Как бороться с цитомегаловирусом?

Впечатляющим оказалось выступление старшего научного сотрудника ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора, к.м.н. Василия Шахгильдяна.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — хроническая инфекционная болезнь вирусной этиологии. Возбудителем данного заболевания является цитомегаловирус (ЦМВ), который относится к семейству герпесвирусов. ЦМВ содержит в своем составе ДНК и способен поражать практически любые органы и ткани человека.

ЦМВИ широко распространена в России и в мире. В нашей стране численность людей с данным вирусом составляет 32–94%. В здоровом организме вирус никак себя не проявляет, но может быть смертельно опасен для лиц со сниженной иммунной защитой: пациентов после трансплантации органов или костного мозга, получающих химиотерапию, инфицированных ВИЧ.

В особую группу риска входят беременные, поскольку в этот период происходит физиологическая перестройка иммунитета, которая может способствовать более интенсивному развитию вируса и вызывать различные серьезные осложнения. ЦМВИ — самая распространенная внутриутробная инфекция, одна из причин невынашивания беременности, рождения нежизнеспособных детей, возникновения врожденных патологий.

Заражение ЦМВИ может происходить при тесном контакте с ее носителем или больным. Вирус выделяется во внешнюю среду с различными биологическими жидкостями (слюной, мочой, спермой и др.) и передается воздушно–капельным, пищевым, половым, вертикальным (от матери к плоду во время беременности) путями. Кроме того, возможно инфицирование при трансплантации органов и тканей и при переливании крови. Однажды заразившись, человек, как правило, на всю жизнь остается носителем цитомегаловируса.

В зависимости от механизмов заражения ЦМВИ классифицируют на антенатальную (врожденную) — инфицирование плода происходит в период внутриутробного развития, интранатальную — заражение плода в период родов, постнатальную — инфицирование ребенка после рождения. Прогноз заболевания во многом зависит от того, в какой из этих периодов произошло заражение.

Частота антенатального заражения плода цитомегаловирусом колеблется от 0,2 до 3% среди всех родившихся младенцев. Например, только в Москве ежегодно рождается 120–130 тыс. детей. Если допустить, что около 1% из них появляются на свет с врожденной ЦМВИ, получается достаточно большая цифра. Рождение ребенка с ЦМВИ может стать трагедией для всей семьи, поскольку спрогнозировать последствия инфекции крайне тяжело.

По тератогенной значимости (способности нарушения эмбрионального развития с возникновением морфологических аномалий и пороков развития) ЦМВ занимает второе место после вируса краснухи. Наиболее типичными пороками развития при заражении плода до 20 недель являются: анэнцефалия, микроцефалия, гипоплазия легких, атрезия пищевода, дефекты перегородок сердца и др. Пороки развития в большинстве случаев несовместимы с жизнью.

Статистика сурова: примерно 10% умерших детей в возрасте до одного года имели ЦМВ–патологию. Среди умерших детей во втором полугодии жизни около 60% имели ЦМВ–поражение внутренних органов. Максимальная летальность от ЦМВИ приходится на возраст 2–4 месяцев.

ЦМВ–инфекция является основной причиной врожденных пороков, задержки психического и умственного развития у детей раннего возраста, не имеющих хромосомных нарушений. Кроме того, ЦМВИ — главная причина врожденной сенсорноневральной потери слуха.

Трагедия заключается еще и в том, что можно столкнуться с отдаленными последствиями врожденной ЦМВИ: снижением интеллекта, глухотой, ДЦП, эпилепсией и др. Причем проблемы могут настичь не только тогда, когда ребенок страдал манифестной, клинически выраженной формой ЦМВИ. Примерно в 5–15% случаев бессимптомное течение инфекции ведет к формированию поздних неврологических осложнений.

Интранатальное заражение ЦМВ происходит при прохожденииплодачерез инфицированные родовые пути за счет аспирации (попадания в нижние дыхательные пути) инфицированных околоплодных вод и (или) секретов родовых путей матери, через поврежденные кожные покровы. Частота обнаружения ЦМВ в цервикальном канале, вагинальном секрете здоровых беременных женщин от 2–8% до 18–20%, к моменту родов — 28%. Риск интранатального заражения ребенка при наличии ЦМВ в генитальном тракте матери составляет 50–57%.

