ДЛО: как "мелочи" победили главное

Но стоит ли забывать о первой попытке лекарственного возмещения и отказываться от ценного опыта, повторяя прошлые ошибки?

"Подходит к кассе маленькая бабушка, смотрит на меня и говорит: "А ты знаешь, я получу пенсию, заплачу денежки, и тебя побьют". Это был 2007 год. Аптечный коллапс... Люди приходили с рецептами, а лекарств не было. Я попал тогда в интернатуру и только начинал работать в аптеке", — вспоминает старший менеджер по развитию бизнеса компании IMS Антон Каляпин.

Возмущенные покупатели стучали кулаками по витринам. Первостольники держали оборону. Препаратов в аптеках не было. Притом, что в 2006 г. почти половина пациентов–льготников поменяла свое право на лекарство на небольшую, но доступную денежную компенсацию.

Кому–то из–за неправильно оформленного рецепта и вовсе приходилось ехать обратно в поликлинику и вновь ждать приема врача…

Программа льготного лекарственного обеспечения делала свои первые неуверенные шаги. И спотыкалась об организационно–финансовые проблемы. Сегодня, когда аптечный коллапс почти десятилетней давности кажется далеким прошлым, эксперты понимают: сложности роста были преодолимы.

Кое–что действительно удалось преодолеть. В 2008 г. единый поток льготных лекарств разделился надвое: из общей программы вышли "Семь нозологий". "Обычным" пациентам–льготникам стало легче.

КОРИДОР ПОЛИКЛИНИКИ, ПОХОЖИЙ НА ДЛО

О плюсах и минусах льготного лекарственного обеспечения спорят до сих пор. Но абсолютно все упреки адресованы тому, как была реализована программа. В том, что она была необходима, сомнений нет.

Кто–то считает, что именно льготным препаратам страна обязана очередями в поликлиниках, которых вполне можно было избежать. Медицинские учреждения стали сами напоминать программу ДЛО до выделения из нее "Семи нозологий": "особому случаю" — внимание и прочие ресурсы, всем остальным — то, что останется. Решение проблемы могло быть аналогичным: к одним врачам прикрепить пациентов–льготников, другим поручить осматривать только тех, кому льготное лекарство не нужно.

Здравоохранение почему-то не воспользовалось недавним опытом…

ОРГМОМЕНТЫ, ПОПЕДИВШИЕ ИДЕЮ

Преградой на пути к всеобщему лекарственному возмещению действительно стали "мелочи"… Которые принято называть организационными моментами. Пациенты были недовольны очередями и невозможностью получить лекарство, врачи — ограниченным выбором препаратов, дистрибуторы и аптеки — долгим ожиданием платежей. Но все эти вопросы были решаемы. И если бы страна смогла полностью решить их, пилотный проект возмещения в Кировской обл. стартовал бы гораздо раньше. Лет пять назад. И в наши дни лекарственное обеспечение уже берегло бы семейные бюджеты миллионов пациентов.

Как замечает ведущий научный сотрудник, член ученого совета Национального НИИ общественного здоровья РАМН, д.фарм.н. Елена Тельнова, среди главных организационных проблем программы ДЛО оказались недостоверная информация "с мест", некачественное ведение реестров пациентов, отказы больным в выписке рецептов и нарушение сроков обеспечения рецептов, а также неумение управлять товарными запасами.

ВОПРОСЫ ПРОСТЫЕ, РЕШЕНИЯ СЛОЖНЫЕ

Человек приходит в аптеку с льготным рецептом, а необходимого лекарства нет. В этой аптечной организации. По соседству, в трех минутах пешком, препарат есть. Что проще — заставить пациента ждать, когда препарат привезут туда, куда он обратился? Или "перебросить" упаковку с лекарством из одной аптеки в другую? С точки зрения здравого смысла, верен второй вариант. С точки зрения документов… Самые простые вопросы порой решаются сложно.

Ошибка в управлении товарными запасами? Значит, и рецепты вовремя обеспечить не всегда получится. Конечно, играют роль и финансовые причины: в 2006 г. доктора выписали огромное количество рецептов, и бюджет с этой нагрузкой не справился.

Потребности перевесили возможности, а "недообследованных" пациентов оказалось больше, чем считали. Еще одной из главных ошибок стали расхождения между официальной статистикой заболевших граждан и их реальным количеством.

