Лечение воспалительных заболеваний глотки

Самыми распространенным симптомом заболеваний глотки является боль в горле, до 80% пациентов с простудными и другими заболеваниями глотки имеют в основе это синдром.

О предпочтениях в лекарственной терапии заболеваний глотки рассказывает д.м.н. Виктор Владимирович Вишняков, проф., заведующий отделением болезней уха, горла, носа клинической больницы управления делами Президента РФ.

— Если взглянуть на международную классификацию болезней, воспалительное заболевание глотки (острый фарингит, острый тонзиллит) по принадлежности их возбудителей к разным классам, можно заметить, что они поделены на две группы: первая группа — стрептококковый тонзиллит и фарингит, другая группа вызвана иными возбудителями. В клинической практике нередко трудно различить тонзиллит и фарингит, поэтому в литературе познавательного характера широко используют такое понятие, как тонзиллофарингит. К развитию острого тонзиллита часто приводит инфекция, вызванная гемолитическим стрептококком группы А, фарингиты чаще вызываются респираторными вирусами.

Отоларингологи пользуются широко известной классификацией, которая стимулирует врача на проведение дифференциального диагноза на исключение дифтерии, скарлатины, кори, заболеваний крови, которым могут сопутствовать острые воспаления глотки, атипичная, вирусная ангина. Чаще всего в клинической практике встречается эпидемическая форма заболевания, в данном случае, передача инфекции осуществляется воздушно-капельным или алиментарным путем и вызывает первичные ангины. Вирусные формы острых тонзиллитов и фарингитов возникают преимущественно в осенне–зимний период и преобладают у детей раннего возраста (до 3 лет), в этих случаях вирусная этиология определяется примерно у 90% больных. В более старшем возрасте у детей и взрослых увеличивается частота бактериальных форм заболеваний (до 50%).

Редкая причина возникновения острых заболеваний глотки – внутриклеточные возбудители — микоплазмы, хламидии — они чаще являются причиной хронических воспалительных процессов в глотке. В очагах поражения отмечается повышение реактивной чувствительности клеток и тканей, сенсибилизация вызывается микрофлорой, которая располагается в лакунах миндалин, а также продуктами белкового распада. Клинические проявления воспалительного процесса в глотке сопровождаются болью в горле, подъемом температуры, наблюдаются явления интоксикации, увеличение лимфоузлов. Осмотр глотки позволяет обнаружить отек и гиперемию миндалин, небных дужек, задней стенки глотки при фарингите, гнойно–воспалительный процесс в фолликулах и лакунах миндалин, что позволяет установить форму острого тонзиллита. Возникает необходимость в лабораторных исследованиях, берется мазок из зева и носа на бациллу Леффнера, что способствует исключению дифтерии, необходим общий анализ крови.

В лечении острых воспалительных заболеваний глотки используются местные антибактериальные препараты: типические антибиотики, антисептики, иммунокорректоры и иммуномодуляторы, местно анестезирующие препараты и фитопрепараты. Местное воздействие лекарственных форм включает в себя применение различных видов полосканий, орошение спреями и таблеток для рассасывания. По длительности воздействия лидируют последние.

При вирусной этиологии тонзиллитов и фарингитов можно ограничиться местной терапией, без назначения антибиотиков, конкретно, это ирригационная терапия без применения антисептиков.

Бактериальная этиология заболеваний, особенно вызванная гемолитическим стрептококком, требует обязательного применения системных антибиотиков. Для дифференциальной диагностики вирусного и бактериального тонзиллита была предложена шкала МакАйзека. Единственный минус, эта шкала применима у детей старше 3 лет и у взрослых. В качестве критериев здесь отображаются клинические признаки: температура тела более 38ºС, наличие или отсутствие кашля, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, отеки и гиперемия небных миндалин, наличие на них налета, учитывается возраст пациента. При подсчете баллов врач принимает решение в отношении тактики лечения. Если набрано всего 1–2 балла, нет необходимости проводить антимикробную терапию, при 2–3 баллах требуется бактериологическое исследование мазка из глотки, нужна антимикробная терапия и по результатам анализа — антибактериальная. В случае выявления количества баллов более 4 показана антибиотикотерапия. Большее практическое значение в настоящее время получили методы экспресс-диагностики (стреп–тест) мазков из глотки, они помогают избежать ошибок в определении возбудителя, быть уверенным в выборе лечения, сократить назначение ненужных антибиотиков.

Клиникой отоларингологии было проведено сравнительное исследование по выявлению наиболее эффективных препаратов для больных с заболеваниями глотки. В исследованиях приняли участие 100 человек, разделенных на пять контрольных групп (в зависимости от применяемых препаратов: Стрепсилс интенсив, Гексорал, Тонзилгон Н, Лизобакт, Граммидин). В первый свой визит к врачу у всех больных отмечалась боль в горле, была повышена температура, наблюдались симптомы интоксикации.

К четвертому визиту (5–6 день) наиболее благоприятная картина была выявлена у пациентов, применявших Стрепсилс интенсив, Тонзилгон Н, — был устранен болевой синдром и уменьшился очаг воспаления. Применение препарата Стрепсилс интенсив с действующим веществом флурбипрофеном приводит к тому, что ингибируется синтез биологически активных веществ — простагландинов, представляющих собой полиненасыщенные жирные кислоты. Действие отмечено в течение первых 15–20 мин. от начала приема препарата. Использование конъюгированного препарата Тонзилгон Н растительного происхождения способствует сокращению числа рецидивов, повышает местный иммунитет. Оба препарата, кроме того, обладают обволакивающим и иммуномодулирующим действием.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ТОНЗИЛЛИТОВ

Профессор кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заместитель директора клиники по лечебной работе, д.м.н. Галина Николаевна Никифорова, исходя из педиатрической практики, остановилась на проблеме нерационального лечения заболеваний глотки, оно может касаться как несвоевременно поставленных показаний хирурга, так и необоснованной фармакотерапии.

