Многоштаммовые пробиотики в борьбе с дисбиозом

Урсова Наталья Игоревна
Главный гастроэнтеролог Московской обл., проф. кафедры МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н.

Сегодня почти все болезни рассматриваются с точки зрения наследственных факторов, но те наследственные заболевания, которые обусловлены дефектом генов, т.н. моногенные, не так часто встречаются в нашей практике. В основном мы имеем дело с наследственной предрасположенностью, которая реализуется в заболевания под действием самых разных факторов. Их называют сегодня полигенными, или мультифакториальными. В обиходе появилось такое понятие, как мультифакториальная заболеваемость, к этим болезням относятся сахарный диабет, остеопороз, гипертоническая болезнь, метаболический синдром, ожирение и т.д.

На современном этапе отмечены рост и омоложение мультифакториальных заболеваний. Ранее, к примеру, педиатры редко сталкивались с сахарным диабетом II типа, метаболический синдром сейчас называется педиатрической проблемой. Провоцирующих вышеперечисленные заболевания факторов очень много, они достаточно хорошо определены.

Своеобразная уникальность дисбактериоза заключается в том, что его диагностические, терапевтические концепции продолжают развиваться. Сегодня в России, как и во всем мире, имеется устойчивая тенденция к формированию структурно функциональных изменений микробиоценозов. Кроме того, поскольку это мультифакториальные заболевания, возрастает частота тяжелых, патологических, ассоциативных симбиозов. Предрасполагающие события, изменяющие состав микробиоценоза, хорошо изучены. К ним относятся: прием антибиотиков, изменение характера фекалий, стрессовые ситуации, самые разные заболевания — не только острые кишечные инфекции, но и хронические или соматические заболевания, они приводят к изменениям в микробиоценозах.

Что наблюдается при приеме антибиотиков? Доказано, что они прямо подавляют жизнедеятельность любых микроорганизмов. Кроме того, они вызывают значительные изменения физико–химических свойств слизи, что, в свою очередь, увеличивает проницаемость кишечной стенки. Кишечная слизь контролирует микробиоценоз, что позволяет создавать на пути патогенной микрофлоры настоящий кишечный барьер. При назначении ребенку антибиотиков, причем независимо от того, как они проникают в организм, деструктуризируется слизь. Она перестает контролировать кишечный микробиоценоз, т.е. условно–патогенные микроорганизмы достаточно быстро замещаются, возникает ярко выраженный синдром эндогенной интоксикации, когда в открытый кровоток попадают эндотоксины, большое количество разных биологически активных структур. Прием антибиотиков вызывает трансформацию в увеличении популяции нормальной транзиторной флоры, при этом она будет характеризоваться наличием факторов патогенности, т.е. может увеличиваться адгезивность, проявляющаяся в способности сцепления между приведенными в контакт поверхностями двух разнородных тел, возрастает биологическая и биохимическая активность энтеротоксинопродукции, возникает множественная лекарственная устойчивость.

Применение в раннем детстве антибиотиков считается неблагоприятным прогностическим фактором развития воспалительных заболеваний кишечника. В исследованиях, куда включались 500 тыс. новорожденных, учитывалось число проведенных курсов антибиотиков и объем антимикробной терапии. У младенцев, получавших антибиотики в первые годы жизни, в дальнейшем существенно возрастала заболеваемость болезнью Крона, причем риск увеличивался пропорционально количеству курсов антибиотикотерапии. Состав микробиоты толстой кишки — ключевой фактор воспалительного заболевания кишечника. Врачами–практиками сейчас используется термин для описания экологически нежелательных эффектов антимикробной терапии, сегодня активно обсуждается селекция лекарственно устойчивых микроорганизмов, а также колонизация условно–патогенной микрофлоры, вплоть до развития инфекции. Знание этого фактора риска важно для врачей первичного звена, роль в профилактики врача при нарушении микробиоценоза переоценить невозможно.

По существующим современным рекомендациям за рубежом всем больным, получающим антибиотики, назначают антибиотикорезистентные пробиотики. Там это положение законодательно оформлено, и врач будет наказан страховой компанией, не сделав этого назначения. В России таких рекомендаций нет. Предлагаю утвердить Союзом педиатров необходимость профилактики антибиотикоассоциированных состояний. Международные требования к пробиотикам очень жесткие, четкая биологическая, биохимическая, генетическая маркировка.

Наличие пробиотического эффекта установлено в плацебо–контролируемых исследованиях. Назначение пробиотиков имеет антимикробный эффект, связанный с продукцией антимикробных факторов: органических кислот, бактериоцинов (специфических белков, вырабатываемых некоторыми бактериями и подавляющих жизнедеятельность клеток других штаммов того же вида или родственных видов бактерий), ингибиторных протеинов, усилением барьерной функции эпителия, увеличением продукции слизи и секреторного иммуноглобулина, модулированием иммунного ответа.

Механизмы действия пробиотиков на основании тех или иных исследований на сегодняшний день конкретизированы. Назначение пробиотических средств обосновано патогенетически при разных состояниях и заболеваниях организма, четко определен диапазон их применения. Пробиотики можно использовать как в острую фазу заболевания, так и в периоды восстановления, и с точки зрения профилактики. Цель терапевтического вмешательства — доказать способность пробиотика оказывать протективное (защитное) действие на кишечный барьер, антагонистическое — на условно–патогенные и патогенные микроорганизмы и стимулирующее — на иммунитет.

