Л. Попович: "В здравоохранении масса "зон неэффективности"

Об этом МА сообщила директор Института экономики здравоохранения (Национальный исследовательский университет "Высшая школа экономики") Лариса Попович. Она также рассказала о судьбе пилотного проекта лекарственного возмещения, неэффективности системы ОМС, а также о том, что заявления производителей о нерентабельности выпуска дешевых препаратов — это попытка выбить у государства дотации, а пересмотреть надо бы, прежде всего, управленческий потенциал предприятий, которые их выпускают.

Лариса Дмитриевна, будут все–таки сокращены расходы на медицину или нет, и какие сферы здравоохранения могут оказаться под ударом?
— Расходы на медицину в консолидированном бюджете будут увеличены в номинальном выражении, но не в доле от ВВП, нет. Другой вопрос, хватает ли этого? Хотелось бы, чтобы денег в системе здравоохранения было больше, но я всегда говорю о том, что мы реально не очень хорошо представляем себе масштаб недофинансирования, не знаем, сколько денег в системе, связанной с охраной здоровья, у нас есть. Мы не учитываем огромный пласт финансирования, который проходит мимо учета в системе государственного финансирования: это расходы корпораций на программы оздоровления своих сотрудников, на поддержание ими санчастей и медкабинетов, это ведомственная медицина (одно только Минобороны имеет колоссальный бюджет на систему здравоохранения, а есть еще клиники МВД, РЖД, других министерств и т.п.).

Прибавьте к этому частную систему здравоохранения, благотворительные организации, частные платежи граждан, всевозможные виды страхования, связанные с ущербом здоровью (на транспорте, ОСАГО в части здравоохранения, страхование от последствий профзаболеваний, обязательное страхование здоровья отдельных категорий работников), расходы научно–исследовательских организаций на проведение клинических испытаний, т.е. новых видов лечения. Все это деньги, которые так или иначе направляются на поддержание здоровья населения и, безусловно, должны учитываться и координироваться с точки зрения эффективности их расходования на цели здравоохранения в целом.

Я говорю о необходимости учитывать эти деньги потому, что считаю раздробленность финансовых потоков системы здравоохранения одной из серьезных "зон неэффективности", которая особенно неприемлема в кризисных условиях, тем более с учетом состояния здоровья нации. В последнем рейтинге, подготовленном на базе данных ООН, Россия занимает 119–е место из 184 по показателям здоровья. Это плохое место, недостойное тех огромных усилий, которые предпринимаются для улучшения здравоохранения ведомственным министерством. Нам всем нужно консолидировать усилия и интегрировать финансы на реализацию планов, связанных с сохранением и улучшением здоровья нации. Правильно ли нами выбираются приоритеты — вопрос отдельный, но то, что до сих пор существует масса "зон неэффективности", — это несомненно.

Все страны сейчас пытаются не столько найти дополнительные деньги на здравоохранение (их всегда и всем не хватает), сколько закрыть "дыры неэффективности" своих систем здравоохранения. В сфере высоких технологий неэффективность связана, прежде всего, с тратой ресурсов, которые нужно концентрировать и рационально направлять, не распыляя на мелкие больнички, где помощь в принципе не может быть качественной. Высокотехнологичная помощь в настоящее время стала сферой индустриальной, где лечение оказывается с помощью самого продвинутого оснащения самым сложным больным, которые доставляются со всех концов страны. Только при постоянном потоке больных можно гарантировать рост квалификации и качества врачебной помощи. Вряд ли можно рассчитывать, что в районной больнице окажут помощь на уровне мировых центров. А некачественная помощь — это потери для государства.

Однако высокотехнологичная помощь — это, как правило, упущение первичного звена, упущение на этапе диагностики и профилактики. И здесь у нас тоже очень серьезные проблемы с эффективностью.

Наша российская оптимизация здравоохранения, которая, несомненно, имеет правильную идеологическую основу, плохо укладывается в умах населения. И это справедливо, поскольку закрытие отдельных больничек должно быть обосновано, доходчиво объяснено населению и обязательно должно сопровождаться изменением транспортных потоков для сохранения доступности помощи.

