Беда нарастающая — грибковые инфекции как причина сепсиса

22 мая с.г. в рамках XVI Международного конгресса по антимикробной терапии состоялась пресс–встреча, посвященная вопросам диагностики и терапии септических состояний. Модератором ее был Роман Сергеевич Козлов, д.м.н., проф., директор НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В своем выступлении заведующий отделением реанимации и анестезиологии ожогового центра Института хирургии им. А.В. Вишневского, эксперт Российского сепсис–форума, к.м.н. Владимир Витальевич Кулабухов отметил:

— Известно, что сепсис занимает одно из первых мест среди причин смертности во всем мире. Сепсис уносит жизнь в основном молодого населения. А чем старше пациент, тем выше риск умереть от этой болезни. Проблема, которой активно занимается весь мир, в нашей стране, к сожалению, не имеет должного понимания со стороны как населения, так и органов власти.

Когда мы говорим о диагностике сепсиса, то отмечаем, что есть много разных вариантов диагностики. Один из них — микробиологическая диагностика. Ее задачи:

• идентифицировать микроорганизмы в исследуемом материале;
• определить их видовую принадлежность, морфологические, биохимические, токсигенные и антигенные свойства;
• установить чувствительность выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам, чтобы начать правильную и своевременную терапию.

Для получения качественных результатов исследования, что очень важно для выживания пациента, необходимо наличие квалифицированного персонала, владеющего тонкостями современного оборудования; качественный расходный материал; уменьшение времени анализа; совместное обсуждение результатов; локальный мониторинг и прогнозирование резистентности.

Одним из важных методов является определение наличия микроорганизмов в крови, или бактериемии — присутствия инфектанта в системном кровотоке как одного из возможных, но не обязательных признаков сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно влиять на постановку диагноза «сепсис» при наличии других признаков. Даже при соблюдении техники забора крови частота положительных результатов составляет около 45%.

Существует целая линейка способов, средств и методов для определения наличия этих микроорганизмов в крови, что является не обязательным подтверждением сепсиса, но крайне необходимым для разумного назначения антибактериальной терапии.

Есть прямая связь между задержкой введения антибиотика и летальностью пациента. Если не ввести антибиотик пациенту с тяжелой формой септического шока, через сутки он умрет. Каждый час задержки введения лекарства увеличивает летальность примерно на 8% — настолько важна правильная, четкая и ранняя диагностика и соответственно введение препаратов! Если скоррегировать антибиотик и ввести правильный чуть позже, ситуация не сильно изменится. Первый час крайне важен!

Что касается гемокультуры, то очень актуально, как выстроен этот процесс. Повторю, оборудование должно быть качественным и доступным во всех стационарах, потому что простое применение анализаторов или перемещение их в реанимацию, а не в лабораторию, уменьшает сроки получения результата примерно на сутки и в целом улучшает ситуацию.

Современные клинические и практические рекомендации от 2012 г. показывают, что забор крови нужно проводить до назначения антибиотиков (если это не задерживает введение антибиотиков). По истечении часа врач должен взять кровь и ввести антибиотик. В 30 регионах работают сепсис–школы, в них были опрошены 1500 врачей, из них 1200 — реаниматологи. На основании обработанных данных можно сказать, что в России происходит следующее: в течение первого часа только 17% врачей реально берут кровь на посев, а в основном — в течение трех часов и более. Результаты микробиологических исследований с определением чувствительности врачи обычно получают на 4–7–е сутки. Хотя есть технологии, позволяющие сделать это в течение суток. Печально, что всего 30% лабораторий выдают результат с количественными данными, с так называемыми минимальными подавляющими концентрациями, что абсолютно необходимо сейчас для выбора правильной, соответствующей терапии.

Упор надо делать не только на правильный, качественный препарат, не только на адекватное финансирование здравоохранения, но и на правильное распределение этого финансирования, прежде всего, на строительство современных лабораторий. Эти деньги сэкономят средства в целом, а главное — жизни. Ранняя диагностика — один из путей, который может нам помочь в нашей деятельности.

Еще одна беда, появившаяся относительно недавно, но нарастающая — это грибковые инфекции, занимающие третье место среди причин сепсиса. Около 50% лабораторий определяют грибы не по видам, а по факту наличия. Таковы сегодняшние реалии в России.