Основные группы пробиотиков — моноштаммовые (лактобактерин, бифидумбактерин), мультиштаммовые (ассоциация штаммов одного вида, к примеру, Ацепол), мультивидовые (несколько видов микроорганизмов, как пример, Линекс и пробиотик нового поколения Энтерол). Позитивный эффект на здоровье человека может быть приписан только конкретно тестируемому штамму. Пробиотические штаммы классифицируются классом, видом и альфа–биологическим названием. На упаковке лекарственного средства должна присутствовать полная информация.

Вопрос эффективности применения пробиотиков в клинической практике стоит сегодня остро. Для разных штаммов микроорганизмов степень выживаемости при прохождении через желудочно–кишечный тракт оценивается на уровне 20–40%. В прямых опытах на животных с использованием маркированных пробиотиков было доказано: если применять пробиотик в количестве 10 в 7–й степени, то его концентрация в толстой кишке (из–за воздействия желудочного сока, дуоденального содержимого) на 3–5 порядков оказывается меньше. Такая малая концентрация — 10 во 2–й степени — не будет работать, и добиться ожидаемого эффекта нереально. На основании исследований был сделан вывод: для сохранения пробиотического потенциала необходимо использовать дополнительные средства защиты пробиотиков, кислотоустойчивые капсулы или пористые носители. Сегодня обсуждается вопрос об оптимальной пробиотической культуре, которая, по мнению экспертов, должна быть смешанной. Их плюсы заключаются в том, что смешанные штаммы пробиотиков дополняют действие друг друга, таким образом, проявляют синергические свойства. Основой для такой постановки вопроса послужили многочисленные исследования, показывающие, что микробиоценоз кишечника — сложная ассоциация бактерий, поэтому топическая аппликация с адгезией будет более успешной у мультиштаммового и мультивидового пробиотика. Выбор специалиста должен остановиться на рационально комбинированных пробиотиках, характеризующихся мультифакторностью (динамическим равновесием между организмом и средой). Обоснованность выбора характеризуется широким спектром физиологических эффектов пробиотиков смешанных форм, способных снизить риск мультифакториальных заболеваний.

У всех разновидностей пробиотиков есть свои плюсы и минусы. Моноштаммовый пробиотик отличается повышенной выживаемостью. Он самостоятельно может преодолевать все стрессовые барьеры, но пробиотический его эффект ограничен свойствами только этого штамма.

Мультивидовые и мультиштаммовые пробиотики представляют собой разные штаммы микроорганизмов с личностными особенностями, они имеют больше шансов на колонизацию и проявление синергического эффекта. При изучении частоты проявления диареи при ротавирусной инфекции (РВИ) у детей было отмечено, что применение в комплексной терапии пробиотиков снижает ее развитие в 2 раза. Поскольку при ротавирусном гастроэнтерите имеет место нарушение микробиоценоза кишечника, целесообразно использование мультивидовых или мультиштаммовых препаратов «Рио флора баланс нео» и «Рио флора иммуно нео», представляющих собой целенаправленную селекцию штаммов, обладающих специальным матриксом, который имитирует биопленку кишечника, т.е. сохраняет число жизнеспособных микроорганизмов при прохождении через ЖКТ. Еще одно их преимущество — они спрятаны, упакованы в капсулу (кислотоустойчивую оболочку).

Вышеназванные комплексы — живые лиофилизированные микробактерии, приготовленные по новым технологиям, без деструктуризации кишечной стенки. Рио флора баланс нео и Рио флора иммуно нео обладают антибиотикоустойчивостью, устойчивостью к стрессовому действию желудочного и панкреатических соков и желчи, высоким уровнем адгезии, широким спектром антагонистической активности. Каждая кишечнорастворимая капсула содержит не менее 5–10 в 8–й степени бактерий. Доказано, что Рио флора баланс нео снижает риск развития гастроинтестинальных расстройств, спровоцированных антибиотикотерапией. Этот препарат можно использовать с целью профилактики кишечных расстройств, в качестве лечения при состоявшейся уже антибиотикоассоциативной диарее. Второй указанный мной препарат используют для профилактики ОРВИ–осложнений. Оба препарата поднимают адаптационную способность при стрессе и при нерациональном питании. В заключение хочется отметить, что на современном этапе изучения кишечных расстройств проблема дисбактериоза сохраняет свое медицинское значение.

Программа коррекции вторичного патогенетического звена должна включать ликвидацию причины, приведшей к развитию дисбиоза. Использование современных пробиотиков возможно лишь по показаниям врача–специалиста.

Вопрос: При лечении детей, страдающих аллергическими заболеваниями, кто из специалистов по показаниям должен назначать пробиотики?

Ответ: Врачи аллергологи, гастроэнтерологи, педиатры должны работать в содружестве. Любой специалист должен обладать комплексным, дифференцированным подходом. Назначение пробиотиков не должно быть самоцелью.

По материалам XVII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»