О БЫСТРОМ ДОСТУПЕ К ЛЕКАРСТВАМ И В КАБИНЕТЫ

При всех своих недостатках программа ДЛО была первой. Без нее, пусть и методом проб и ошибок, не возникли бы ни "Семь нозологий", ни региональные проекты лекарственного возмещения. Пациент получил доступ к дорогостоящим препаратам, о которых мог только мечтать. Пусть с поставками случались перебои, пусть в программу вошло не все, что рекомендовали врачи, но больной понял, что имеет право на лекарство. А пациентские организации вступили в диалог с государственным регулятором. Россияне стали активнее бороться за жизнь.

На официальном сайте Всероссийского союза пациентов можно прочесть: программы ДЛО и "Семь нозологий" претворялись в жизнь крайне трудно и крайне болезненно. Именно это побудило Росздравнадзор обратиться к пациентским организациям, которые впервые получили возможность вести прямой диалог с властью. И "иметь быстрый доступ в кабинеты чиновников".

ОДИН НА МИЛЛИОН: С РЕДКИМИ ПРОЩЕ?

На лекарства для лечения рассеянного склероза в 2007 г. государство выделило на 28% больше, чем в 2006–м. Через год вложения в препараты для пациентов с таким заболеванием выросли еще в два раза.

Пациенты с гемофилией тоже стали получать больше медикаментов. В 2006 г. государственные вложения в такие препараты выросли втрое. По сравнению с годом 2005–м. Затем наступил небольшой спад. Но в 2008 г. страна направила на лекарства для больных гемофилией в 2,9 раза больше средств, чем в 2007–м.

И гемофилия, и рассеянный склероз включены в известную программу "Семь нозологий". Проект, который рождался в муках, и родился как раз в 2008 г.

Изначально льготное лекарственное обеспечение было единым для всех. Сложности начались почти сразу же. "Кто мог предположить, что в Тверской области есть мальчик, на лечение которого каждый месяц уходит 9 млн рублей?! В Калуге тоже есть ребенок, лечение которого стоит 77 млн рублей в год", — говорил в 2007 г. министр здравоохранения Михаил Зурабов.

"Лекарства для редких заболеваний забирали почти половину тех средств, которые направлялись на лечение миллионов людей. Мы долго думали, как быть. Долго считали. Помогли аналитики. Было принято решение вывести «семь нозологий» из общей программы в отдельную", — вспоминает Елена Алексеевна.

По темпам роста программа "Семь нозологий" опережает "обычное" льготное обеспечение. Парадокс отечественного здравоохранения: чем проще вернуть пациента к полноценной жизни, тем меньше внимания ему достается.

ДИСТРИБУТОРАМ НЕ ПОСТУПИЛИ СРЕДСТВА…

Программу лекарственного обеспечения нельзя ограничивать цепочкой "пациент — аптека — врач", предупреждает Елена Тельнова. Полноценными и полноправными ее участниками должны стать и фармпроизводитель, и дистрибутор.

Вспомним события десятилетней давности. "Нам до сих пор не поступили средства на закупку льготных лекарств у производителей на 2006 г. Отсюда наши задолженности и просрочки обязательств перед производителями", – сообщал основатель "СИА" Игорь Рудинский.

"В итоге дистрибуторы лишились финансирования на весь первый квартал 2006 г.", — комментировал заместитель генерального директора "Протек" Андрей Ларичев.

…И АПТЕКАМ — ТОЖЕ

Фармация испытывала те же проблемы, что и дистрибуция. Платежи задерживались, порой на полгода. Аптеки оказывались на грани выживания и без лекарств. А пациенты поняли, что приходить к фармацевту с рецептом нет особого смысла.

Сегодня, когда идут споры о лекарственном возмещении, когда уже намечен старт программы в 10–16 российских регионах, вопрос "А будут ли вовремя платить аптеке?" звучит вновь. Действительно, кто гарантирует аптечной организации, что и платежи, и лекарства придут вовремя?

ЛЕКАРСТВА ИЛИ СРЕДСТВА?

"Для наших людей, прошедших огонь, воду и медные трубы, сумма, которую можно взять, реальнее, чем "что–то от государства", — замечает директор подразделения "Здравоохранение" компании "Синовейт Комкон" Олег Фельдман. Получить денежную компенсацию оказалось проще, чем приобрести препарат по рецепту.

Наш пациент привык платить за лекарства сам. Чтобы изменить эту привычку, программе ДЛО не хватило совсем чуть–чуть. На ее старте 75% расходов на медикаменты несли граждане. Потом доля государственных вложений поднялась до 40% и через некоторое время упала снова. Сегодня на долю больного приходится 63% лекарственных трат. Еще не 30%, но уже и не 75%.

