Что можно считать победой столичных эндокринологов

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИХ КОЕК ВПОЛНЕ ХВАТАЕТ

Задача эндокринологической службы Москвы — обеспечение полноценной жизни больным с эндокринными заболеваниями, которых на начало 2016 г. насчитывалось 753 тыс. человек. Из них 677 тыс. взрослых и 76 тыс. — детей и подростков. За прошлый год эта цифра возросла на 38 тыс., или 5,3%.

В 2015 г. на 100 тыс. москвичей приходилось 6476 больных эндокринными заболеваниями. За прошлый год их рост составил 0,3%, и сейчас распространенность эндокринных заболеваний составляет 6,5%.

Структура эндокринной патологии за последние годы не претерпела значительных изменений — табл.

Табл. Структура эндокринной патологии

Сахарный диабет за последние три года коварно «выигрывает» по 1% и становится лидирующей эндокринной патологией.

Продолжается реформирование и модернизация столичного здравоохранения. Но время резких структурных изменений завершено, и сейчас предстоит заниматься улучшением качества медицинской помощи.

Организация медицинской помощи пациентам с эндокринными заболеваниями включает три уровня.

Первый уровень — первичная медико–санитарная помощь (кабинеты терапевтов, врачей общей практики и эндокринологов в филиалах городских поликлиник). В ближайшие три года на этом уровне упор будет сделан на развитии службы врачей общей практики, которые охватят неврологию, гинекологию, пульмонологию, кардиологию и эндокринологию. Кроме того, при участии ГБУЗ "Эндокринологический диспансер ДЗ Москвы" продолжается программа подготовки врачей–терапевтов по ведению больных сахарным диабетом II типа.

Второй уровень — первичная специализированная медико–санитарная помощь. Это отделения эндокринологии в городских поликлиниках со школами диабета и кабинетами диабетической стопы.

Амбулаторное звено эндокринологической службы в 2013 г. — до начала реформирования состояло из 46 отделений — по количеству амбулаторно-поликлинических центров (АПЦ). С началом перемен в 2014 г. их число резко уменьшилось — до 36. И только в прошлом году удалось добиться того, чтобы в каждом АПЦ снова функционировало отделение эндокринологии.

Согласно стандартам, в каждом отделении должна работать Школа диабета и кабинет диабетической стопы — это задачи на ближайшие годы. В 2013 г. существовало 46 школ диабета, в 2014 г. — 31, в 2015 г. — 32. То же самое можно сказать и о кабинетах диабетической стопы. Их в городе всегда было недостаточно: 23, 25 и 24 кабинета соответственно в 2013, 2014 и 2015 гг. В этом году предстоит развивать данное направление — открывать больше школ диабета и кабинетов диабетической стопы.

Третий уровень — специализированная, в т.ч. высокотехнологичная медицинская помощь. Это отделения эндокринологии и профильные койки в городских клинических больницах (ГКБ), клинико–диагностические отделения ГКБ, наш эндокринологический диспансер и эндокринологический научный центр (ЭНЦ).

ГБУЗ "Эндокринологический диспансер ДЗМ" является головным консультативно–диагностическим ЛПУ в системе городского здравоохранения. В прошлом году в нем было проведено 94 тыс. консультаций и 551 тыс. различных исследований.

В 2014 г. произошла оптимизация коечного фонда в отделениях эндокринологии и профильных коек в ГКБ. До начала оптимизации (в 2013 г.) функционировало 740 коек. На начало этого года действует 435 стационарных коек, т.е. сокращение составило 41%, но следует учитывать и 2440 коек терапевтического профиля в дневных стационарах при АПЦ, что помогает нивелировать эту разницу.

В 2013 г. было пролечено в стационарах 18 689 больных, в 2014 г. — 19 181, а в 2015 г. — 18 576 больных. Подавляющее их число (88%) — это больные сахарным диабетом (СД), т.е. несмотря на сокращение коек, объем стационарной помощи сохранился практически на прежнем уровне.

Какой ценой это было достигнуто? Показатель среднего койко-дня постепенно уменьшался: в 2013 г. он составлял 11,6; в 2014 г. — 10,1; в 2015 г. — 8,5. А оборот койки рос и составлял соответственно — 27,1; 29,6 и 40,0.

При этом неуклонно снижается летальность: 0,9; 0,7 и 0,4% соответственно за упомянутые годы. И это можно считать победой столичных эндокринологов.

