Грипп и ОРВИ — так ли все просто?

По словам проф. кафедры пульмонологии РМАПО Оксаны Вадимовны Фесенко, в течение года в популяции циркулирует около 200 различных респираторных вирусов. В нашей стране ежегодно официально регистрируется около 30 млн случаев гриппа и ОРВИ. Наносимый ими экономический ущерб составляет почти 77% от всего ущерба, приходящегося на долю инфекционных болезней. Подсчитано, что ежегодно взрослый переносит эти заболевания в среднем 2–4 раза, школьник — 4–5 раз, а дети первого года жизни — от 2 до 12 раз.

Вирусы часто перекрещиваются, вызывая проблемы в диагностике. Кроме того, одно заболевание может быть обусловлено разными видами возбудителя. Например, у аденовирусных заболеваний 32 серотипа возбудителя, у риновирусной инфекции — 120 серотипов, у энтеровирусных заболеваний — 13 серотипов и т.д.

Чем отличаются ОРВИ гриппозной и не гриппозной этиологии?

Грипп, как правило, сезонное заболевание с острым началом. Оно сопровождается высокой температурой, ознобом, болью в мышцах и суставах, насморком, болезненным кашлем и головной болью. Недомогание — выраженное и способно продолжаться 2–3 недели. ОРВИ же — болезнь круглогодичная, симптомы нарастают постепенно, а температура не превышает 38°С. Основные симптомы: насморк и кашель, редко головная боль. Недомогание легкое и быстро проходит.

На что должен ориентироваться врач, когда к нему приходит больной с жалобами на снижение работоспособности, насморк, кашель, температуру и головную боль? Прежде всего, необходимо узнать, сильно ли повышена температура. Если она не превышает 37,5°С, то следует исключить парагрипп, риновирусную инфекцию и респираторно–синцитиальную инфекцию. Эти болезни объединяет умеренная интоксикация, ринит и кашель. Но для парагриппа характерен ларингит, осиплость и огрубление голоса, афония и сухой лающий кашель, риновирусная инфекция отличается обильными выделениями из носа, мацерацией кожи вокруг ноздрей и ухудшением обоняния. При респираторно-синцитиальной инфекции наблюдается одышка, цианоз губ, фарингит и приступообразный сухой кашель.

Если температура превышает 38°С, то уже можно предполагать грипп, аденовирусную или ротавирусную инфекцию. У гриппа выраженная интоксикация, головная боль, сухой кашель с болями за грудиной, ломота в мышцах и суставах, боли при движении глазных яблок. Для аденовирусной инфекции характерны обильные выделения из носа, конъюнктивит, выраженное увеличение шейных лимфоузлов, боли в животе и учащенный стул. Ротавирусная инфекция сопровождается диареей и сухим кашлем с приступами удушья, напоминающими астматические. Обычно этот симптом наблюдается у маленьких детей.

Диагноз "грипп" требует вирусологического подтверждения, но в сезон эпидемии может ставиться клинически — при наличии характерных симптомов и эпидемического анамнеза. В межэпидемические периоды выставляется диагноз "ОРВИ" с обязательным указанием на клинический синдром, обусловленный инфекцией.

При лечении гриппа обычно назначается симптоматическая и патогенетическая терапия, в сложных случаях применяются ингибиторы нейраминидазы.

Осложненный грипп сопровождается развитием вирус–ассоциированных или бактериальных осложнений с поражением отделов нижних дыхательных путей (одышка, гипоксемия с акроцианозом, потливость, тахикардия, нарушение ритма дыхания) вплоть до развития острого респираторного дистресс–синдрома, ЦНС (менингоэнцефалиты, энцефалиты, невриты) или обострением других хронических заболеваний и других состояний, требующих стационарного лечения.

Узнать, что заболевание прогрессирует, можно, если наблюдается нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3 дней, одышка в покое или при физической нагрузке, цианоз, кровянистая или окрашенная кровью мокрота, боль в груди при дыхании и кашле, артериальная гипотония и изменение психического статуса.

При наличии данных симптомов следует пересмотреть диагностическую и лечебную тактику. Одышка и кровь в мокроте могут быть признаками развития пневмонии.

Показания к госпитализации при гриппе и ОРВИ следующие: тяжелое состояние больного, обусловленное интоксикацией, — гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердечных сокращений, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота и рвота.

Кто в группе риска по осложнениям, вызванным гриппом? Это дети младше 2 лет, люди с хроническими заболеваниями легких, почек, печени и сердечно–сосудистой системы, беременные на любом сроке, люди старше 65 лет, люди с нарушениями обмена веществ или угнетенным иммунитетом.

