О главном: пациент и государство экономят на лекарстве

В вопросах лечения людей фраза "жизнь или кошелек" имеет свой, особенный смысл. И, к сожалению, слишком часто бывает актуальна. Устранить опасный парадокс могло бы лекарственное возмещение. Однако…

Обсуждение программы лекарственного возмещения, давно уже действующей в ряде западных стран, похоже на бег по кругу. С тем, что без этой модели фармпомощи трудно жить очень многим нашим соотечественникам, не спорит вроде бы никто. Рынок лекарств слишком долго держался на плечах пациентов. Но всему приходит предел: кошелек посетителя аптеки мало–помалу исчерпывает свои ресурсы и перестает служить "драйвером роста" для фармрынка.

Год за годом больной человек ждет спасения от непосильных расходов. Но его потенциальные спасители почему–то не спешат на помощь. Они заняты более важным делом — изучением финансовой стороны процедуры спасения. А столь ответственные вопросы суеты не терпят.

КТО НЕ РАБОТАЕТ — ТОТ НЕ ЛЕЧИТСЯ

Самый, казалось бы, простой способ организовать лекарственное возмещение в нашей стране — доработка обязательного медицинского страхования. Никаких "до основанья, а затем" и "с нуля в качестве пилотного проекта". Уже действующий механизм просто–напросто дополнится перечнем лекарств, за которые пациенту больше не надо платить. Сама система останется прежней. Однако ОМС жалуется на нехватку финансов, и, по всей видимости, готово к более решительным действиям.

Сегодня всерьез обсуждают вопрос, имеет ли право неработающий человек на… безвозмездный доступ к медицине. Есть даже законопроект, автор которого предлагает исключить из системы ОМС пациентов, которые находятся в трудоспособном возрасте, но не имеют официальной работы. Таким людям, по мнению нормотворца, следует строго–настрого запретить выдачу страховых полисов. Иными словами, граждан без записей в трудовой книжке стремятся лишить конституционного права на бесплатную медицинскую помощь.

Институт медицинского страхования особых протестов не выражает. Даже на конгрессе под названием "Право на лекарство" работники ОМС сетуют, что в сфере здравоохранения инфляция сильна, как нигде. Что даже растущая продолжительность жизни пациента (событие, которому, казалось бы, надо радоваться!) — это, в первую очередь, новые бюджетные расходы. И с гордостью докладывают: длительность пребывания больных в стационаре сократилась на целых 10%. Благодаря этому увеличился "оборот коек". Задачи "модернизации" и "оптимизации" выполняются на "отлично"!

Медицинские страховщики с сожалением отмечают: в некоторых регионах официально трудящихся пациентов — меньше, чем всех остальных. Детей, стариков, молодых мам… При этом размеры взносов за неработающих граждан разнятся от области к области, от республики к республике. Минимум отличается от максимума примерно в 25 раз!

Все это, разумеется, приводит к несбалансированности системы. Однако неясно, каким должен быть баланс. Если речь идет о едином тарифе для всех российских субъектов, то к чему его необходимо приблизить — к максимуму, к минимуму или… к нулю? Всеобщая отмена платежа за нетрудоустроенных больных — самый простой и самый экономичный вариант. Кто не работает, тот не лечится!

"ОПТИМИЗАЦИЯ" РАСХОДОВ, или НЕТ ПРЕДЕЛА СОВЕРШЕНСТВУ

Абсурд? К сожалению, вряд ли. В некоторых регионах нашей страны уже решили, что питание больных в стационарах частью лечения не является. И стали брать с госпитализированных пациентов деньги… за завтраки, обеды и ужины!

Этот же подход успешно применяется в сфере образования. Нет, не высшего, а "всего лишь" дошкольного и школьного. Обучение детей — процесс основной и необходимый, поэтому за него отвечает государственный бюджет. А вот уход и присмотр за малышами — дополнительные услуги, с передачей знаний никак не связанные. Следовательно, платить за них должны папы и мамы! Впрочем, разве кто–то заставляет родителей нести дополнительные расходы? Они ведь могут ограничиться и "базовым набором"…

Деление на "основное" и "дополнительное" всегда приводит к неконтролируемой платности. Больницы, пополняющие свои бюджеты за счет кормления пациентов, — это наша сегодняшняя реальность. Предугадать которую многие эксперты смогли еще в 2011 г., в разгар обсуждения проекта основополагающего на сегодняшний день Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Тогда, несмотря на все предостережения медицинского и фармацевтического сообщества, "обязательная" и "дополнительная" помощь врача прочно обосновались в отечественном законодательстве. Прекрасный принцип, дающий возможность сэкономить казенные деньги почти в любой ситуации.

Исполнительный директор AIPM Владимир Шипков уточняет: сегодня российские граждане тратят на медикаменты едва ли не вдвое больше, чем федеральный бюджет. В 2014 г. наши соотечественники израсходовали на лекарства, как минимум, 500 млрд руб. Государство же заплатило за препараты порядка 280 млрд.