Безусловно, "зонами неэффективности" также являются системы государственных закупок оборудования и лекарств. Но это отдельный разговор. Сначала нам все же нужно определить "масштаб бедствия" и определить, сколько реально денег нам нужно, туда ли мы их тратим, правильно ли мы выбираем приоритеты и учитываем ли все аргументы для выбора направлений финансирования, и тогда уже обсуждать, сколько нам не хватает и с помощью какого механизма их добывать.

Если же под давлением обстоятельств придется сокращать расходы на здравоохранение (думаю, что этого не произойдет, но все же…), то, как мне кажется, под ударом в первую очередь окажутся сферы, связанные с реабилитацией. Уже сейчас уменьшаются затраты на санаторно-курортную помощь, которая является неотъемлемой частью медицинской помощи. Однако в этой сфере сейчас есть возможность привлечения дополнительных средств из внебюджетных источников, просто нужно скорее разворачиваться к ним. К сожалению, мы недооцениваем важность и экономический потенциал этого направления. Развитие медицинского туризма в сфере реабилитации может стать серьезным "ценностным предложением" страны для мировой системы охраны здоровья.

Надеюсь, что уменьшение расходов на медицинскую науку будет компенсировано Минобразования. Однако пока расходы на здравоохранение растут. Другой вопрос, что значительные суммы будут поглощаться заработной платой врачей, и Минздрав заявлял, что не будет хватать денег на лекарства, медоборудование, на содержание зданий и сооружений. В такой ситуации нужно как можно быстрее переводить эти направления на сервисную модель, т.е. не тратить на это основные средства государства, а переходить на модель, когда здравоохранение оплачивают OPEX (операционные расходы, от англ. operating expenses) любому поставщику, выбираемому на конкурсной основе, и как можно активнее привлекать современные механизмы конкурентного взаимодействия с бизнесом. Я имею в виду не только государственно-частное партнерство, но и современные модели социальных бондов и др. финансовых инструментов.

Будет ли, на Ваш взгляд, пересмотрена система ценообразования на лекарственные препараты из Перечня ЖНВЛП? Российские производители давно ратуют за повышение цен на препараты стоимостью до 50 руб.
— Считаю, что вся концепция ценообразования должна быть пересмотрена, но, насколько я знаю, вице–премьер Правительства РФ Ольга Голодец заявила, что сейчас цены на эти препараты будут просто заморожены.

Тем не менее, вопрос о ценах на препараты нижнего ценового сегмента требует более глубокого изучения с точки зрения оценки управленческого потенциала предприятия, которое их выпускает. Одни и те же позиции у одного производителя рентабельны, а у другого — не рентабельны, и те начинают выбивать из государства дотации на производство. А это опять приведет к росту цен на препараты и повторной необходимости предпринимать какие-то действия в отношении них.

Мне представляется, что решение проблемы повышения рентабельности выпуска этих препаратов лежит в плоскости введения возмещения потребителям стоимости именно этих дешевых препаратов. Вполне возможно, что деньги, которые планируется направлять на субвенции производителям, лучше было бы направить на субвенции потребителям, просто дать возможность в пределах 50 руб. компенсировать стоимость препарата, и тогда люди сами выбирали бы дешевые препараты, и увеличился бы объем их потребления, и производители имели бы гарантированный объем поставок. Это совершенно по-другому развернуло бы всю экономику данного ценового сегмента.

Часть дешевых лекарств уже не выпускается. Как это скажется на потребителях?
— Не совсем так. Производство тех препаратов, которые отказываются выпускать некоторые наши предприятия, взяли на себя, например, белорусы, часть препаратов этой ценовой категории импортные. Всегда есть возможность найти варианты, просто их нужно искать, а не идти по самому простому пути – по пути обеспечения запросов производителей. Одни и те же позиции у производителей, повторюсь, имеют совершенно разную рентабельность, что говорит о разных управленческих решениях при выпуске препаратов.

