Будет ли пациент застрахован от расходов?

К вопросу о модернизации врача

Мы живем в стране дженериков. Но это не главное. Главное – то, что система лекарственного возмещения должна стать частью системы медицинской помощи, т.е. здравоохранения в целом. А оно, в свою очередь, никак не перестанет быть частью экономики страны, Которая вот-вот достигнет «точки невозврата» по социальным обязательствам: если в ближайшие годы не решить социальные проблемы, они перестанут быть трудными, больными и актуальными. Просто перейдут в статус нерешаемых – и поэтому никак не решенных.

Поэтому если мы (в данном случае фармсообщество) будем попустительствовать процессам в нашем социуме, эти процессы значительно осложнят нашу жизнь.

Немного фактов:

– расходы российского государственного бюджета на здравоохранение значительно ниже, чем у стран «Большой восьмерки», – и даже ниже, чем у стран бывшего «соцлагеря». С другой стороны, если вычесть из ВВП Российской Федерации «нефтяные» финансовые средства, на средства лекарственные будет расходоваться более представительная часть государственных активов. И эти показатели будут почти европейскими… Отечественная экономика является сырьевой: хорошо с нефтью – хорошо и в социальной сфере;

– положительную динамику и достойные темпы роста показывает российский рынок… магов и экстрасенсов. Число обращений пациентов к ним растет с каждым годом. Быть может, это каким-то образом связано с доверием к официальному здравоохранению?

– при этом вполне успешно стартовала программа модернизации здравоохранения. Строятся новые больницы и медицинские центры. Закупается и распределяется по ЛПУ современное медицинское оборудование. Техника модернизируется быстрыми темпами – но как идут дела с «модернизацией» врача, которому предстоит не только приспособиться к новой аппаратуре, но и повысить свой профессиональный уровень? «Хороший врач и в хлеву вылечит – а плохому и МРТ не поможет».

В этих условиях предстоит «налаживать» и развивать новую систему лекарственного страхования. В связи с непредсказуемым «нефтяным» положением ряд специалистов предлагает прикрепить ее не к государственной экономике, а к финансам… самих пациентов. Предполагается, что годовое страхование гражданина РФ обойдется в символическую для него сумму (с этим, впрочем, согласны не все граждане). Попробуем сравнить эти два подхода. Итак, задача: более доступные для пациентов ЛС и более рациональное использование препаратов (вопрос не только финансовый – многое зависит от отношения пациента к собственному здоровью и обусловленного им подхода к лечению). Основные способы ее решения разберет вместе с читателем Давид Валерьевич Мелик-Гусейнов, директор информационного агентства CegedimStrategicData.

Кто не рискует, тот… не участвует?

Все схемы лекарственного страхования можно разделить на рисковые и безрисковые. Чтобы определить, к какому типу относится та или иная программа, достаточно ответить на три вопроса:

– кому возмещать стоимость лекарств?

– кого страховать?

– как это делать?

Безрисковая модель предполагает поддержку заболевших из государственного бюджета. Модель рисковая – финансирование из кармана пациента. Средства, внесенные всеми и каждым, направляются на лечение тех, кому оно требуется. Безрисковая система требует жесткого контроля и видоизменения системы ОМС – но реализовать эти условия не очень сложно. Рисковая система требует денег населения – а оно не готово в очередной раз платить. Даже если речь идет о не о 500, а о 10 рублях. (Знаменитые «соплатежи» как раз являются инструментом осуществления рисковой схемы.)

Итак, подведем итоги. Решение задачи, способ первый – безрисковый. Действует в уже знакомой нам системе ОМС и обеспечивается средствами специального фонда. Позволяет обойтись без кардинальных изменений в системе здравоохранения и может быть реализован даже в настоящий момент. Кроме того, дает возможность децентрализованного управления.

Способ второй – рисковый (с учетом его особенностей, ударение можно поставить как на первом, так и на втором слоге). Требует активного привлечения страховых компаний и стимулирования их интереса, т.к. работает по принципам добровольного медицинского страхования. Действует при условии перехода здравоохранения на рыночные принципы. Для активации и последующей работы необходимо голосование пациента рублем (способное поставить под удар и аптеку, и производителя). Может быть «активирован» лишь после полной перестройки системы здравоохранения.

Какое из решений приемлемее?

Станет ли аспирин бесплатным?

