Лечение и профилактика остеопороза: препараты выбора (ч. 3)

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

II. СТИМУЛЯТОРЫ ОБРАЗОВАНИЯ И МИНЕРАЛИЗАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ

Фториды. Фториды оказывают влияние на минералы кости, изменяя кристаллическую структуру с образованием фтористого апатита. Соли фтора увеличивают популяцию остеобластических клеток, воздействуя на клетки-предшественники остеобластов. Препараты, содержащие фтор, должны применяться длительно, т.к. клинический эффект отмечается не ранее, чем через 2,5 года от начала лечения. Фторид натрия (Оссин) выпускают в драже, покр. кишечнорастворимой обол., содержит натрия фторида 40 мг; в контурной ячейковой упаковке — 10 шт., в коробке — 5 упак. Назначают 1 драже в сутки, а Натрия монофторофосфат (Флюокальцик) — по одной тб. 2 раза в день. Таблетку держат во рту до полного растворения (перед сном после чистки зубов). Фториды эффективны при регулярном и длительном приеме.

Стронция ранелат (Бивалос). На основании как экспериментальных, так и клинических исследований были получены доказательства того, что стронция ранелат обладает двойным механизмом действия, одновременно стимулирует процесс образования костной ткани и угнетает процесс ее разрушения, восстанавливая баланс костного метаболизма. Бивалос воздействует и на остеокласты, подавляя их репликацию, дифференцировку, активность, усиливая апоптоз клеток, и на остеобласты, но при этом стимулируя репликацию, дифференцировку и активность, увеличивая продолжительность жизни клеток. Стронция ранелат — первый антиостеопоротический препарат, который, снижая активность резорбции кости и одновременно стимулируя остеосинтез, улучшает микроархитектуру кости на кортикальном и трабекулярном уровнях, а также увеличивает прочность кости и ее устойчивость к переломам. Препарат выпускается в саше по 2 г порошка, в упаковке — по 7, 14, 28, 56, 84 или 100 саше с инструкцией по применению в картонной пачке с контролем первого вскрытия. Применяют в течение длительного времени, рекомендуемая доза — 2 г/сутки.

Препараты паратиреоидного гормона и его аналоги. В паращитовидных железах образуется паратгормон (ПТГ, белок Мм 8500), который совместно с кальцитонином (другим белковым гормоном), контролируют содержание кальция в крови на постоянном уровне. Эта функция связана с поддержанием равновесия между непрерывным образованием и разрушением костной ткани. Паратгормон стимулирует активность остеокластов, что приводит к освобождению ионов кальция и фосфата из гидроксиапатита (минерального вещества кости). В почке паратгормон усиливает реабсорбцию Са+2 и при необходимости повышает уровень кальция в плазме крови. Уровень кальция в норме очень постоянен, равен 2,5 ммоль/л плазмы.

Препараты паратиреоидного гормона применяют очень осторожно и под наблюдением врача, т.к. значительное повышение активности паратгормона приводит к изменению растворимости кальция фосфата, а далее к преципитации (лат. praecipitatio —  сбрасывание, осаждение) солей кальция и откладыванию их в различных органах (сосудах) или возникновению почечных камней. В дальнейшем может развиться декальцификация костей.

Терипаратид (Форстео) — синтетическая версия рекомбинантного человеческого паратиреоидного гормона, является его активным эндогенным фрагментом, который участвует в регуляции обмена кальция. Терипаратид связывается со специфическими ПТГ-рецепторами на поверхности клеток и оказывает такое же действие на кости и почки, как и ПТГ. Он способствует росту новой кости, в то время как другие медикаменты от остеопороза улучшают плотность кости путем подавления резорбции кости. Поскольку долгосрочная безопасность еще не установлена, этот препарат одобрен для использования не более 2 лет. Препарат сокращает переломы позвоночника у женщин с остеопорозом. Уменьшение риска переломов бедра в настоящее время не доказано. Вводят п/к (в область бедра или живота) в дозе 20 мкг — 1 раз/сут. Максимальная продолжительность лечения — 18 мес. На фоне лечения Терипаратидом увеличивается минеральная плотность костной ткани всего тела на 5–10% (в т.ч. в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости и бедренной кости). Процессы минерализации происходят без признаков токсического действия на клетки костной ткани, а сформированная под влиянием Терипаратида костная ткань имеет нормальное строение, без образования ретикулофиброзной ткани и фиброза костного мозга. При применении препарата снижается риск развития переломов независимо от возраста и исходного уровня костного метаболизма. Относительное снижение риска возникновения новых переломов составляет 65%. При применении Терипаратида возможны редкие эпизоды кратковременной ортостатической гипотензии, ощущение сердцебиения, тошнота, рвота, депрессия, головная боль, головокружение, болезненные позывы к мочеиспусканию, аллергическая реакция в месте инъекции.