На какой стадии находится сегодня пилотный проект лекарственного возмещения? Будет ли он реализован в следующем году и как в целом повлияет на российский фармрынок?

Лекарственное возмещение — это тема, которой мы в Институте плотно занимаемся с нашими технологическими партнерами и Минздравом. Совместно мы разработали всю схему реализации пилотного проекта, связанного с возмещением стоимости лекарственных препаратов людям, перенесшим операцию аортокоронарного шунтирования. Расчеты (а по каждой территории они будут свои, потому что речь идет о годовой программе) показывают, что для программы понадобятся 4 млрд руб., о чем заявил Минздрав. Из них 2 млрд руб. — государственные средства и 2 млрд — сумма соплатежей населения. Мы подтверждаем, что программа укладывается в эти цифры, но нам представляется, что система, которая уже находится на стадии нормативного документа (хотя эти 2 млрд руб. пока не найдены), все равно требует расширения, потому что экономическая эффективность такой модели куда меньше, чем экономическая эффективность лекарственного возмещения, например, для детского населения, которое требует 20 млрд руб., но при этом дает 4 руб. на 1 руб. вложения.

Так что пока проект находится на этапе согласования и поиска финансовых ресурсов. Хотя полностью готовы и сама модель, и программные продукты, которые могут ее поддерживать и могут быть быстро внедрены, и документы для регионов по внедрению программы.

Есть решение, что с 1 января 2017 г. вся Россия должна внедрить пилотный проект лекарственного возмещения, но будет ли он реально внедрен — в этом у нас уверенности нет. Хотя Минздрав России время от времени и возвращается к этому вопросу, но вынуждена констатировать, что пока все зависло на уровне возможности получения денег из Федерального фонда, может быть даже, это все зависло до момента принятия бюджета.

Если деньги не будут найдены, пилот пойдет сложнее, за счет средств регионов, но несколько регионов все равно проявили интерес, потому что тема возмещения позволяет уйти от неповоротливой системы госзакупок лекарственных средств, которая относится к очень значимой "зоне неэффективности". В новой модели речь пойдет о возмещении стоимости препаратов, находящихся в свободной продаже.

Реализация пилотного проекта позволит проработать нужные нам механизмы для дальнейшего внедрения системы лекарственного страхования или возмещения, название не имеет значения. В любом случае это приведет к повышению доступности лекарственных средств, что всегда хорошо.

Доживем ли мы до того момента, когда лекарственное возмещение затронет всех?
— Я не теряю оптимизма. Один из самых серьезных недостатков системы здравоохранения нашей страны — низкая экономическая доступность лекарств в амбулаторном звене. Сейчас обсуждается рост смертности по некоторым нозологиям, в т.ч. на дому, так вот он связан во многом с тем, что люди занимаются самолечением или вообще не лечатся и не покупают лекарств, потому что они дороги. Мы теряем значительно больше, чем приобретаем, из–за того, что экономим на возмещении стоимости лекарств. Эксперты продолжают поднимать тему недоступности лекарств в амбулаторном звене, но нам необходимо концентрировать общественный запрос на модель лекарственного возмещения. Пока общество не понимает важность этого решения, власть не слишком активно им занимается. Тему лекарственного возмещения надо чаще поднимать, в т.ч. и в СМИ, объединить усилия всего общества.

Что Вы думаете по поводу полемики в среде экспертов, депутатов о неэффективности системы ОМС?
— Я считаю несомненным тезис о том, что система ОМС абсолютно не эффективна. В том виде, в каком она существует сейчас, она не нужна ни потребителям, ни медицинским учреждениям, ни самим страховым компаниям. Последние давно перестали выполнять те функции, ради которых система ОМС вводилась. Никаких конкурентных механизмов в системе ОМС среди страховых компаний в принципе нет. Конкуренция среди медицинских учреждений — вещь неоднозначная, и непонятно, нужна ли она при решении глобальных государственных задач. Она, возможно, нужна в системе добровольного медстрахования. Считаю, что попытки ввести сейчас институт страховых представителей — этот всего лишь способ реанимации или придания какого–то импульса отжившему, точнее, неудачно созданному институту страховых организаций, их просто пытаются нагрузить хоть чем–то. Сейчас, когда полисы в основном выданы, а основные функции, за которые они отвечали, уже исчезли, непонятно, зачем общество продолжает финансировать (причем довольно неплохо) этот механизм. Это — очень искусственная вещь. Убеждена, что вся затея со страховыми представителями не сработает, только будут потрачены деньги впустую.

