Чем ответить на раздражение

Около 20% взрослого населения, по данным различных исследований, имеют симптомы СРК. Причем женщины страдают примерно в два раза чаще мужчин. А пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст — 24–41 год¹.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям и проявляется комплексом моторно-секреторных расстройств при отсутствии органической патологии в кишечнике. Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушений висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. В числе пусковых факторов СРК — воспаление и инфекция (в частности, гастроэнтерит), пищевая непереносимость, хронический стресс, дивертикулит, хирургические вмешательства.

Для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника используются критерии диагностики Римского консенсуса IV (2016 г.). Это рецидивирующая абдоминальная боль, по крайней мере, не реже одного дня в неделю, на протяжении последних трех месяцев (при общей продолжительности клинических симптомов не менее 6 месяцев). Боль в животе ассоциирована с двумя и более симптомами: связана с дефекацией и ассоциирована с изменением частоты и формы стула. Дополнительными симптомами являются патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день), патологическая форма стула (комковатый/твердый или жидкий/водянистый), натуживание при дефекации, императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

В соответствии с Римскими критериями IV пересмотра различают следующие клинические варианты СРК: с запором, с диареей, смешанный и неклассифицируемый. Основным признаком того или иного варианта СРК являются изменения консистенции кала, устанавливаемые в соответствии с Бристольской шкалой.

Основными патогенетическими звеньями формирования СРК являются расстройства взаимодействия оси "головной мозг — кишечник"; изменение моторной функции кишечника (кишечного транзита); висцеральная гиперчувствительность (гипералгезия); повышение кишечной проницаемости; нарушение кишечного микробиома; активация иммунной системы стенки кишечника и наличие субклинического воспаления.

Важное место в патогенезе СРК занимают различные нарушения двигательной функции кишечника (спастическая или гипермоторная дискинезия). В первом случае замедленный транзит химуса приводит к запорам, во втором случае — ускоренный транзит химуса приводит к диарее.

У больных СРК наблюдается висцеральная гиперчувствительность, которая представляет важную составляющую абдоминальной боли. Она характеризуется более интенсивным ощущением боли при нормальном пороге ее восприятия либо снижением порога восприятия боли.

Синдром раздраженного кишечника является диагнозом исключения и устанавливается методом исключения других заболеваний кишечника, заболеваний других органов пищеварения, заболеваний других органов и систем, при которых имеют место функциональные расстройства кишечника. Необходимо исключить широкий круг органических заболеваний: опухоли толстой и прямой кишки, хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопический колит, целиакию и др. При обследовании пациентов особое внимание следует обращать на наличие у них «симптомов тревоги» или так называемых "красных флагов". К ним относятся: анамнез семейного колоректального рака, ректальные кровотечения (кроме анальной трещины и геморроя), необъяснимая потеря массы тела, анемия и некоторые др. Их обнаружение, а также появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте делает диагноз СРК маловероятным и требует поиска серьезного заболевания органической природы.

Для постановки данного диагноза необходимо провести тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные исследования, биохимические исследования крови, инструментальные исследования, исключающие органическую патологию кишечника (УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии, колоноскопия (после 50 лет) с биопсией (для исключения микроскопических колитов) и т.д.).

Общими принципами лечения СРК являются: изменение образа жизни (физические упражнения, снижение стресса, коррекция нарушенного сна) и соблюдение диеты. В период обострения необходимо употреблять малошлаковую, не раздражающую пищу в мягком теплом виде. Следует исключить продукты, содержащие лактозу (пресное молоко), многоатомные спирты, жирные кислоты, сырую растительную клетчатку. Разрешается и рекомендуется употреблять нежирные сорта мяса и рыбы, яйца, каши, белый хлеб, макаронные изделия, небольшое количество овощей и фруктов в кулинарной обработке. В период ремиссии диету можно расширять в пределах индивидуальной переносимости.