Если отдать предпочтение первому, безрисковому способу, то необходимо ограничить списки «возмещаемых» лекарств и строго урегулировать их ценообразование. (Министр здравоохранения Т.А. Голикова предлагала возмещение госзакупок.) Наиболее вероятный выход – исключение безрецептурных препаратов из списков возмещения. То есть бесплатного, как во Франции, аспирина, в России не предвидится.

Если решать задачи возмещения при помощи пациентов, бесплатный аспирин в стране появится. Бесплатными для граждан смогут стать любые препараты, но только на время. За неимением государственных ограничений ограничивать возмещение начнут сами страховые компании. Как будут развиваться события, можно предположить на примере ОСАГО – и сотен судебных разбирательств по его поводу.

Отметим, что одна из новых государственных инициатив – обязание аптеки составлять и направлять в соответствующие органы пятилетний план… продаж. Заболеваемость, определяющая, насколько будут «популярны» те или иные препараты, в расчет не берется. Предполагается, что аптека должна определить ее заранее.

Возместив – сэкономим!

Плохой пример возмещения – старая программа ДЛО (или же модель лекарственного возмещения, какое-то время работавшая в Москве). Пример хороший сегодня может быть получен только на практике. Всем предложенным системам стоит устроить «краш-тест»: будет прекрасно, если регионы смогут запустить собственные «пилотные» программы. Практические испытания помогут показать сильные и слабые стороны моделей возмещения. В том числе сторону финансовую – особенности которой предварительно рассчитаны экспертами. Специалисты предполагают, что лекарственное страхование будет стоить государству две тысячи рублей – в расчете на одного человека в течение года. Откуда эта цифра? Российский фармрынок «весит» 24 млрд долл. США. Его «возмещаемая» – т.е. рецептурная – часть составляет 11,5 млрд долл. В результате запуска системы «возмещения» госбюджет сэкономит около 4 млрд долл. Значит, выиграют и пациент, и государство. При этом потребуется перейти от системы наценок к системе тарифов – т.е. выплачивать аптекам деньги за каждую реализованную упаковку (а не за стоимость купленного пациентом препарата).

Граждане и демография

«Политики думают о будущих выборах, государственные деятели – о будущих поколениях», – сказал однажды Уинстон Черчилль. Если посмотреть на систему лекарственного возмещения с точки зрения выборов – ответ будет очевидно положительным. Политик, включивший в свою программу бесплатные лекарства, приобретет огромную поддержку электората. Если же посмотреть с точки зрения будущих поколений – ответ откажется… таким же. Наследие «девяностых» никуда не исчезало: еще сорок лет Россия будет вынуждена терять население. Два десятилетия (с начала девяностых до наших дней) заняла «демографическая яма» – и еще сорок лет будет длиться ее эхо. В таких условиях приоритетом должна стать жизнь ныне живущих. Необходимо сделать ее лучше – в т.ч. при помощи лекарств, бесплатных для пациента.

Кто ответит за получение лекарств?

Елена Алексеевна Тельнова, врио руководителя Росздравнадзора:

«Когда работала московская программа «возмещения», задолженность перед аптеками была колоссальная. Долги государства оказались такими, что поставили фармацию на грань выживания. Вполне естественно, что государственных деятелей перед выборами больше интересует население – но надо не погубить и систему.

Соглашусь, что необходимо больше финансовых средств. Но сколько именно – и кто будет это рассчитывать? Мы приезжаем в субъект с проверкой и видим: на отсроченном обеспечении лежат рецепты – а в казначействе лежат деньги. Пациенты лекарств не получают. Врачи выходят из положения как могут – и «выбивают» препараты в меру своей сообразительности и настойчивости.

Пока не встряхнут на всех уровнях, о людях не позаботятся. Сколько нужно денег, регион сказать не может: он не удосужился сделать реестр и подсчитать, сколько ЛС и каким больным необходимо. Переданные регионам полномочия исполняются либо плохо, либо не исполняются вообще. Надежды на саморегулируемые организации, которые помогут наладить «лекарственное возмещение», пока немного. Передача им ряда функций, регулирующих фармрынок, скорее всего – дело будущего. Сегодня саморегулирование скорее декларируется, а не осуществляется на практике

Да, можно поставить любое оборудование. Но если не обращать внимания на пациентов. Людей…»