III. ПРЕПАРАТЫ МНОГОПЛАНОВОГО ДЕЙСТВИЯ НА КОСТНУЮ ТКАНЬ

Комбинированные препараты кальция и витамина D3 являются базовыми в профилактике и лечении всех форм остеопороза и остеопений. В целях профилактики остеопороза огромную роль играет отказ от вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем и гиподинамия. Плотность костной ткани напрямую зависит от физической нагрузки. Необходима физическая активность и достаточная нагрузка на все кости скелета. Самое быстрое снижение массы костей отмечено в условиях невесомости у космонавтов, у людей, прикованных к постели и у тех, кто лишен возможности преодолевать вес собственного тела при ожирении II и III степени (тучные люди ≥ 120 кг, индекс массы тела ≥ 37 кг/м2). Эффективным средством профилактики остеопороза являются подвижные игры и прогулки на свежем воздухе. Все без исключения «блага» современной цивилизации способствуют развитию остеопороза. У спортсменов, чьи виды спорта связаны с неодинаковой нагрузкой на разные части тела, отмечается увеличение плотности костной ткани в рабочих конечностях, например, толчковая нога у прыгунов, ударная рука у теннисистов. С целью профилактики остеопороза немаловажным является соблюдение здорового питания. Рациональное и сбалансированное питание является необходимым условием для нормального функционирования пищеварительной системы, полноценного обмена веществ и укрепления иммунитета. Ошибочно считать, что причина развития остеопороза кроется только в недостатке кальция. Употребление повышенных доз кальция, как правило, ощутимых результатов не приносит. Обусловлено это тем, что монопрепараты кальция плохо усваиваются организмом. Зато существует вероятность того, что дополнительное поступление в организм может спровоцировать отложение излишкОВ кальция в виде камней в печени, почках, мочевом или желчном пузыре. При грамотно составленном рационе питания вполне достаточно кальция, поступающего в организм с натуральными продуктами.

Препараты, восполняющие дефицит кальция в организме. Препараты, содержащие кальций, различают по количеству компонентов, входящих в их состав, на: монопрепараты, содержащие только одно соединение кальция, и комбинированные препараты, в составе которых не только соединение Са, но и витамин D, макро- и микроэлементы (витаминно-минеральные комплексы). При применении комбинированных препаратов усвоение кальция улучшается и возникает комплексное воздействие на обменные, метаболические процессы.

Монопрепараты кальция. В настоящее время эти препараты применяются меньше, поскольку в них нет дополнительных соединений, улучшающих всасывание и усвоение кальция в организме. Препараты довольно дешевы и общедоступны. К таким препаратам относятся хорошо всем известные Кальция лактат, Кальция карбонат и Кальция глюконат, которые обладает достаточно низкой биодоступностью. Применяют внутрь по 1 тб. (0,5 г) перед едой, парентерально в/м или в/в (медленно, в течение 2–3 мин.) взрослым 5–10 мл (100 мг/мл) ежедневно через день или через 2 дня. После приема внутрь быстро всасывается в кишечнике, около одной трети потребляемого кальция и проникает в кровь, где находится в ионизированном или связанном состоянии. Физиологической активностью обладает только ионизированный кальций, его депо является костная ткань. Дефицит кальция, по мнению некоторых специалистов, быстро восполняет Кальция глицерофосфат (кальциевая соль эфира глицерина и фосфорной кислоты, смеси альфа- и бета-изомеров), достаточно хорошо усваиваемый.

Назначение кальция в виде препаратов необходимо всем женщинам в постменопаузальном периоде независимо от приема антиостеопоротических лекарственных средств. Соли кальция оказывают следующее действие: замедляют потерю костной ткани, снижают частоту переломов, стабилизируют минеральную плотность костной ткани. Различные соли кальция содержат разное количество элементарного кальция, что важно при выборе препаратов. Так, содержание элементарного кальция в соли глюконата кальция достаточно низкое — 9%, в лактате — 13%, в кальция малеате и глицерофосфате — 19%, тогда как в фосфатах — от 23 до 40%, в цитрате — около 20%, в кальция карбонате — 40%. Необходимым является их сочетание с витамином D3, оказывающим регулирующее влияние на гомеостаз кальция: монотерапия препаратами кальция сопровождается снижением риска переломов на 10%, а комбинированное лечение препаратами кальция с витамином D3 — на 30%. Применение солей кальция и витамина D3 наиболее эффективно у лиц с дефицитом витамина D, который часто наблюдается у пожилых людей. Курсовой прием препаратов кальция с витамином D3 может проводиться довольно долго (при условии отсутствия гиперкальциемии).

В комбинированных препаратах кальций содержится в достаточных количествах. Препараты кальция и витамина D являются фармакологически активными, безопасными и эффективными средствами профилактики и лечения остеопороза и остеопоротических переломов (при использовании их в адекватных дозах). Витамин Д всасывается в тонком кишечнике, кальций всасывается в ионизированной форме в проксимальном отделе тонкого кишечника посредством активного D-витаминзависимого транспортного механизма. Однако при их приеме следует помнить, что витамин D, как и любой другой жирорастворимый витамин, способен накапливаться в организме. А это может произойти при длительном приеме, который вызовет D-гипервитаминоз. Комбинация кальция и витамина D3 позволяет коррегировать вторичный гиперпаратиреоз у лиц пожилого возраста, снизить у них частоту переломов костей. Под действием витамина D в мышечных клетках активируется обновление протеинов, сохраняются объем и функция мышечной ткани. Активные метаболиты витамина D замедляют скорость потери костной ткани при первичном и глюкокортикоидном остеопорозе, уменьшают частоту переломов позвонков и костей (кроме перелома шейки бедра) у лиц с первичным остеопорозом, снижают частоту переломов позвонков и внепозвоночных переломов (кроме шейки бедра) у пациентов с глюкокортикоидным остеопорозом. При длительном приеме активных метаболитов витамина D необходим контроль уровня кальция в крови и тщательное наблюдение за пациентами, имеющими нарушения сердечного ритма.