Иметь привлекательный вид… акне не станет препятствием

Но все не так страшно, как кажется в подростковом возрасте (именно среди молодежи распространенность угревой сыпи достигает 65–95%), ведь медицина и ее научная составляющая не стоят на месте и существуют эффективные методы как лечения самого заболевания, так и коррекции постакне.

ПАТОЛОГИИ СВЯЗАНЫ С НАРУШЕНИЯМИ В ОРГАНИЗМЕ

Хлебникова Альбина Николаевна
Профессор кафедры кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

В практике дерматовенеролога акне является одним из часто встречаемых заболеваний. В последние годы кроме частой распространенности акне среди лиц подросткового возраста отмечается увеличение числа пациентов с угревой сыпью в возрасте старше 30 лет и тех, у кого дебют заболевания приходится на возраст 17–18 лет.

Пациенты со средней и тяжелой степенью акне составляют до 20% от общего числа, а примерно у четверти больных формируются остаточные явления в виде рубцовых изменений кожи различного характера, псевдоатрофии, гиперпигментированных пятен, дисхромии. Патологии возникают не самостоятельно, а на фоне различных изменений и нарушений в организме. Большинство исследователей выделяют три степени тяжести заболевания – табл.

Табл. 1 Степени тяжести акне

Среди факторов, провоцирующих возникновение акне, отмечают
как эндогенные:

• индивидуальные особенности кожи;
• гиперкератоз;
• снижение иммунного ответа;
• пубертатный период,

так и экзогенные:

• профессиональный контакт с токсичными веществами;
• злоупотребление декоративной косметикой и подсушивающими средствами;
• выдавливание прыщей;
• ультрафиолет;
• жара и влажный климат.

Бесспорно, что эффективная терапия акне представляет собой сложную для решения и крайне актуальную, в т.ч. социальную, задачу в связи с поражением видимых областей кожи (лицо, зона декольте, спина), формированием длительно существующих поствоспалительных проявлений, что часто сопровождается психосоциальной дезадаптацией пациентов, снижением качества их жизни.

Для лечения различных форм акне применяют разнообразные методики, выбор которых индивидуален. Рациональная терапия определяется патогенетическими факторами, которые включают фолликулярный гиперкератоз, повышенное образование кожного сала, размножение Propionibacterium acnes, поддерживающих воспалительный процесс. При назначении терапии врач должен учитывать длительность процесса, его распространенность, тяжесть, а также тип поражения кожи и образование кожного сала. Необходимо обращать внимание на следующие изменения:

• глубину поражения кожных покровов;
• осложнения;
• гиперпигментацию;
• рубцовые изменения,

с учетом:

• физических особенностей пациента;
• гормональных нарушений;
• анамнестических данных;
• ранее применявшейся терапии и ее адекватности;
• применяемых косметических средств.

Пищевые факторы, различные виды питания не имеют значения для развития акне и подбора терапии.

Международные рекомендации последних лет по лечению акне среди препаратов, используемых в терапии заболевания, указывают на особую доказательную эффективность обладающих комедонолитическим, антикомедональным и противовоспалительным действием. Внедрение в практику перечисленных топических и системных ретиноидов при лечении акне уже много лет назад совершило переворот в представлениях об эффективности терапии при этом заболевании. Противомикробной активностью в отношении Propionibacterium acnes иStaphylococcus epidermidis обладает азелаиновая кислота. Ей также свойственна нормализация нарушенных процессов кератизации в фолликулах сальных желез. Исследования последних лет позволили установить уникальное свойство азелаиновой кислоты — оказывать местное антиандрогенное действие. Дифферин имеет множество преимуществ перед ретиноидами старшего поколения. Обладая выраженными противовоспалительными свойствами, он предотвращает образование новых микрокомедонов, нормализует процессы отшелушивания роговых чешуек, следовательно, воздействует на гиперкератоз. Благодаря низкому раздражающему действию, дифферин обладает хорошей переносимостью.

Важно подчеркнуть, что современные наружные препараты для лечения акне должны назначаться на длительный срок (4–6 месяцев), что обусловлено действием ретиноидов на кожу в течение нескольких сроков обновления эпителиальных клеток. Топические средства способны вызвать фоточувствительность, что отнюдь не умаляет их достоинств. Пациентов необходимо предостерегать от одновременного применения спиртовых растворов и подсушивающих кожу средств (мыло).