У доношенных детей обычно это не приводит к серьезным клиническим последствиям. Но недоношенные, ослабленные дети с низким весом при рождении через 3–5 недель могут заболеть интерстициальной пневмонией, гепатитом с затяжной желтухой, холестазом и другими достаточно тяжелыми заболеваниями. Они носят длительный рецидивирующий характер. Максимальная летальность от ЦМВИ приходится на возраст 2–4 месяцев.

При постнатальном заражении ЦМВ передача вируса происходит, как правило, через грудное молоко. Это основной путь заражения цитомегаловирусом ребенка до года. До 20% серопозитивных матерей (в крови которых присутствуют антитела к цитомегаловирусу — ЦМВ IgG) имеют ЦМВ в грудном молоке. От 40 до 76% их детей, употребляющих молоко более одного месяца, становятся инфицированными.

У детей раннего возраста клинически выраженная ЦМВИ встречается редко — в 1–2% случаев. И в основном она связана с манифестацией врожденной инфекции.

ЦМВИ у детей первого года жизни чаще всего протекает бессимптомно или с клиническими проявлениями затянувшегося ОРЗ с обструктивным синдромом.

ЦМВ–инфекция может протекать в нескольких клинических формах: острой (первичное заражение ЦМВ), латентной, активной (вследствие реактивации или реинфекции вируса), манифестной (клинически выраженная ЦМВИ, ЦМВ–болезнь).

Наибольший риск для плода представляет первичное инфицирование матери на ранних сроках беременности. В среднем у 2% женщин во время беременности происходит первичное заражение, при этом приблизительно в 40% случаев инфекция передается плоду. При развитии острой ЦМВИ риск передачи вируса от матери к ребенку зависит от срока гестации и составляет около 30, 40 и 70% в первом, втором и третьем триместре соответственно. Как видно, хотя наибольший риск для плода инфекция представляет на ранних сроках беременности, тем не менее, в первом триместре ее передача от матери наименее вероятна.

Женщины, у которых ни до, ни во время беременности не обнаружено антител к цитомегаловирусу, серонегативны, у них нет иммунитета к ЦМВ. Они находятся в группе максимального риска, ведь у них может произойти первичная цитомегаловирусная инфекция на любом сроке беременности.

Таким женщинам особенно необходимо себя оберегать и соблюдать меры профилактики. Если в семье есть старший ребенок, то на время беременности важно пользоваться отдельной посудой, не доедать еду, не облизывать за малышом соску, ложку, не целовать в губы, мыть с мылом руки после смены памперсов. Это поможет избежать передачи вируса от ребенка, который может быть источником инфекции, к матери. Кроме того, очень важно избегать незащищенного полового контакта.

Реинфекция или реактивация ЦМВ у матери влечет заражение плода значительно реже: при реактивации — 0,15–0,2%, при реинфекции — 0,5–20% случаев. Тем не менее реинфекция также играет существенную роль в заражении ребенка. У 30–50% детей с врожденной ЦМВИ матери имели к моменту беременности антитела класса IgG к ЦМВ.

В США подсчитали, что на содержание ребенка с врожденной ЦМВИ требуется ежегодно 800 тыс. долл. В России эта цифра выглядит скромнее, но тем не менее понятно, что государство потратит на такого ребенка значительные средства.

Поэтому особое значение приобретают диагностические стандарты обследования, которые необходимо постоянно совершенствовать. Проведение современной и своевременной лабораторной диагностики ЦМВ–инфекции у беременной женщины позволит предотвратить заражение плода или существенно снизить его последствия в будущем.

Клинически диагноз ЦМВИ поставить невозможно, поскольку не существует классических, патогномоничных (безусловно характерных, отличительных) признаков для данного заболевания. Кроме того, примерно в трети случаев какие-либо клинические проявления отсутствуют вообще. Поэтому беременной женщине нужно предложить четкий алгоритм обследования, способный определить вероятность заражения плода.

В лабораторной диагностике ЦМВ–инфекции используют серологические (прежде всего, ИФА) и молекулярно–биологические (прежде всего, ПЦР) методы. ИФА используют для выявления в крови антител классов G и М к антигенам ЦМВ, а также для определения индекса авидности IgG антител. Индекс авидности указывает на давность инфекции.