В.Г. Шипков уверен: в ближайшее время наша страна вряд ли позволит себе такую роскошь, как лекарственное страхование. Скорее наоборот. Нагрузка на кошелек пациента будет увеличиваться с каждым годом. В отличие от финансового бремени, лежащего на госбюджете: если оно и изменится, то только в меньшую сторону.

Процент национального ВВП, вложенный в систему здравоохранения, не дает возможности опровергнуть прогнозы главы AIPM. Сегодня по этому параметру нас опережают даже Болгария, Венгрия, Эстония и Греция.

"Что будет, если мы и протоколы лечения станем составлять, исходя из наших денег?" — горько иронизирует президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский.

Впрочем, вернемся к праву пациента на лекарство.

ЗДРАВОМУ СМЫСЛУ — ПРАВОВЕ ОБОСНОВАНИЕ

"Право на лекарство — не столько юридическое, сколько моральное, — замечает заведующая отделом социального законодательства Института законодательства и сравнительного правоведения при правительстве РФ Наталья Путило. — Ни в одном нормативном документе нет четкого указания на то, что медицинские препараты нужно выдавать больному бесплатно. Знака равенства между правом на медпомощь и правом на медикаменты в нашем законодательстве, к сожалению, пока нет. Когда взаимосвязи трудновыводимы, тогда и возникает масса проблем».

Что такое "моральное право" с точки зрения буквы закона? Ровным счетом, ничего! Единственная надежда — человечность тех людей, к которым наше законодательство предлагает обращаться при большинстве житейских проблем. Краснодарский краевой суд, например, недавно обязал Краснодарский край купить для ребенка–инвалида не зарегистрированное в России лекарство. Но таких случаев пока немного. А ключевым фактором все равно остается время. Судебное решение может подтвердить право больного на жизненно необходимый препарат… через полгода или год после того, как это право нарушили. Но лечение–то необходимо сегодня!

Нормы, позволяющие быстро и эффективно гарантировать пациенту бесплатное лекарство, необходимы отечественному праву как воздух. Без полноценной юридической базы "моральные права" так и останутся ничем.

Знаменитый закон №61–ФЗ в этом случае вряд ли поможет: как поясняет Наталья Путило, по своему содержанию этот нормативный акт — развернутая инструкция для фармпроизводителей. Места врачу и пациенту в нем практически не осталось.

Однако есть и другой вариант — включить в еще более известный Федеральный закон №323–ФЗ положения о лекарственной помощи и ее неразрывной связи с помощью медицинской. О том, что лекарство — вообще–то, неотъемлемая часть лечения, должен знать не только пациент, но и законодатель.

И ЛЕКАРСТВА ВОЗМЕСТИТЬ, И БЮДЖЕТ НЕ УПУСТИТЬ: ВЫБОР В УСЛОВИЯХ ЭКОНОМИИ

Финансовый вопрос — далеко не единственное препятствие для реализации проекта лекарственного возмещения. Не менее серьезной преградой является проблема выбора: какие препараты должно приобретать для пациентов государство? Все, которые есть в аптеках? Но такой нагрузки федеральный бюджет попросту не выдержит. Денежные трудности тут же порождают другие сложности. Как определить достойнейшего среди 50–60 представителей одного МНН? Объявить все "аналогичные" препараты взаимозаменяемыми и оплачивать лишь самый дешевый из них? И не обращать внимания на то, что "одинаковые" дженерики совсем не одинаково действуют на организм пациента?

Руководитель Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев уверен: в нынешних условиях никакой взаимозаменяемости нет и быть не может! Проблема — не в действующем веществе и даже не в лекарственной форме, а в условиях производства. Тех самых, ради которых в нашей стране внедрялись стандарты GMP. Не последнюю роль играет и обращение медикаментов.

Можно ли признать "аналогичной" продукцию двух предприятий, если одно из них работает по международным стандартам, а другое довольствуется подвальными помещениями? Подобная "взаимозаменяемость" не очень–то безопасна для жизни и здоровья больного. В то же время требования надлежащей производственной практики на территории России — желательны, но не обязательны. А там, где нет ответственности, приходится забыть и о контроле, и о качестве. Без GMP–инспектората и регулярных проверок не будет и отечественной "Оранжевой книги", и, что самое главное — доверия к национальному производителю. Ни для кого не секрет, что пациент чаще выбирает зарубежное. Почему?

ПУТЬ К ВОЗМЕЩЕНИЮ ЛЕЖИТ ЧЕРЕЗ КАЧЕСТВО

По мнению Т.В. Нижегородцева, сегодняшнему фармпроизводству ни врач, ни больной доверять не могут. Как бы ни стремились. Кто отвечает за выпуск лекарств, локализацию, импортозамещение? Минпромторг? То–то и оно… А почему же остается в стороне профильное министерство — Минздрав? Быть может, производство медикаментов ничуть не сложнее производства пластиковой посуды, и медицинские знания для контроля над ним не обязательны?