Сегодня лечение акне проводится на всех стадиях развития заболевания, комплексный подход позволяет добиться оптимальных результатов и длительной ремиссии.

О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ МЕТОДАХ КОРРЕКЦИИ ПОСТАКНЕ

Круглова Лариса Сергеевна
Главный научный сотрудник Московского НПЦ дерматовенерологии и косметологии, проф., д.м.н.

Симптомокомплекс постакне в виде вторичных изменений кожного покрова является большой косметической и психологической проблемой пациентов обоих полов — чаще молодых. Наиболее частыми проявлениями постакне являются дисхромия, поствоспалительная эритема, атрофические, гипертрофические, реже келоидные рубцы.

В патогенезе формирования постакне важное значение имеет глубина воспалительного процесса:

• эритема (очаговое поствоспалительное пятно) и гиперпигментация (отложение пигмента меланина) являются результатом как достаточно поверхностного процесса, так и глубокого повреждения тканей;
• рубцовые деформации (атрофические или гипертрофические) формируются только при глубоком воспалении с вовлечением в процесс дермы.

Существуют два основных типа развития рубцов постакне, определяющих реакцию ткани на воспаление: с избыточным (плюс ткань) и недостаточным (минус ткань) формированием рубцовой ткани.

• I тип — гипертрофические и келоидные рубцы (40 и 10% случаев соответственно). Они проявляются преимущественно на теле (в области верхней и средней трети спины, грудины, лопатки, плечах, задней части или реже на лице, в углах нижней челюсти) и субъективно могут сопровождаться зудом. Келоидные рубцы представляют собой достаточно плотные, чаще шаровидные фиброзные образования, которые могут появляться спустя длительное время после повреждения тканей.
• II тип — атрофические рубцы (50% случаев). Чаще они формируются на лице и редко встречаются на теле (преимущественно верхняя часть спины). Клинические симптомы  постакне оцениваются по 4-балльной системе.

Табл. 2 Клинические проявления постакне

К причинам формирования симптомокомплекса относятся:

• генетическая предрасположенность, проявляющаяся в индивидуальных особенностях кожи;
• длительное течение болезни;
• узловые, шаровидные и др. виды глубинных воспалительных элементов акне;
• неадекватное лечение или позднее его начало;
• повреждение поверхностных кожных слоев при попытке неквалифицированного удаления или разрушения воспалительного очага самим пациентом.

Врач и пациент должны работать над проблемой устранения постакне слаженно, методично и терпеливо избавляясь от клинических проявлений. К сожалению, 50% пациентов не следуют рекомендациям доктора при лечении акне, провоцируя, тем самым, возникновение осложнений.

Безусловно, основным моментом в лечении постакне является  определенного рода профилактика, а именно вовремя начатая адекватная терапия тяжелых форм заболевания. При уже сформировавшейся клинической картине для коррекции поствоспалительной эритемы и гиперпигментации применяются дерматокосметические средства. Отшелушивание кожи способствует удалению меланина из эпидермиса, что приводит к осветлению пигментных пятен. В косметологии применяется пилинг с гликолевой кислотой, который является более щадящим по сравнению с механическим. В ряде случаев проводятся процедуры криоаппликаций, дермабразии, броссаж. Достаточно перспективным является способ удаления поствоспалительной эритемы и гиперпигментных поражений кожи с помощью селективных лазерных аппаратов. Во избежание термического повреждения окружающих тканей используют импульсы малой длительности, при этом наиболее безопасны импульсные лазеры с модулируемой добротностью.

Лазерные установки, применяемые для селективного фототермолиза гиперпигментных образований, испускают световые волны с длиной, в зависимости от основы, от 511 (лазер на парах меди) до 755 нм (александритовый лазер), при этом пик поглощения меланина располагается около 600 нм. Также используют лазеры на красителях, криптоновый лазер, Nd:YAG– и Er:YAG–лазеры (на иттрий–алюминий–гранатовом кристалле с рассеянными вкраплениями эрбия или неодима). Однако высокая  цена на процедуры лазеротерапии, необходимость проведения повторных воздействий в значительной степени ограничивают применение лазеров.

Наиболее тяжело коррекции поддаются атрофические рубцы постакне.