Мои потребности как клинициста в том, чтобы была возможность получать качественные результаты, а для этого необходимо сдвинуть психологию, сознание и, следовательно, финансирование в сторону диагностики. Мы понимаем, что отсутствие принципиально новых антибиотиков в ближайшие годы, в условиях нарастающей резистентности (устойчивости) к антибиотикам, оставит нам очень небогатый выбор для наших действий.

Владимир Александрович Руднов, д.м.н., проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, эксперт Российского сепсис–форума, продолжил тему:

— Два года назад произошло событие, придавшее новый ракурс проблеме сепсиса. По инициативе известного немецкого профессора Конрада Рейхарта было предложено проведение сепсис–дня. Старт был дан в сентябре 2012 г. Масштаб проблемы и ее последствия требуют придания некого нового социального резонанса. Проведение этого сепсис–дня несет знания о сепсисе населению. С помощью деятельности масс–медиа, импровизированных демонстраций и шествий выяснено, что число пациентов с сепсисом увеличивается каждый год на 13%. Каждый год погибает от сепсиса больше 10 тыс. человек в мире. Плюс 10 тыс. человек — каждый последующий год. Совершенно очевидно, что те затраты, которые несет Минздрав, во многом связаны с затратами на диагностику и лечение сепсиса. Тем не менее мы видим, что эти затраты не совсем адекватны проблеме.

В США только от одной из клинических форм сепсиса умирает примерно столько же, сколько от СПИДа, рака предстательной и молочной желез вместе взятых.

Стало очевидно, что сепсисом болеют все — и животные, и растения, и земноводные, и насекомые, и млекопитающие, к которым относится человек… Микроорганизмы раньше пришли на планету, и всем новым формам жизни всегда приходилось взаимодействовать с ними.

Для меня как клинициста, понятно, что это огромная глобальная проблема, от которой невозможно избавиться, просто посыпав дустом микробы. Она требует интеграции самых разных специалистов, начиная с представителей фундаментальных наук до практиков—клиницистов.

Исследования самого последнего времени показали, что в плане терапии сепсиса есть некий комплекс методов, объединяющий несложные рекомендации. Оно показало, что мир пришел к улучшению результатов лечения сепсиса.

Существует проблема с постдипломным образованием во всех специальностях здравоохранения. Каждые пять лет врач должен проходить усовершенствования. Знания меняются стремительно. Институт, возглавляемый Р.С. Козловым, проводит в год по три заседания МАКМАХ (общественная некоммерческая организация, занимающаяся исследовательской и образовательной деятельностью в области клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. — Прим. ред.), а также различные семинары, школы в крупных городах страны, обсуждая современные клинические рекомендации и ведя диалог с врачами. Создан центр лабораторной диагностики, где есть различные машины, например, микробиологические анализаторы, и департамент здравоохранения оплачивает из своего бюджета эти исследования. Получается, что все реанимационные отделения могут заказывать для себя бесплатно. Подчеркну также, что надо вкладываться в диагностику и обучение специалистов. Мало накупить железа, надо еще научиться на нем работать.

Р.С. Козлов подчеркнул, что все медицинские проблемы необходимо решать, плотно взаимодействуя с зарубежными коллегами, особенно с теми, кто имеет положительные наработки в проблеме сепсиса. На встрече с докладом «Практические сложности в диагностике сепсиса» выступил директор по научным вопросам, Becton Dickinson Diagnostics профессор Патрик Мюррей:

— Сепсис является частью прогрессирующего заболевания, которое начинается с системной воспалительной реакции в ответ на инфекцию. Диагноз основывается на клинических параметрах:

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР):

• лихорадка (> 38 °C) или гипотермия (< 36 °C);
• увеличение частоты сердечных сокращений (> 90 уд/мин);
• увеличение частоты дыхания (> 20 уд/мин);
• увеличение (> 12 000) или снижение (< 4000) количества лейкоцитов.

Сепсис = Инфекция + ССВР.

Тяжелый сепсис = Сепсис + дисфункция органов. Септический шок = Тяжелый сепсис + острое нарушение кровообращения.

Распространенность сепсиса велика. В мире около 27 млн случаев сепсиса в год. 8 млн умерших в год — 1 смерть каждые 4 сек. В США 816 000 пациентов были госпитализированы с сепсисом в 2010 г. Количество госпитализаций пациентов с сепсисом увеличилось в 2 раза в период с 2000 по 2010 г., в то время как общее число госпитализаций осталось прежним.

