Не все так однозначно

О парадоксе ожирения в практике кардиолога рассказал Андрей Обрезан, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета СПбГУ, президент Петербургского союза врачей, д.м.н., профессор.

Появилась статистика, которая утверждает, что кардиологи должны относиться к массе тела пациентов более сдержанно, нежели эндокринологи, например.

В чем же актуальность проблемы ожирения? Всех нас учили и учат, что ожирение — это плохо. Медицинская литература подтверждает, что ожирение — это проблема. Избыточная масса тела — фактор риска многочисленных заболеваний: артериальной гипертензии, подагры, сахарного диабета второго типа, атеросклероза, ишемической болезни сердца и мн. др. Сопутствует ожирению и онкологическая патология, а также мочекаменная болезнь, гепатобилиарные заболевания и даже психосоциальные расстройства. При ожирении снижается ожидаемая продолжительности жизни. Основные осложнения при ожирении разделяют на 5 групп: механические осложнения (обычно опорно–двигательного аппарата или же желудочно–кишечного тракта); злокачественные образования; ментальные (депрессия, тревога); метаболически–сосудистые (дислипидемия, поликистозный синдром яичников и др.), а также учитывают финансовую составляющую (безработица, социальная изоляция).

Нозологическое бремя ожирения столь велико, что нельзя отрицать, что при избытке массы тела более 40 кг на метр квадратный увеличивается риск диабета, гипертензии, артрозов и цереброваскулярных заболеваний. В любом возрасте, как только индекс массы тела начинает прирастать, увеличивается риск этих заболеваний.

Несмотря на такое нозологическое бремя, проанализировав оперативные вмешательства (стентирование, ангиопластика), можно сказать, что с приростом индекса массы тела количество таких операций у больных с ожирением падает. В целом в популяции относительный риск смерти возрастает с избытком массы тела до 35 кг на метр квадратный. Но на этом заканчиваются все доводы относительно негативизма избытка массы тела и ожирения вообще.

Хотя ожирение и составляет один из основных факторов рисков для большинства сердечно–сосудистых заболеваний, когортные клинические исследования у пациентов с установленными сердечно–сосудистыми заболеваниями указывают на так называемый парадокс ожирения: больные с сердечно–сосудистой нозологией с избыточным весом и даже ожирением имеют более благоприятный краткосрочный и долгосрочный прогноз.

Большие наблюдательные исследования показывают, что ожирение способствует возникновению ряда состояний, которые, как известно, приводят к атеросклеротическим заболеваниям, а также развитию ишемической болезни сердца (ИБС). Но как только возникает необходимость реваскуляризации, прогностическая картина перестает быть однозначной и четкой.

Гипертония, диабет действительно прогрессируют при избытке массы тела. И ожирение, вероятно, является независимым фактором риска коронарной болезни сердца, но можно еще сказать, что ожирение ассоциировано с первым преждевременным инфарктом миокарда в молодом возрасте. Но тем не менее, когда ученые проанализировали 40 когортных исследований более 250 тыс. пациентов с ИБС, продолжавшихся в течение 3,8 лет, то оказалось, что у пациентов с избыточной массой тела и ожирением был более низкий риск общей и сердечно-сосудистой смертности по сравнению с пациентами с недостаточным или "нормальным" весом. Наиболее высокая выживаемость при ИБС отмечена у пациентов с избыточной массой тела.

Когда решили проанализировать, а что же лежит в основании этого позитивного влияния избытка массы тела на прогноз, то оказалось, что низкое содержание жира определяет обстоятельства прироста сердечно-сосудистых рисков у больных с ишемической болезнью сердца. Выживаемость больше там, где больше содержание жира по отношению к индексу массы тела. Чем больше прирост жировой массы тела, тем больше будет выживаемость у пациентов с ИБС.

В 1980–х гг. как кардиологи, так и кардиоторакальные хирурги полагали, что больные с избыточным весом и ожирением имеют более высокий риск реваскуляризации, чем пациенты, не страдающие избыточным весом. Это убеждение сохранялось довольно долго. Однако предвзятость к ИМТ и ожирению у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями была настолько очевидна, что редакционная статья в "Журнале о хирургии", опубликованная в 1985 г., поставила под вопрос положение о том, что "должны ли пациенты с ожирением получать хирургию вообще?". В конце 1990-х гг. ретроспективный анализ крупных исследований реваскуляризации обнаружил удивительные результаты у пациентов с избыточной массой тела и ожирением: у этих пациентов было меньше перипроцедурных и отдаленных осложнений. Выяснено, что тучные пациенты, нуждающиеся в реваскуляризации, по сравнению с пациентами, не страдающими ожирением, имеют более низкий процедурный риск при катетеризации сердца, демонстрируют меньшую скорость рестеноза, получают лучшие долгосрочные результаты выживаемости без серьезных неблагоприятных сердечных событий.

Считается, что у больных с избыточной массой тела крупнее стволы, артерии, есть избыток пластического резерва, который используется на восстановление сил. Все объяснения, почему у пациентов с ожирением лучше исходы после операций, были тщательным образом проанализированы и продуманы, и был сделан вывод, что хирурги относятся с гораздо большей настороженностью к пациентам с ожирением, поэтому тщательнее выполняют все процедуры.

Согласно гипотезе, процедурные осложнения после чрескожных вмешательств у пациентов с ожирением, подвергшихся ангиографии, будут более высокими из-за трудности доступа к бедренной артерии, сложности достижения постпроцедурного гемостаза, отсроченного распознавания осложнений. Что же оказалось на деле? Доктор Николас Кокс опроверг эту гипотезу. В своем исследовании он выяснил, что да, диабет, может быть, у какой-то когорты пациентов был чуть больше, но когда посмотрел количество сосудистых осложнений, оказалось, что их наименьший процент именно у пациентов с индексом массы тела от 30 до 35, т.е. при первой степени ожирения.

Сегодня теория парадокса ожирения у пациентов с ишемической болезнью сердца детально проработана. Это не просто заявление, а попытка разобраться в ситуации и решить, какая же масса тела у пациентов сердечно-сосудистого профиля должны быть идеальной, чтобы обеспечить им благоприятный прогноз.

На сегодня не очень понятно, как быть с пациентами с избыточной массой тела, у которых ишемическая болезнь сердца и которые подвергаются каким-либо инвазивным процедурам? Есть наблюдения, которые говорят, что реабилитационный период у пациентов, которые снижают массу тела перед операцией, протекает более благоприятно: более короткое нахождение в отделении интенсивной терапии, более низкая частота инфаркта миокарда, но смертность все равно остается ниже при избытке массы тела. При этом предоперационное снижение веса и последующий послеоперационный контроль веса вроде бы должны уменьшать постоперационные осложнения и улучшать долгосрочные результаты. Резюмируя сказанное про парадокс ожирения у больных ишемической болезнью сердца, можно сказать, что нозологическое бремя у кардиобольного будет выше, но бремя прогноза будет лучше у пациентов с избытком массы тела или ожирением первой стадии.

По материалам вебинара, организованного Фармамед.ру и Санкт–Петербургским союзом врачей