Таким образом, дорога к лекарственному обеспечению на удивление проста и логична. Первым делом — качество фармпроизводства, и, как закономерный итог, доверие к национальной промышленности. Кстати, обязательные для всех правила и стандарты могут помочь разобраться с разбросом цен в рамках одних и тех же МНН. Правда, вряд ли в том ключе, который был бы выгоден для пациента, "работающего на лекарства".

Второй шаг — собственно концепция взаимозаменяемости. В том понимании, с которым не согласятся очень многие фармацевтические компании. При прочих равных условиях лекарства с одинаковым действующим веществом признаются аналогичными. Ведь аргументы в пользу "уникальности" того или иного препарата, по мнению представителя ФАС, относятся не к области науки, а к сфере рекламы и маркетинга. Ни химия, ни биология этих доводов не подтверждают…

Само же лекарственное возмещение станет возможным лишь после успешного завершения двух подготовительных этапов, когда будут созданы система обеспечения качества и полноценная концепция взаимозаменяемости. В противном случае проект продолжит оставаться проектом.

НА ЛЕКАРСТВЕННОМ ФРОНТЕ БЕЗ ПЕРЕМЕН

"Полноценное лекарственное страхование обещали еще в 2009 году!" — негодует директор Центра социальной экономики Давид Мелик–Гусейнов. И вспоминает множество "технических" вопросов, по которым фармсообщество так и не пришло к единому мнению. Как определиться с лекарствами? Что возмещать? Неужели арбидол? Или же купить пациенту препараты, прошедшие клинические исследования на 10 больных? Каким образом можно избавиться от "фармацевтического мусора" — неэффективных и небезопасных средств, почему–то успешно прошедших все регистрационные испытания? И вообще, где наша, отечественная, "Оранжевая книга"? А то даже в списке ЖНВЛП можно обнаружить 101 эналаприл…

Несмотря на огромное количество нерешенных проблем, эксперт все же предлагает несложный и экономичный способ внедрить лекарственное возмещение.

Система, предложенная Давидом Мелик–Гусейновым, базируется на нескольких простых расчетах:

• российский фармацевтический рынок "весит" около 800 млрд руб. В тех ценах, которые видит покупатель, и к тому же с учетом НДС;
• на лекарства без рецепта расходуется примерно 250 млрд руб. из этих 800;
• еще 100 млрд – это закупка фармпрепаратов для больниц;
• медикаменты для пациентов с "семью нозологиями" и орфанными заболеваниями обходятся в 45 млрд. руб.

Программа лекарственного возмещения включит в себя только рецептурные препараты. Следовательно, для ее старта хватит… 200 млрд руб. Но лишь при одном варианте развития событий: если фармацевтический рынок сможет заменить наценки на ЛС тарифами на упаковку. В дни экономического кризиса это не роскошь, а средство спасения пациентов от "вымывания" дешевых медикаментов из российских аптек.

Кстати, лекарств по рецепту в нашей стране не так уж и много. За все остальное пациент по–прежнему будет платить сам…

СРЕДНЕВЕКОВЬЕ ВОЗВРАЩАЕТСЯ?!

Александр Саверский убежден: чтобы дать точную характеристику обществу, достаточно задать всего один вопрос — кто в стране платит за медицинскую помощь. Каждый сам за себя? Значит, несмотря на ХХI век и все достижения технического прогресса, люди живут в глубоком средневековье. Эпоха эпидемий, крестовых походов и всемогущества инквизиции славилась, ко всему прочему, и финансированием врача из кармана больного.

К счастью, история не стояла на месте. Пациенты начинали объединяться и помогать друг другу. Создавались первые больничные кассы… Наконец, в первой половине двадцатого столетия юное государство под названием "Советский Союз" сумело создать качественно новую систему здравоохранения. Ее ключевым принципом стала доступность лечения для каждого человека. Независимо от должности и финансового положения.

Начиная с 1990–х гг. отечественная медицинская помощь, ничего не боясь, движется к истокам. Сегодняшний рост платности в здравоохранении — не что иное, как решительный шаг в Средние века.

Тем временем защитники пациентов борются за право человека на жизнь. К Минздраву обратились с просьбой рассчитать расходы на бесплатную лекарственную помощь вне стационаров, хотя бы в рамках ЖНВЛП. К Федеральному фонду ОМС — с просьбой изучить возможность включения амбулаторной фармпомощи в тарифы медицинской страховки. А уже в ноябре Лига пациентов планирует провести конгресс, посвященный «организационным вопросам» лекарственного возмещения. Обсуждение, в центре которого неминуемо окажутся финансовые вопросы, обещает быть эмоциональным…

По материалам I Всероссийского конгресса "Право на лекарство"