Среди заболеваний глотки выявляется поражение небных миндалин (тонзиллит и ангины). В лимфоидной ткани глотки образуются антитела и иммуноглобулины, происходит регуляция процессов миграции фагоцитов, осуществляется синтез естественных антибиотиков (лактоферина, гемолитических ферментов, лизоцима). Только небные миндалины имеют лакуны — глубокие извитые канальца, что играет положительную роль, поскольку увеличивается контакт соприкосновения с поверхностью миндалины, в иных случаях эта особенность приводит к застою гноя и к формированию местных проявлений очага воспаления. Основным возбудителем, вызывающим поражения лимфоидной ткани, является гемолитический стрептококк А. Было доказано, что возбудитель может проникать внутрь эпителиальных клеток, присутствует в их цитоплазме и органеллах. Хуже всего, что гемолитический стрептококк в этом состоянии (незавершенного фагоцитоза) недоступен ни для диагностики, ни для системной антибактериальной терапии. Необходимо различать носительство пиогенного стрептококка и рецидивирующий стрептококковый тонзиллит. Носителями грамположительной бактерии является очень большое количество молодежи, школьников — своеобразного природного резервуара для стрептококковой инфекции.

К критериям рецидивирующего тонзиллита относят наличие клинических и эпидемиологических данных, указывающих на стрептококковую этиологию, отрицательный результат микробиологических исследований между эпизодами заболевания, повышение титров противострептококковых антител после каждого случая болезни. Атипичные возбудители тонзиллофарингита диагностируются в количестве не превышающем 10%. Ошибки врача в лечении ангины обходятся пациенту дорого, со временем учащаются случаи возникновения хронических тонзиллитов. Для того чтобы их избежать, нужно делать мазки с пораженного воспалением участка. Кроме того, сказывается необоснованное предпочтение местному лечению. При подозрении на стрептококковую инфекцию требуется назначение системной антибиотикотерапии. Назначение сульфаниламидных препаратов, фузидина, аминогликозидов, даже фторхинолона, порой не всегда необходимо, есть много прекрасно зарекомендовавших себя антибиотиков (Амоксициллин, Цефазолин, Ампициллин). На вероятность того, что острый тонзиллит перейдет в хроническую форму, сказывается неоправданное сокращение курса антибиотикотерапии в случае клинического улучшения.

Какие опасности поджидают пациента, которому врач назначил неэффективное лечение хронического тонзиллита? Это, в первую очередь, ранние осложнения, такие как сепсис, отит, множественные абсцессы, вышедшие из границ пораженного органа. К поздним осложнениям относят септические эндокардиты, ревматизм, инфекционный полиартрит, пиелит и др. Такие тяжелые осложнения появляются потому, что, перенеся острый тонзиллит, на радостях человек перестает обращать внимание на состояние своего организма, а ведь осложнений можно было бы избежать, находись бывший пациент некоторое время под наблюдением врачей. Посттонзиллитные осложнения развиваются у 35–37% пациентов. Формирование хронического тонзиллита у взрослых людей происходит постепенно, антитела в лакунах небных миндалин образуются постоянно, там же возникают Т и В–клеточные реакции.

Эффективным способом лечения хронического тонзиллита является промывание лакун миндалин (вакуумная, шприцевая терапия) антисептиками, физраствором, применяется физиотерапия, иммудомодуляторы, санация второстепенных очагов инфекции. Широко показано применение бактериальных лизатов.

Об эффективности лечения судят по уменьшению числа клинических признаков и их выраженности, улучшению общего состояния больного. Возвращаясь к бактериальным лизатам, появившимся на отечественном фармрынке с конца 70-х гг., стоит отметить целесообразность их разработки с целью предотвращения инфекционных заболеваний различных органов и систем человеческого организма. Они представляют собой инактивированные бактерии. После выращивания лизатов антигены получают двумя способами: механическим и химическим лизисом. Механический лизис является более высокоантигенным, поскольку сохраняется структура клеточной стенки бактериального агента. Бактериальные частицы легко различимы, поэтому крупнодисперсные антигены сохранили высокомоногенный потенциал. У бактериальных лизатов, которые получены химическим лизисом, такой потенциал несколько меньше. Механический лизис происходит без присутствия химических веществ, сохраняются поверхностные антигены, для него характерна более высокая иммуногенность, подтвержденная целым рядом клинических исследований. К таким препаратам относится, например, иммуностимулирующий препарат Исмиген — сублингвальные таблетки, их надо держать под языком до полного растворения. Механизм действия препарата основан на увеличении числа сывороточных иммуноглобулинов, усилении фагоцитоза.

Особо отмечу, что, как бы хороша ни была терапия, но в отдельных случаях больному показана тонзиллэктомия, когда отмечена декомпенсированная или токсикоаллергическая форма хронического тонзиллита, неэффективность двух или более курсов лечения.

По материалам конференции "Фармакотерапия заболеваний верхних и нижних дыхательных путей"