XXI век: Новая фармацевтическая реальность

Гандель Виктор Генрихович
Член–корр. Международной академии интеграции науки и бизнеса (МАИНБ), к.фарм.н.

Водну телегу впрячь не можно
Коня и трепетную лань.
Из поэмы А.С. Пушкина "Полтава"

Или все–таки можно, но умно?!
Размышление провизора

КАК ПОДРУЖИЛИСЬ ИВАН ИВАНОВИЧ С ИВАНОМ НИКИФОРОВИЧЕМ

-----
Иван Иванович (И.И.) — владелец одного из крупнейших сетевых продовольственных ритейлеров России.
Иван Никифорович (И.Н.) — владелец одного из сетевых фармацевтических ритейлеров России.
(Оба персонажа вымышлены, любые совпадения являются случайными.)
-----

Чтобы не интриговать читателя, скажу сразу — речь пойдет о возможности, желательности, целесообразности (или невозможности, нежелательности, нецелесообразности) реализации как рецептурных, так и безрецептурных лекарственных средств в продовольственных магазинах (супермаркетах, гипермаркетах, дискаунтерах, магазинах шаговой доступности и пр.).

Дискуссия на эту тему, продолжающаяся две пятилетки, окончательной ясности ("отлитой в граните!") пока не внесла: каждая из полемизирующих сторон опирается на собственные, порой вполне убедительные аргументы, не предлагая какое–то новое, компромиссное или нестандартное решение. Возможно ли такое в наше непростое, "асимметричное", "гибридное" время? Попробуем разобраться.

Тема реализации лекарственных средств через продуктовый ритейл (как и продуктов через аптечный прилавок) далеко не нова. Сначала в США, а затем и по всему миру подобная модель ведения фармацевтического и торгового бизнеса получила широкое распространение. На определенном этапе исключение составлял СССР: в лекарственном обороте участвовали только медикаменты, только предметы санитарии и гигиены и только лица с фармацевтическим образованием. Это была классическая "социалистическая" модель, где во главе угла стояла, главным образом, забота о здоровье простого труженика. Население считало, что такая забота является обязанностью государства рабочих и крестьян, продолжает так думать во многом и сегодня, хотя бывшее государство превратилось в свою противоположность.

Для изменения генетической памяти необходима, как известно, смена не менее трех поколений, т.е. порядка 75 лет. Но наши "спецы" от продовольственного ритейла, поощряемые невнятной позицией ФАС, ждать не желают: "Нет, нет, мы хотим сегодня, нет, нет, мы хотим сейчас!" Основным аргументом, как и в советские времена, формулируется "забота о человеке, доступность по цене и расстоянию", по–видимому. Не покидает ощущение, что авторы многих последних "новаций" живут "под собою не чуя страны"[1].

Но каковы риски, однако?

Потребитель в странах с рыночной экономикой привык (вынужден) заботиться о себе сам: сам решил, сам сделал, сам приобрел, сам употребил, сам оценил, сам выздоровел (или сам не выздоровел) и т.д. Применительно к фармакотерапии это получило название "ответственное самолечение".

Позволю себе процитировать МА, отмечавшую еще в 2004 г. (№11): "Понятие "ответственного самолечения", провозглашенное ВОЗ в 1979 г., подразумевает распределение ответственности между человеком — потребителем безрецептурных препаратов, врачом и аптечным работником".

ВОЗ определила мировую стратегию самолечения, поставив на первое место ответственность самого человека в заботе о собственном здоровье, на второе — роль общества и лишь на третье — системы здравоохранения. Она дала следующее определение понятию: "Самолечение представляет собой использование лекарств потребителем для лечения нарушений и симптомов, распознаваемых им самим". На практике это означает лечение себя, одного члена семьи или знакомого другим, а также лечение собственных детей.

Европейское региональное бюро ВОЗ в своем сборнике статей "Национальная политика в области лекарственных средств" отметило преимущества самолечения как для потребителей, экономящих время на посещение врача и приобретающих семейный опыт по лечению и т.п., так и медицинских работников, которые получают возможность уделять большее время пациентам, действительно нуждающимся в их рекомендациях. При таком подходе к лечению, естественно, необходимо обеспечить безопасность приобретения безрецептурных препаратов, повысить роль аптечных работников, особенно первостольников как профессиональных консультантов потребителей, информировать аптечных специалистов и население о применении таких препаратов.

В 1994 г. ВОЗ приняла резолюцию "Роль фармацевта в поддержку пересмотренной стратегии ВОЗ в области лекарственных средств", в которой и закрепила за аптечными работниками ключевую роль в лекарственном обеспечении и призвала их предоставлять "информированную и объективную консультативную помощь по лекарственным средствам и их использованию населению".

Сложившаяся в развитых странах система ухода за собой (self-care), основанная на сочетании ЗОЖ (healthy lifestyle) с ответственным самолечением (responsible self–treatment), регуляторными и социально ориентированными функциями государства (в т.ч. реимбурсацией), интересами рыночной экономики, усилиями общественных институтов и бытовой эмпирикой, привела к росту средней продолжительности жизни в странах "золотого миллиарда", достигающей 80 лет и более.

Объективная оценка эффективности надлежащим образом организованной и реализуемой стратегии ответственного самолечения показывает наличие существенной экономии средств систем здравоохранения, личного времени граждан и бюджетов домохозяйств, а также национальных экономик стран, внедривших подобную модель организации медицинской и фармацевтической помощи, причем сэкономленные при этом средства составляют миллиарды долларов ежегодно.