Считаю, нужно полностью трансформировать систему обязательного медицинского страхования. Есть разные варианты, но в любом случае в системе обеспечения государственных гарантий со стандартами оплаты и предоставления медицинской помощи страховые компании только мешают процессу и просто запутывают финансовые потоки. Система деструктивна, поэтому требуется полностью пересматривать и задачи системы ОМС, и порядок ее реализации. И серьезно обсудить, а нужны ли нам в системе обеспечения государственных гарантий страховые посредники. Здесь есть, о чем говорить. Система доведения денег через ОМС нуждается в пересмотре, переоценке и трансформации, особенно сейчас, когда нужно аккумулировать и интегрировать все средства, направлять их координированно. Страховые компании в этом смысле только мешают, распыляют ресурсы и вносят информационный шум в систему.

Расскажите, пожалуйста, над какими еще проектами Вы работаете как эксперт, представитель Высшей школы экономики.
— Возглавляемый мною Институт экономики здравоохранения работает над значительным числом тем, причем не только по здравоохранению. Наша любимая тема — это оценка экономической эффективности региональных систем здравоохранения, корпоративных оздоровительных программ, отдельных направлений, лекарственных средств и технологий, анализ ущерба от тех или иных заболеваний. На основе сравнительной эффективности разных направлений вложений ресурсов мы рассчитываем возврат на инвестицию в ту или иную технологию, помогаем формировать систему приоритетов для достижения наилучшего эффекта с точки зрения здоровья. Это то, чем мы очень любим заниматься и считаем крайне перспективным направлением.

У нас есть очень интересные данные об уровне возврата на инвестиции в раннюю диагностику и лечение тех или иных заболеваний, на вложение в лекарственные препараты, что является более высоким уровнем фармакоэкономики. Фармакоэкономикой в общепринятом понимании мы тоже занимаемся, но считаем, что сейчас она необходима в более широком смысле. Стандартная фармакоэкономика — это всего лишь часть комплексной системы оценки медицинских технологий и социально–экономической эффективности системы здравоохранения. Кроме этого, сотрудники Института экономики здравоохранения как члены Экспертного совета при Правительстве РФ разрабатывают стратегии для региональных систем здравоохранения и санаторно-курортной помощи, работают с Минздравом над Стратегией здорового образа жизни и борьбы с неинфекционными заболеваниями, подкрепляя это экономическими аргументами для лиц, принимающих решения.

Есть в институте и отдельное направление, связанное с развитием телемедицинских технологий. Планируем совместно с несколькими вузами заниматься подготовкой кадров в системе аккредитации (образовательные программы для аккредитации и реализации профессиональных стандартов). Много времени у нас уходит на экспертную и аналитическую работу по развитию систем социальной помощи и реабилитации, в т.ч. в рамках Агентства стратегических инициатив.

В рамках взаимодействия с Минздравом сотрудники участвуют в разработке подходов к специфическим моделям государственно–частного партнерства в здравоохранении. Кроме того, мы занимаемся научными исследованиями в сфере новых технологий здравоохранения. Недавно завершили очень интересную работу совместно с РВК по прогнозу научно–технологического развития российской системы здравоохранения до 2035 г. И, конечно же, наша экспертная работа связана с самыми разными документами правительства, в т.ч. бюджетными.

Если обобщить, то Институт занимается широким спектром экспертных и прикладных исследований, осуществляет оценки социально-экономической эффективности и объемов ущерба от тех или иных заболеваний и, пока в меньшей степени, конкретными технологическими разработками, связанными с информационными и образовательными технологиями. Но эти направления мы в ближайшее время тоже усилим.