Другие принципы лечения СРК: нормализация моторных нарушений кишечника, снижение висцеральной чувствительности, нормализация состава кишечных бактерий, снижение активности местного воспаления, нормализация функции центральной нервной системы. Этого добиваются с помощью медикаментозной терапии.

Выбор лекарственных препаратов при СРК определяется клиническим вариантом заболевания. А при любом из вариантов ведущим симптомом является абдоминальная боль.

Поскольку одной из основных составляющих абдоминальной боли при СРК является гладкомышечный спазм, то препаратами выбора для снятия спазма и купирования боли считаются миотропные спазмолитики. В группе миотропных спазмолитиков рекомендуется отдавать предпочтение селективным, таким как мебеверин (ТН "Дюспаталин", "Ниаспам", "Спарекс". — Прим. ред.). Назначение этого препарата приводит только к снятию спазма без нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

В качестве миотропного спазмолитика и регулятора моторики кишечника при СРК рекомендуется и тримебутин (ТН "Тримедат^®"). Препарат является агонистом µ–, κ– и δ–опиатных рецепторов, оказывает модулирующий эффект на моторную функцию ЖКТ, снижает висцеральную чувствительность. Он обладает доказанной эффективностью при болях в животе, запоре и диарее при СРК, улучшает общее клиническое состояние и обладает хорошим профилем безопасности.

На практике нередки случаи перекреста заболеваний, имеющих общие факторы риска и патофизиологические механизмы формирования. Примером одного из таких вариантов синдрома перекреста является сочетание СРК с функциональной диспепсией (ФД). Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что перекрест ФД и СРК может варьироваться от 13 до 87% пациентов. Примерно у 27% пациентов с СРК отмечаются симптомы функциональной диспепсии, а у 42,1% больных с ФД — симптомы синдрома раздраженного кишечника. У 3,5% пациентов присутствует весь спектр симптомов, характерных как для ФД, так и для СРК.

Исследования показали, что Тримедат^® также эффективен и для лечения сочетанной гастроэнтерологической патологии. Например, применение препарата для лечения пациентов с функциональной диспепсией и СРК приводит к заметному ослаблению симптомов абдоминальной боли, диареи, ощущения переполнения в эпигастрии после еды.

Таким образом, тримебутин — универсальный регулятор моторики и висцеральной чувствительности ЖКТ. Немаловажным фактором является и возможность его применения у детей начиная с 3 лет.

При сочетании СРК с вегетативными расстройствами (повышенным напряжением, эмоциональными нарушениями) можно использовать эффективный вегетокорректор комплексного действия алимемазин (ТН "Тералиджен^®"). Препарат устраняет вегетативный дисбаланс, снимает тревогу и страх, снижает жалобы на дисфункцию ЖКТ.

При функциональных заболеваниях ЖКТ часто наблюдаются тревога, депрессия, соматизация. В таких случаях лечение подбирается с участием психотерапевта. При СРК обычно назначаются трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Психотропные препараты оказывают влияние как на висцеральную гиперчувствительность, так и на измененную моторику, а также воздействуют на модуляцию болей в ЦНС.

Стартовая терапия антидепрессантами проводится малыми дозами. При отсутствии эффекта возможно постепенное увеличение дозы. Каждые 6 месяцев проводится консультация для решения вопроса об эффективности терапии.

Лечение больных СРК — очень сложный и длительный процесс. Оно должно носить комплексный характер и включать в себя проведение общих мероприятий (нормализацию режима труда и отдыха, диету), правильный выбор лекарственных препаратов в зависимости от клинического варианта заболевания, применение в необходимых случаях психофармакологических средств. Достичь полного выздоровления больным СРК удается не всегда, но в целом прогноз таких пациентов остается благоприятным.

-------
¹ Публикация подготовлена на основе выступления доцента кафедры гастроэнтерологии и диетологии факультета дополнительного профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Натальи Агафоновой на мероприятии в рамках XI Национального конгресса терапевтов