Когда–то, чтобы выйти из программы льготного обеспечения, нужно было писать заявление. Сегодня все наоборот: монетизированную льготу перечисляют "автоматически". Заявление же придется писать только тогда, когда человек пожелает воспользоваться правом на лекарство. Большинство идет по пути наименьшего сопротивления.

В то же время средняя стоимость упаковки льготного препарата выросла со 155 руб. в 2005 г. до 1519 руб. в 2015-м, сообщает генеральный директор DSM Group Сергей Шуляк. Во многом выиграли и те, кто выбрал лекарство, несмотря на все сложности с его приобретением.

Возможность отказаться от льготных лекарств помешала ДЛО плавно и мягко превратиться во всеобщее лекарственное обеспечение, считают эксперты. Выход пациентов из программы, а также сформировавшееся мнение, что "по льготе хороших препаратов не дадут", стали главными просчетами проекта.

МЕДИЦИНА "В РАМКАХ"

Олег Фельдман делится результатами исследования, проведенного среди российских врачей, — по сути, главных участников программы ДЛО. К перечню льготных препаратов у докторов немало претензий. Самая главная из них — что многие эффективные, востребованные, современные лекарства в него не попали. Так считает примерно каждый второй из медицинских специалистов. Не оправдалась и другая надежда медиков — на то, что станет больше возможностей выбора схем лечения.

Врачи почувствовали, что поставлены в жесткие рамки, и вынуждены выписывать пациенту не то лекарство, которое нужно, а то, которое есть в перечне, но для конкретного больного может стать менее эффективным и безопасным.

Большинство льготных рецептов приходит в аптеки от терапевтов и педиатров. Но это связано с количеством участковых врачей, а не с их доверием к лекарственному обеспечению. Чаще всех льготные препараты назначают эндокринологи и психиатры. На третьем месте после них — кардиологи. В рецептах "сердечного" врача на долю льготы приходится всего 24,1%. Что, на первый взгляд, может удивить: пациентов–сердечников в нашей стране вряд ли меньше, чем тех, кто наблюдается у эндокринолога или психиатра. Однако кардиолог, как и многие другие врачи, чаще руководствуется желанием прописать больному более современный препарат.

ЛЬГОТНОЕ ИЛИ ЭФФЕКТИВНОЕ?

Из–за того, что в льготном обеспечении есть еще не все необходимые лекарства, в одной и той же стране, в одной и той же системе здравоохранения сформировались две прямо противоположные стратегии медицинской помощи. Одна ориентируется на состояние пациента, вторая — на наличие препаратов. Порой от врача можно услышать: "По льготе вам могут выдать только этот препарат, но он вам не очень поможет. Возьмите лучше в аптеке другое средство, сейчас его выпишу". Подобное отношение передается и больным.

К ЧЕМУ ВЕДЕТ "ОПТИМИЗАЦИЯ"

Мнение врача о льготе еще не означает, что именно врач – главный виновник неуспеха программы ДЛО. Решающую роль все–таки сыграла возможность вовремя получить лекарство. И расширение перечня льготных препаратов, и платежи аптекам и дистрибуторам упираются в финансовый вопрос.

"Программа была сфокусирована на оптимизации средств относительно самой себя в прошлом периоде, — поясняет Олег Фельдман. — И в результате сформировалось отношение, что здесь лекарства подешевле, менее эффективные, менее качественные".

Там, где удавалось преодолеть стремление к экономии, льготное обеспечение начинало давать результаты. Когда–то критике подвергался и Росздравнадзор — за то, что включил в число льготных "слишком" дорогие препараты для лечения онкологических и др. тяжелых заболеваний.

"У каждого человека должна расти не трудоспособность, а продолжительность трудоспособности в жизни. Вместе с нею будет расти и подушевой ВВП в государстве, — подводит итог директор Института развития общественного здравоохранения Юрий Крестинский. — Проблема в том, что в сознании представителей власти здравоохранение — это расходы без отдачи. Пока не переменится это убеждение, ничто не изменится и в финансовой составляющей".

Чем сильнее желание "оптимизировать" бюджеты здравоохранения, тем больше людей начинает нуждаться в медицинской помощи. Сумеет ли лекарственное возмещение не повторить главные ошибки ДЛО?

По материалам круглого стола РАФМ "ДЛО/ОНЛС/ВЗН.2005–2015"