Септицемия — одна из самых дорогих причин госпитализации — в сумме расходы составляют 15,4 млрд долл. Уровень смертности пациентов, госпитализированных с сепсисом, в 8 раз выше, чем пациентов с другими патологиями.

Микроорганизм, вызывающий сепсис, выявляется с помощью гемокультивирования. Больше чем у половины пациентов с диагнозом септицемии возбудитель не был идентифицирован до выписки из больницы. К моменту подтверждения диагноза сепсиса пациент уже получает эмпирическую терапию антибиотиками. Если диагноз не подтвержден результатами гемокультивирования, пациент продолжает получать эмпирическую терапию. Неэффективная эмпирическая терапия значительно повышает уровень смертности.

Говоря об эмпирической терапии сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, следует отметить, что было проведено рестроспективное исследование 760 пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. 68,7% случаев — это адекватная эмпирическая антибиотикотерапия. Средняя продолжительность нахождения в стационаре — 9 дней. Летальность — 36%.

31,3% случаев — это неадекватная эмпирическая антибиотикотерапия. Средняя продолжительность нахождения в стационаре 11 дней. Летальность — 52%.

Неэффективная терапия повышает риск заболеваемости и смертности, а также увеличивает затраты на лечение. Использование без необходимости антибиотиков широкого спектра действия приводит к развитию антибиотикорезистенстности микроорганизмов и нарушает нормальное функционирование микробиома человека.

Точный тест для диагностики сепсиса — гемокультивирование. Положительный результат гемокультивирования адекватен переходу от эмпирической терапии к направленной, что влечет за собой повышение качества лечения пациента и сокращение расходов ЛПУ.

Передовой опыт гемокультивирования выявляет, что у большинства пациентов с сепсисом результат гемокультивирования является ложно–отрицательным. В большинстве случаев к этому приводят два фактора — неадекватный объем крови, взятой для гемокультивирования, и снижение роста бактерий и грибов, подавляемого принимаемыми антибиотиками.

Самый важная составляющая успешного гемокультивирования — объем крови. В основном у пациентов сепсисом выделяется < 1 КОЕ/мл крови. Большинство флаконов для гемокультивирования не заполнены кровью до нужного объема. Взятие 40 мл крови (в 4 флакона) почти на 50% повышает высеваемость микроорганизмов.

Рекомендации CLSI, ASM Cumitech, Общества инфекционных болезней, Общества неотложной медицины следующие:

• всегда набирайте кровь в два флакона на одну гемокультуру;
• никогда не набирайте только один комплект флаконов.

Поскольку большинство пациентов уже получают антибиотики в тот момент, когда у них берут кровь, то наиболее эффективный способ для высевания бактерий и грибов в этом случае — использовать среды с сорбентом для инактивации антибиотиков.

Рекомендации по оптимальному использованию гемокультивирования таковы. Гемокультивирование — самый важный тест из тех, что проводятся в микробиологической лаборатории и единственный тест для точной диагностики сепсиса и сопутствующих синдромов. Когда проводится исследование, процедура должна быть выполнена правильно:

• взять 20 мл крови на гемокультуру у взрослых пациентов и соответственно меньший объем у детей;
• использовать аэробный и анаэробный флакон для каждой гемокультуры;
• получить 2–3 гемокультуры в течение 24 час;
• использовать среды с сорбентом.

РЕЗЮМЕ:

• наша цель как профессионалов в сфере здравоохранения — обеспечивать оптимальные результаты лечения пациентов;
• быстрая и точная диагностика сепсиса может напрямую влиять на результаты лечения пациентов, снижая заболеваемость и смертность;
• соблюдение основных рекомендаций по гемокультивированию, таких как взятие правильного объема крови и использование правильных сред, приведет нас к успеху;
• микробиологи, клиницисты и общество должны настаивать на том, чтобы максимальные усилия были приложены для снижения влияния сепсиса на здоровье населения.

Участники встречи подняли вопрос о необходимости создания рабочей группы по разработке современных российских рекомендаций диагностики сепсиса в соответствии с международными стандартами — CLSI и German Sepsis Society. Было подчеркнуто также, что бесконтрольная продажа антибиотиков в аптеках пагубна. Выписка рецептов на эти лекарства — абсолютно эксклюзивная прерогатива терапевта.