Еще одни распространенные заболевания с похожими симптомами — пневмония и острый бронхит. При пневмонии температура превышает 38°С, наблюдается кашель с гнойной мокротой и болью в груди, фокус влажных хрипов, цианоз и частое затрудненное дыхание.

При остром бронхите кашель способен продолжаться до месяца и в течение 2 недель сопровождаться мокротой или диффузными хрипами в легких.

Пневмония может не проявлять себя в первые дни, поэтому пациенты с подозрением на нее должны быть под строгим контролем. При необходимости им следует сделать повторный рентген или КТ, поскольку на снимке, сделанном в первые дни болезни, пневмония может быть незаметна.

РИНОСИНУСИТ — ИСПЫТАНИЕ ДЛЯ НОСА

Как рассказала проф. кафедры оториноларингологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Нина Александровна Мирошниченко, по данным исследований с применением КТ, любое ОРВИ протекает с катаральным воспалением в синусах. Одно из распространенных заболеваний с данным симптомом — риносинусит. Если раньше пациенту с таким диагнозом сразу назначали рентген, то теперь эта мера считается неоправданной, поскольку при воспалении слизистой оболочки носа ее утолщение будет в любом случае. Но если сделать рентген пазух через несколько дней, то это поможет в диагностике, т.к. будут видны конкретные изменения.

Какие бывают риносинуситы? Прежде всего, это риносинуситы верхнечелюстной пазухи (гайморит), этмоидит, фронтит и сфеноидит.

По степени длительности они бывают острыми — до 12 недель, хроническими — если симптомы наблюдаются после этого времени, и рецидивирующими, когда в год у пациента бывают 1–4 эпизода острого синусита с интервалом не менее 8 недель. Важно помнить, что диагноз "хронический риносинусит" ставится после КТ и эндоскопического обследования.

При легкой форме острого риносинусита наблюдаются насморк и заложенность носа. Головной и лицевой боли нет, а температура либо нормальная, либо субфебрильная. Если степень заболевания среднетяжелая или тяжелая, то появляются гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, головная или лицевая боль, высокая температура. Также возможен орбитальный отек лица. На этом этапе заболевание должен лечить оториноларинголог, а вот легкой формой могут заниматься врачи общей практики, терапевты и педиатры. Не следует путать гнойные выделения из носа с густыми выделениями, возникающими обычно на третий день болезни: это закономерное развитие вирусной инфекции, когда в выделениях становится меньше жидкости и больше муцина. Но если после 5–го дня болезни наступило резкое ухудшение или симптомы сохраняются длительное время без динамики, то уже можно предполагать острый поствирусный риносинусит. Тогда назначается рентген придаточных пазух носа и клинические анализы.

ЧЕМ ОСТРЫЙ РИНОСИНУСИТ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ОРВИ?

Основные симптомы ОРС — стойкие выделения из носа или по задней стенке глотки, затруднение носового дыхания. Дополнительные симптомы: головная боль или боль в области проекции околоносовых пазух, снижение обоняния, чувство "заложенности" ушей, гипертермия, общее недомогание и слабость. Заподозрить ОРС можно при наличии более 2 симптомов, один из которых обязательно основной.

КАК ЛЕЧИТЬ?

Тактика лечения ОРС зависит от природы заболевания. При вирусной природе достаточно симптоматической терапии, а при бактериальной показана уже системная антибиотикотерапия. Ее длительность зависит от течения заболевания и в большинстве случаев составляет от 5 до 14 дней.

Для промывания полости носа применяются изотонические растворы на основе морской воды в форме аэрозоля или спрея. Их необходимо использовать строго по инструкции, чтобы избежать отита. Для уменьшения отека и быстрого отделения слизи допускается использовать пероральные фитопрепараты. При сильной заложенности носа помогает назальный деконгестант, обычно на основе ксилометазолина или оксиметазолина, но при постоянном использовании такие средства вызывают привыкание.

Чтобы уменьшить избыточную секрецию и предотвратить ее застой, врачи назначают назальные глюкортикостероиды (ГКС). Они нейтрализуют местные аллергические процессы, при этом обладают минимальными побочными эффектами и не всасываются в кровь. Но пациенты зачастую относятся к ним предвзято. Кроме того, стоят данные препараты дорого.

Местные антибиотики обладают широким спектром активности и не всасываются в кровь, при этом у основных возбудителей нет к ним явной резистентности. Однако они малоэффективны в качестве монотерапии при риносинусите средней и тяжелой степени.

По материалам симпозиума "Азбука врача общей практики" в рамках XXVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство"