеме взаимодействия при допфинансировании

Вопрос выделяемых дополнительных объемов финансирования медпомощи полностью находится в компетенции региональных органов власти в области здравоохранения. При этом важно выстроить работающую схему межведомственного взаимодействия в решении проблем лекобеспечения и медпомощи.

Своим региональным опытом поделилась Татьяна Гроздова, директор ТФОМС г. Севастополь. Когда в 2023 году там увидели, что объемы реальной помощи значительно превышают заявленные под госфинансирование, территориальный фонд обратился с этим к местной власти и правительством был установлен дополнительный объем страхового обеспечения, определен перечень страховых случаев. На сверхбазовые программы ОМС в 2023 году были выделены средства для круглосуточных стационаров по профилям "Сердечно–сосудистая хирургия", "Гастроэнтерология", "Онкология" и дневного стационара по профилям "Инфекционные болезни" и "Онкология".

Главные внештатные специалисты, региональный Минздрав и руководители медорганизаций подготовили обоснования и необходимые объемы оказания медпомощи по профилям с предложениями по распределению. В созданную рабочую группу в качестве постоянных членов включили представителей Законодательного собрания и Контрольно–счетной палаты. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС с их участием в качестве наблюдателей подготовила информацию о дополнительных объемах финансирования из регионального бюджета. Депутаты согласовали с председателем вопрос о соответствующем обращении в правительство Севастополя. После чего вице-губернатор, координирующий работу системы здравоохранения, представил обоснования о необходимости дополнительных объемов и финансового обеспечения для внесения дополнения в базовую программу ОМС.

В результате дополнительное финансирование в рамках территориальной программы ОМС было выделено и медицинские организации получили его. Увеличилось количество пациентов, которым была оказана высокоэффективная медпомощь, а также финансовая — на закупку лекарственных препаратов в стационарных условиях. В регионе появилась возможность оплаты медпомощи при превышении объемов ее оказания.

Дополнительные объемы финансового обеспечения территориальной программы ОМС в 2024 году уже распределили: выделенные 303 млн. рублей пойдут на оказание ВМП в сердечно–сосудистой хирургии, на онкологию и онкогематологию, КСГ для лечения генно–инженерными препаратами, на ВМП в гастроэнтерологии, на лечение пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. "Мы получили результаты, важные для нас. Вы скажете, что это небольшие деньги. Но для нашего субъекта это практически месячное финансирование здравоохранения. Субъект небольшой, всего около 500 тыс. населения, программа около 6 млрд. руб., поэтому для нас 300 млн. решили большие проблемы, с которыми мы сталкиваемся. Тем более что территория растущая и нам не хватает ежегодно именно этих 300–400 млн. на рост населения", — подытожила Татьяна Гроздова.

Федерализация льготы сохранит жизни

В России около 1700 пациентов со спинальной мышечной атрофией (СМА) и их численность будет расти. Эта цифра неполная, поскольку такие больные не всегда вовремя диагностируются. Врачи научились сохранять им жизни, но на текущий момент не существует нормативно-правовой базы, определяющей регламент лекобеспечения этих пациентов. По словам Екатерины Елисеевой, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии Тихоокеанского ГМУ, накопленный российский и мировой клинический опыт говорит о том, что патогенетическая терапия для таких больных жизненно важна и не может быть прервана.

Для детей–пациентов фонд "Круг добра" (Фонд поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе орфанными — Прим .ред.) остается ключевым источником их лекобеспечения, в то время как расходы на терапию взрослых пациентов неизбежно несут субъекты федерации. При недостаточном финансировании или отсутствии оного существует опасность прерывания лечения таких пациентов и потери их жизней. Именно региональная льгота является основным каналом финансирования и гарантией непрерывности терапии.

Например, доля финансовых затрат в региональном льготном сегменте по Дальневосточному федеральному округу в отдельных субъектах в части СМА может доходить до 10%, и это очень большие затраты. Похожая динамика наблюдается еще в 16 регионах страны.

Увы, не все субъекты могут гарантировать полное, бесперебойное обеспечение больных СМА. Екатерина Елисеева выразила консолидированную позицию коллег: наиболее правильным и логичным по маршрутизации, клинической преемственности остается путь дальнейшей федерализации льготы. С одной стороны, это позволит обеспечить непрерывность терапии, сохранить достигнутые результаты, с другой — исключить вероятность того, что при перемещении пациента из одного субъекта в другой либо при неблагоприятном исходе заболевания приобретенный за средства субъекта препарат, на который потрачены сотни миллионов рублей, останется без применения до истечения срока годности.

Поэтому предлагается включить СМА в проект программы "14 ВЗН" либо, как вариант на переходный период, в программы софинансирования затрат на покупку патогенетической терапии. Для субъектов это снизит бремя финансовой нагрузки, а пациентам даст гарантию, что их жизнь не оборвется из-за отсутствия лечения.

Виды закупок лекарств

У каждого инструмента закупок лекпрепаратов есть свои сильные и слабые стороны. Централизация госзакупок регионов — один из главных универсальных механизмов решения всех проблем с финансированием. Но это утопическая идея, заявил Константин Перов, директор Института конкурсных технологий.

Централизация дает снижение цен, увеличение доступности ЛП, возможность переговоров напрямую с производителем, предсказуемость заказов для производителей и поставок, единые стандарты обеспеченности граждан, что упрощает возможность передачи препарата из региона в регион. Но есть и минусы: процесс согласования, подготовки, проведения закупки долгий, сложнее включать новых пациентов, а публикация ценовой информации на сайте госзакупок затрудняет ценовые переговоры.