Появился новый показатель, оценивающий, насколько правильно рассчитано количество коек, — загруженность койки. В прошлом году она составила 94%, а в феврале 2016 г. — 101% (зеленой зоной считается 90–100%). Это говорит о том, что пока 435 эндокринологических коек вполне хватает.

О ЛЕЧЕНИИ НА БАЗЕ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ

Необходимо усиление оперативного взаимодействия между стационарным и амбулаторным звеньями, считает главный врач ГБУЗ "Эндокринологический диспансер ДЗМ", главный внештатный специалист–эндокринолог ДЗМ Михаил Анциферов. Нужно разобраться, по каким причинам пациенты попадают на плановую госпитализацию, можно ли провести необходимое лечение на базе дневных стационаров.

Продолжается сотрудничество с Эндокринологическим научным центром, который частично работает в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). В прошлом году в ЭНЦ было пролечено более 3 тыс. человек, из них по линии ОМС — 1128. Кроме того, по линии ОМС был установлен 41 дозатор — это определенное подспорье городской эндокринологической службе.

Достаточно болезненный вопрос — кадровое обеспечение службы. В 2013 г. в системе работали 603 человека. В результате перемен общее количество эндокринологов уменьшилось на 110 человек и на начало 2015 г. составляло 493. Причем более чем в два раза — со 107 до 50 — уменьшилось число врачей, работающих в стационарах. К началу 2016 г. ситуация немного улучшилась: число эндокринологов увеличилось до 511 (на 4%).

Как уже было сказано, основное эндокринное заболевание, которое занимает 48% в структуре эндокринной патологии, — сахарный диабет. На 1 января 2016 г. в Москве было зарегистрировано 343 тыс. больных СД. Это на 9 тыс. человек, или 3%, — больше, чем в начале прошлого года. Из них 322 тыс. (94%) — больные СД II типа и 21 тыс. (6%) — больные СД I типа. По данным городского бюро медицинской статистики, распространенность диабета составляет 3,3% на 100 тыс. москвичей.

Исследование NATION — всероссийское крупномасштабное исследование распространенности сахарного диабета II типа (2015 г.) — позволило получить интересные данные как в целом по России, так и по Москве, в частности.

Оценка проводилась по уровню гликированного гемоглобина (ГГ). Норма ГГ — менее 5,7%; 5,7 ≤ ГГ < 6,5% — это преддиабет (предрасположенность к сахарному диабету), при ГГ ≥ 6,5% ставился диагноз СД.

В Москве среди обычных горожан 71,1% оказались здоровы, 23,1% — в состоянии преддиабета и 5,8% — больны сахарным диабетом. Но из этих 5,8% — 3,9 составили люди с уже диагностированным ранее СД II типа, а 1,9% — это лица с недиагностированным диабетом.

По России в целом общий процент распространенности СД II типа составил 5,4%. Но соотношение оказалось другим: 2,5% — лица с ранее диагностированным диабетом и 2,9% — с поставленным диагнозом впервые.

Принципиальное отличие состоит в том, что в целом по стране на одного человека с ранее выявленным СД II типа приходится 1,2 человека с впервые выявленным диабетом. А в Москве ситуация близка к европейской: на каждых двух лиц с ранее диагностированным СД приходится лишь один человек, который ранее не знал о своем заболевании.

ДИАБЕТ ПРИНОСИТ БОЛЬШИЕ ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ

По данным регистра больных СД за 2015 г., в среднем пациент проводит на больничном листе около месяца.

Также столичным эндокринологам предстоит еще поработать над повышением эффективности терапии больных СД II типа. По данным ЭНЦ через год лечения 10% пациентов достигает компенсации, т.е. целевого уровня гликированного гемоглобина (ГГ). После 2 лет лечения тех же самых больных еще 13% достигают целевого уровня ГГ. После 3 лет лечения — еще 10%. Всего за три года — 33%. А 67% пациентов, к сожалению, этой цели не достигают. Но самая печальная цифра — 13% пациентов не удается достичь целевого уровня ГГ и за 10 лет лечения. Средняя продолжительность терапии до достижения целевого уровня ГГ — 5,2 года. В идеале, по мнению М. Анциферова, этот период должен составлять 3–4 года.

Структура заболеваний щитовидной железы не претерпела больших изменений. Но появились определенные тренды. Уменьшается количество людей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (с 30% в 2003 г. до 20% — в 2015 г.), а также с диффузным нетоксическим зобом (с 23 до 14% за тот же период). На прежнем уровне — 32–33% — остается число больных с узловыми зобами.