По оценкам ООН, Россия сегодня занимает 116–е место по величине средней продолжительности жизни — 72,6 года (67,1 у мужчин и 77,7 — у женщин): перед нами — Северная Корея, позади нас — Белиз[2]. Член комитета Госдумы по охране здоровья, академик РАН, руководитель проекта "Здоровое будущее" Николай Герасименко приводит другие цифры: для мужчин — 57 лет, для женщин — 66 лет (61,5)[3]. По убыванию средней продолжительности жизни Россия занимает 125–е место среди 201 страны, осуществляющей мониторинг. Удручающие цифры.

Планируемое властями повышение пенсионного возраста в этих условиях представляется серьезной, требующей мудрого решения проблемой.

В конце 2017 г. фонд "Общественное мнение" (ФОМ) оценил, насколько ответственно россияне относятся к своему здоровью. Было установлено, что при плохом самочувствии только 32% сограждан обращаются к врачам, 63% предпочитают лечиться самостоятельно[4].

Согласно опросу, проведенному фондом «Качество жизни», упорно предпочитают заниматься самолечением 47% населения, 53% обращаются к врачам, когда симптомы принимают угрожающий и затяжной характер.

Обобщая результаты опроса "Левада–Центра" и исследовательского холдинга "Ромир", приходишь к выводу, что примерно треть россиян не доверяют официальной медицине и к ее услугам предпочитают не обращаться, а 26% опрошенных выражают недовольство недоступностью многих видов медицинского обслуживания[5].

По другим источникам, до 80–87% потребителей при покупке лекарственного средства обходятся без врачебных советов и остаются, как правило, без должной информации о приобретаемых препаратах, целесообразности их использования, побочных эффектах, правилах приема, получают ее не полностью или не получают совсем. Неудивительно, что ежегодно в нашей стране в результате осложнений, вызванных бесконтрольным применением ОТС–препаратов, умирают тысячи людей[6].

Как бы то ни было, в сегодняшней России самолечение продолжает носить в значительной степени спонтанный характер, поэтому пустить бытовую фармакотерапию на еще больший самотек, как это может произойти в случае переноса лекарственного ритейла в сферу оборота продовольствия по непродуманной схеме Минпромторга, сопряжено с серьезной опасностью массового непредумышленного (но предсказуемого!) ущерба здоровью населения страны.

Очевидно, что покупка продуктов питания и отпуск лекарств — это две совершенно разные по ментальности покупателя направления единого потребительского процесса. Первое основано на внутренней, субъективной, реализуемой исключительно по воле потребителя необходимости утолить голод, запастись «жизненной» энергией или разнообразить личные вкусовые ощущения, второе — на почерпнутых из внешних источников — профессиональных (поликлиника, аптека, иногда — реклама) или бытовых (собственный опыт, советы близких, друзей, соседей) сведениях, являющихся превалирующим мотивом обращения к профессионалу (аптекарю) отпустить (не всегда продать) рекомендованный лекарственный или профилактический препарат для поддержания или восстановления здоровья. Обратите внимание — рекомендованный: потребитель отнюдь не сам определяет объект приобретения, вот в чем концептуальное различие между покупкой и отпуском. Отпуск — это всегда рекомендация, покупка — это личное волеизъявление. Различные нюансы терминологии существа дела не меняют.

Выражаясь научным языком, субъектность здесь совершенно разная: ответственность за последствия покупки доброкачественных продуктов питания несет покупатель, лекарственных препаратов — рекомендующее лицо или иной источник информации, включая рекламодателя. В первом случае в основе благоприятных последствий на выходе лежит потребительская грамотность покупателя, во втором — профессионализм аптечного работника, который может рекомендовать к отпуску необходимый препарат, предостеречь пациента от ненадлежащего, по его мнению, приобретения или предложить адекватную замену. Чувствуете разницу?

Оценим ситуацию с другой стороны. Сколько ступеней объективного контроля, соответствующего международным стандартам менеджмента качества, проходит в течение своего жизненного цикла фармацевтическая продукция, отпускаемая пациенту (посетителю, клиенту) аптеки при его очередном визите? Шесть актуальных (GXP) и еще несколько на подходе (ICH QX, LP, QbD и пр.).

Надлежащий контроль над всем этим "хозяйством" осуществляют главным образом Росздравнадзор и ФАС России — жестко и профессионально.

А что в торговле? Какие нам известны международные стандарты, которым бы соответствовала продовольственная продукция с ее ГОСТами, ТУ, прочими ни к чему не обязывающими документами, сколько надзорных органов "контролирует" их "исполнение" и т.п.? У семи нянек дитя без глаза: "великолепная семерка" в лице Роспотребнадзора, Россельхознадзора, Росконтроля, Роскачества, Росаккредитации, Ветбезопасности и, "до кучи", органов исполнительной власти в области ветеринарии в субъектах РФ, дублируя друг друга и мешая друг другу, не в состоянии в их современном виде обеспечить надлежащее качество продуктов питания и организовать его действенный контроль.
------
[1] О.Э. Мандельштам, https://astoritel.livejournal.com/1590.html
[2]http://gtmarket.ru/ratings/life-expectancy-index/life-expectancy-index-info
[3] https://www.kommersant.ru/doc/3467484
[4] https://vademec.ru/news/2017/12/12/bolshinstvo-rossiyan-predpochitayut-ne-obrashchatsya-k-vracham/
[5] http://www.ng.ru/economics/2018-04-24/4_7219_nalog.html
[6] http://www.alppp.ru/law/informacija-i-informatizacija/44/statja-ots-preparaty-i-otvetstvennoe-samolechenie.html