В меньшей степени известны совместные аукционы — конкурентная процедура по выбору поставщика товаров, работ или услуг для нескольких организаций. Такие аукционы могут проводиться в рамках одного субъекта РФ или нескольких субъектов. Процедура проведения таких аукционов недостаточно регламентирована. Для разного состава участников аукциона есть небольшие нюансы и сложности, которые требуют небольших поправок в Федеральный закон №44-ФЗ в части совместных торгов.

Законом предусмотрен такой механизм, как рамочные контракты, которые пока не нашли широкого применения. Это договора с открытыми условиями, определяющие общие обязательства взаимоотношений сторон, которые могут быть конкретизированы и уточнены сторонами путем заключения отдельных договоров, подачи заявок одной из сторон или иным образом на основании либо во исполнение рамочного договора.

У рамочного контракта определены бюджет, цена за единицу и собственно поставка по заявкам. В практике закупки KGв регионах, в больничных госпитальных закупках такие контракты применяются не активно, несмотря на их работоспособный и гибкий механизм. "Главная проблема рамочного контракта в том, что морозится крупная сумма денег под его бюджет", — пояснил Константин Перов. 

Подытоживая сказанное, эксперт заявил, что ситуация такова: 100% централизация закупок невозможна, 100% децентрализация неэффективна. Важно соблюдать баланс.

Найти реальную потребность для лекобеспечения

Большое значение имеет определение потребности в лекарственных средствах, поскольку на базе этой информации принимаются многие нормативные и управленческие решения. Есть разные методы для определения потребности, однако специалисты признают, что вариабельность параметров лекобеспечения очень высока и это сильно усложняет работу с определением потребности.

В Татарстане провели анализ того, как медицинскими организациями определяется потребность в лекарственных препаратах, чтобы выяснить, насколько эта процедура нуждается в контроле. Его результаты представила на конференции Фарида Яркаева, замминистра здравоохранения Республики Татарстан.

По ее словам, анализ провели на основе данных, полученных от 18 медицинских организаций. Алгоритм включал унификацию данных, анализ стоимостных показателей в разрезе медорганизаций и профилей, расчет затрат на ЛП на одну койку в год, распределение затрат на ЛП в разрезе ЖНВЛП/не ЖНВЛП, выделение ЛП, на которые приходится 80% затрат, группировка ЛП по частоте встречаемости в профилях медорганизаций. Первым этапом стала консолидация и стандартизация данных, вторым — сопоставление ассортимента ЛП.

Исследование показало, что серьезная вариабельность, изменение структуры пациентов, появление новых обстоятельств, таких как текущий ремонт, увеличение или уменьшение госзадания — все это не способствует получению идеальной заявки. А есть еще такие факторы, как появление новаций в терпрограмме госгарантий бесплатного лекобеспечения и методических рекомендациях, необходимость сбора заявок, объявления и получение результатов торгов. Синхронизировать все эти процессы пока не получается и в региональном министерстве понимают, что определенный дисбаланс в любой заявке будет. Вопрос — какой дисбаланс?

"…Идеальной заявки не бывает, но к ней надо стремиться", — сказала Фарида Яркаева.

Программу госгарантий приравнять к стандартам лечения

Государственного финансирования для покрытия потребности в лекарственных препаратах явно не хватает, что особенно ощущается при лечении пациентов онкологического профиля. Это вполне чувствуют и в Курском онкологическом научно–клиническом центре им. Г.Е. Островерхова, рассказал его главный врач Углеша Станоевич.

По его словам, понимая, что финансирование вряд ли увеличится, врачи стремятся имеющимися ресурсами лечить пациентов и получать хорошие результаты. Что, вероятно, и было бы возможным, если бы программа госгарантий в финансовом отношении была равна стандартам лечения и клиническим рекомендациям. Главврач представил такие цифры. Сумма финансирования онкологической помощи для его центра на 2022 год составила 1 780 000 000 руб. — это средства ОМС не только на лекарственное лечение, а на всю онкологическую помощь. Из указанной суммы непосредственно на лекобеспечение может быть выделено не более 1/3 средств. Программа льготного лекарственного обеспечения — это плюс 450 000 000 руб., субсидии из регионального бюджета — еще 204 000 000 руб. В итоге 1 304 000 000 руб. — это те деньги, на которые центр может закупить препараты. Таким образом, соотношение программы госгарантий (1 304 000 000 руб.) к стандартам лечения/клиническим рекомендациям (2 989 653 000 руб.) показывает разрыв более чем в два раза, указал главврач. 

Это несоответствие особенно тревожит в свете перехода медорганизаций с 1 января 2024-го к оказанию медпомощи обязательно на основе клинических рекомендаций. И к проверкам ФОМС и Росздравнадзора добавятся еще и проверяющие из Прокуратуры, а у большинства субъектов РФ возникнут огромные проблемы. "Не совсем принято говорить, однако мы понимаем, что не хватает средств. Но мы это перекладываем на простых врачей, которые сидят на приеме и отказывают пациентам, потому что главный врач сказал: "Нужного иммунного препарата нет, поэтому назначьте что-нибудь альтернативное". А после жалоб пациента на доктора за это назначение тот же самый главный врач спросит своего специалиста, почему он не лечил по клиническим рекомендациям, по стандартам".

Есть много факторов, приведших к такой ситуации, считает Углеша Станоевич. Один из них — давление фармкомпаний, которые, регистрируя новые дорогостоящие препараты, пытаются включить их в клинические рекомендации. "Мне кажется, мы никогда не сможем найти реальную потребность учреждений в препаратах, пока все-таки программу госгарантии не приравняют к стандартам лечения", — заключил он.

По материалам панельной сессии "Источники финансирования мед– и лекпомощи" в рамках конференции "ФинЗдрав"