Растет количество операций на эндокринных органах. В 2015 г. было сделано 3417 операций. Это на 11% больше, чем в 2014 г. В целом по Москве с учетом операций, проведенных в ЭНЦ и платных клиниках, их количество достигает примерно 5 тыс. Это оптимальное количество, больше и не требуется. Пациентам не приходится ждать месяцами плановой операции.

Важная проблема — проблема ожирения и избыточной массы тела (ИМТ). Уже упоминавшееся исследование NATION представило такие данные о распространенности ожирения и ИМТ среди населения Москвы. ИМТ < 25 (нормальная масса тела) — у 28% москвичей. 25≤ ИМТ < 30 (избыточная масса тела) — у 35%. ИМТ ≥ 30 (ожирение) — у 37% жителей столицы. В общей сложности 72% взрослого населения имеют лишний вес.

РАСХОДЫ НА ИНСУЛИН РАСТУТ

Достаточно остро стоят вопросы лекарственного обеспечения. Структура расходов за последнее время практически не изменилась. В 2015 г. 92% составили расходы на препараты для лечения СД и лишь 8% — на препараты для лечения другой эндокринной патологии. Причем расходы на препараты инсулина и на аналоги инсулина составили 54%.

В 2015 г. число людей, которые получают инсулин, увеличилось в Москве на 11% и сейчас достигает 98,5 тыс. Из них 3% используют инсулиновые шприцы и инсулины во флаконах. В 2014 г. их было 4%. А 97% больных используют инсулины в пенфилах и одноразовые шприц–ручки. Через два года вполне реально достичь соотношения 1:99, считает М. Анциферов.

Большое внимание, в соответствии с государственной стратегией, уделяется импортозамещению. Если в 2014 г. препараты зарубежных производителей составляли 33%, то в 2016 г. запланировано использование препаратов только локализованных и отечественных производителей — 35 и 65% соответственно. Таким образом, как и предписано в стратегии "Фарма–2020", планируется закрыть этот вопрос.

Соотношение потребления традиционных препаратов инсулина и аналогов инсулина, в соответствии с зарубежными и национальными рекомендациями, постепенно увеличивается в пользу аналогов. В 2010 г. оно составляло 55 и 45%. В 2016 г., по плану, 68% должны составить аналоги инсулина и 32% — традиционные препараты инсулина. Это постепенное, принципиальное и правильное развитие, считает М. Анциферов.

Несмотря на рост в абсолютном значении количества людей с СД II типа, получающих инсулин, в процентном соотношении в течение многих лет оно оставалось на уровне 20–21%. А в 2015 г. произошел рывок: он вырос с 21 до 24%.

Достичь этого было непросто. Этих больных стало на 11 тыс. больше, общее их количество достигло 77,5 тыс. И всех их нужно было осмотреть, прописать инсулины, обеспечить средствами самоконтроля, обучить в школах диабета.

В структуре расходов на лекарственное обеспечение больных эндокринными заболеваниями пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) в 2015 г. заняли 21%. Проблема импортозамещения и здесь решается достаточно успешно. В 2012 г. отечественные и локализованные производители занимали небольшую нишу в 8%, а в 2015 г. их доля возросла в три раза и достигла 24%!

Радует и то, что и наука не стоит на месте, появляются новые разработки, призванные улучшить качество жизни больных СД. ITCA 650 — непрерывное подкожное введение агониста ГПП-1 — совместная разработка компаний Intarcia и Servier. Это автоматический мини–насос размером с небольшую спичку в титановом покрытии. В нем находится пептидо-стабилизирующая суспензия, которая дает устойчивую дозировку препарата экзенатида. И она поддерживается на протяжении около года. Вводится подкожно однократно, после чего практически в течение года пациент не принимает таблеток. Разработка готовится к III фазе клинических испытаний.

Американские ученые разработали инсулин INS-PBA-F — так называемый "умный" инсулин. Это искусственный инсулин с длительным сроком действия, способный самостоятельно регулировать сахар крови. Точно так же, как это делает в организме естественный инсулин. Попав в организм больного СД, этот "умный» инсулин "включается" в том случае, если уровень глюкозы в крови повышается. Он циркулирует в теле и переходит в активную форму лишь в том случае, когда это необходимо.

С каждым годом эндокринологическая служба столицы совершенствуется. Несмотря на рост эндокринных заболеваний, она со своими функциями справляется, что в итоге положительно сказывается на повышении качества жизни пациентов.