Результаты ИФА предназначены для определения формы ЦМВИ — острой, латентной, активной. При острой инфекции выявляют IgM антитела и (или) низкоавидные IgG антитела. При латентной инфекции в крови присутствуют только высокоавидные IgG антитела. При активной ЦМВИ вследствие реактивации или реинфекции вируса возможно выявление IgM антител (в меньшем титре и на протяжении более короткого периода по сравнению с острой ЦМВИ) и высокоавидные IgG антитела.

Общепринятый стандарт обследования беременной женщины на наличие врожденных инфекций предусматривает только серологические методы. Это имеет большое диагностическое значение при первичном заражении и развитии острой инфекции во время беременности.

Но в случае активной ЦМВИ вследствие реактивации или реинфекции определения антител к возбудителю недостаточно для выявления активного инфекционного процесса, способного привести к заражению будущего ребенка. Здесь необходимо использовать метод ПЦР, позволяющий качественно и количественно определять ДНК цитомегаловируса в различных биологических жидкостях. Исследование на наличие ДНК ЦМВ в крови, моче и околоплодной жидкости в первую очередь показано женщинам с осложненным акушерским анамнезом, при наличии клинических симптомов острого инфекционного заболевания, выявлении патологии плода.

ДНК ЦМВ в крови, моче и слюне беременной женщины является критерием различной активности ЦМВИ. Присутствие ДНК ЦМВ в слюне беременной является лишь маркером инфицированности и не свидетельствует о существенной вирусной активности (риск врожденной ЦМВИ — 21,9%). Наличие ДНК ЦМВ в моче доказывает факт заражения и определенную вирусную активность (риск — 29,2%). А вот наличие ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови беременной является достоверным признаком высокой активности цитомегаловируса и служит важным маркером существенного риска антенатального заражения вирусом плода (58,3%).

Прямым доказательством заражения плода является обнаружение ДНК ЦМВ в амниотической жидкости и пуповинной крови. Это исследование рекомендовано беременным, у которых выявлены лабораторные маркеры острой ЦМВИ.

Однако эти исследования, как уже было сказано, в стандарт обследования не включены, государство их не оплачивает. Со стороны врача это могут быть только рекомендации пациентке. Поэтому особенно важно аргументировать необходимость прохождения этих исследований. А для этого врач должен знать клиническое значение лабораторных маркеров (признаков заболевания), что на практике встречается не всегда.

С постановкой диагноза ЦМВИ у детей дела обстоят проще. Наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в любой биологической жидкости ребенка в первые две недели жизни свидетельствует об антенатальном инфицировании. А если они обнаруживаются через четыре недели жизни, при отрицательном результате в первые две недели, то это интранатальное или раннее постнатальное инфицирование. Конечно, не всем детям следует проводить такую диагностику. Но если у ребенка есть какое–то клиническое неблагополучие, патология, нужно обязательно и быстро обследовать его на ЦМВИ. И то же обследование ребенка надо предложить в случае осложненного акушерского анамнеза у матери, при наличии у нее во время беременности клинических симптомов острого инфекционного заболевания.

Для назначения специфического лечения также должны быть значимые основания. Оно необходимо, когда у будущей мамы выявлено наличие острой ЦМВИ, установлен факт активного размножения вируса или внутриутробного заражения. При выявлении у ребенка факта антенатального инфицирования, даже при бессимптомной или малосимптомной формах ЦМВИ, терапия обязательна.

Беременным женщинам противопоказано лечение противовирусными препаратами из–за их высокой токсичности. Новорожденным и детям до 12 лет противовирусные препараты прямого действия назначают только по жизненным показаниям. Им требуется особое лечение.

Препаратом выбора, направленным на подавление размножения возбудителя, является Неоцитотект — внутривенный иммуноглобулин с высоким содержанием антител против ЦМВ. Необходимость назначения данного препарата зафиксирована в протоколах и рекомендациях Минздрава России[1]. Препарат нейтрализует вирус, предотвращает инфицирование непораженных клеток, сдерживает дальнейшее распространение ЦМВ в организме и обладает хорошей переносимостью.

Неоцитотект снижает риск инфицирования плода и развития врожденной ЦМВИ, а также снижает последствия внутриутробного заражения ЦМВ ребенка. Лечение активной ЦМВИ у детей направлено на профилактику манифестации заболевания, на профилактику поздних осложнений при бессимптомном течении ЦМВ-инфекции и на профилактику других инфекций, для развития которых ЦМВИ является предрасполагающим фактором.