В ряде случаев прибегают к лазерной шлифовке (СО2–лазер), при которой эффективность воздействия усиливается в результате стимуляции трофики тканей (следствие повреждения) и определенного отшелушивающего действия. Лазерный луч в зависимости от длины волны и силы воздействия либо удаляет старый рубец послойно, либо изменяет рубцовую структуру. Достоинство этого метода коррекции — точность и дозированность воздействия лазерного пучка на пораженный участок кожи, но процедура дорогостоящая. После проведения процедуры лазерной шлифовки могут возникнуть раздражение, покраснение и отек кожи, которые исчезают в течение месяца. В дальнейшем кожа проходит все стадии заживления. Лазерная шлифовка проводится в стационарных условиях под местной или общей анестезией.

Более щадящей методикой является фракционный фототермолиз, реабилитация после которого значительно меньше по времени, так как при воздействии остаются не поврежденные участки кожи, что способствует быстрому восстановлению. Применение IPL–технологий и RF–микроигл ограничено, так как такие установки имеются лишь в некоторых клиниках. При сильно выраженном косметическом дефекте (глубокие атрофические рубцы) показана контурная пластика с использованием в том числе гиалуроновой кислоты. Мезотерапия обладает умеренным эффектом, в основном обусловленным лишь улучшением качественных характеристик кожи.

Методы  коррекции  гипертрофических и келоидных рубцов  постакне включают: лазерную шлифовку (СО2–лазер), использование эрбиевого (1550 нм, 2940 нм), длинноимпульсного полупроводникового лазера (1450 нм), неодимового лазера (1064 нм). При этом лазеротерапия занимает  достаточно длительное время, как в отношении реабилитации, так и количества необходимых процедур. Медикаментозное лечение подразумевает назначение ферментативных препаратов на основе гиалуронидазы или коллагеназ, кортикостероидов, цитостатических средств. Эти же препараты можно вводить в метод фореза (электрофорез, фотофорез, ультрафонофорез).

Еще один метод коррекции различных рубцовых деформаций постакне озонотерапия — лечебно–омолаживающая процедура физиотерапевтического характера, которая, как установлено, оказывает бактерицидное, противовирусное, иммуномодулирующее, заживляющее, цитостатическое и омолаживающее действие. Все это благодаря озону — катализатору обменных процессов. С осторожностью применяют этот метод коррекции при гемофилии, хронических заболеваниях ЖКТ, диабете, заболеваниях ЦНС. Показана озонотерапия при коррекции гиперпигментации и застойной эритеме.

Криотерапия (лечение холодом) — местное воздействие жидким азотом, оказывает положительное влияние на свежие рубцы. Для достижения должного эффекта необходим курс из 10–15 процедур (с периодичностью 2–3 раза в неделю). Теплопроцедуры (термомаски, инфракрасное излучение, поляризованный полихроматический свет) имеют низкую эффективность и применяются только в комплексе с другими методиками.

Механическая дермабразия кожи помогает в лечении всех видов рубцов, проводится после подготовительного химического пилинга. В большинстве случаев мягкий химический пилинг осуществляют на основе альфа–гидроксикислот (гликолевая) или бета–гидроксикислот (салициловая). Согласно практике применения, гликолевая кислота в 7 раз эффективнее, чем салициловая. Применение гидроксикислоты способствует мягкому отшелушиванию верхнего слоя кожи, облегчая последующую процедуру дермабразии, с применением механических кристаллов абразивного вещества (алмазная пыль). Эпителизация раневой поверхности приводит к изменению рельефа кожи и сглаживанию рубцов. У пациентов с большой площадью рубцовой поверхности применять этот метод не рекомендуется, т.к. механическая шлифовка кожи может сделать дефект более выраженным, а у пациентов со смуглой кожей может привести к явлениям гиперпигментации.

Срединный ТСА пилинг показан как при атрофических, так при гипертрофических рубцах, поскольку способствует удалению поверхностного слоя кожи с помощью химических препаратов (фенол, трихлоруксусные кислоты). 10–15% раствор трихлоруксусной кислоты наносится на 10–15 мин. Феноловый пилинг по эффективности сопоставим с пластической операцией, проводится только в условиях стационара под наркозом.

За пациентом остается выбор метода лечения, но не стоит доводить дело до крайности и допускать самолечение. Пусть профессионалы устранят проблемы постакне своевременно и качественно.

По материалам IX Международного форума дерматовенерологов и косметологов