О лекарственном обеспечении и государственном бюджете

Мелик–Гусейнов Давид Валерьевич
Директор НП «Центр социальной экономики», член Консультативного совета Минздрава России

Следующая проблема — низкая квалификация врачей в регионах и связанная с ней проблема нехватки как самих врачей, так и среднего медицинского персонала. Совсем недавно было принято решение, что каждый врач будет повышать свою квалификацию непрерывно в течение всего года. По статистике, на настоящий момент в стране не хватает практиков–терапевтов, эндокринологов, кардиологов, но наблюдается избыток гинекологов и стоматологов.

В России врач, в основном, занимается тем, что пишет отчеты, заполняет формуляры, а на пациентов у него времени практически не остается. Поэтому сегодня активно обсуждается вопрос о перераспределении врачей внутри специальностей.

Неэффективность лечения также является проблемой, поэтому и было принято решение о переходе на стандарты оказания медицинской помощи для того, чтобы усреднить всю систему оказания медицинской помощи по всем нозологиям. Но в 2012 г. было принято решение от стандартов отойти, т.к. после подсчетов стало понятно, что система недофинансирована в 2,5 раза, а стандарты являются минимальными по объему выполнения медицинских манипуляций.

Стандарт сегодня несколько утрачивает свое значение и становится в большей степени бухгалтерским документом. Немаловажной проблемой является слабый контроль над отраслью, когда врач не несет ответственности за диагноз и назначение, т.к. он не является субъектом права. К 2018 г. врач станет таким субъектом, потому что станет обязательной процедура лицензирования.

И нельзя не обратиться еще к одной проблеме — отсталой инфраструктуре здравоохранения, когда во многих регионах даже после введения программы модернизации царит разруха, не хватает необходимого оборудования, специалистов. Во многих регионах проходит процесс т.н. «бархатной приватизации» в социальной инфраструктуре. В Москве, Санкт–Петербурге, Екатеринбурге существуют примеры того, что государство передает в частные руки управление больницей, поликлиникой, клиникой, ЛПУ.

Большой проблемой является хаос в ценах, поэтому было принято решение о референтном ценообразовании. Но не решен вопрос о взаимозаменяемости лекарственных препаратов, и консенсус по данному вопросу пока не достигнут. Существует зависимость от импорта, хотя границы между препаратами, произведенными в России и за рубежом, если говорить об их качестве и эффективности, уже практически нет. В нашей стране нет исключительно отечественных препаратов. У всех ЛС, которые производятся в России, либо импортная субстанция, либо они изготавливаются на импортном оборудовании. Граница размыта, и сегодня практически все иностранные компании локализовались в России.

Еще одной проблемой является неплатежеспособность населения и государства в вопросах дополнительного лекарственного обеспечения. С 1 января 2013 г. стартовала программы возмещения лекарственных средств, которая показала хорошие результаты.

Если говорить о финансовых потоках в сфере здравоохранения, в 2012 г. расходы выросли по всем источникам, включая федеральный и региональные бюджеты, а также средства Федерального фонда ОМС. С января 2012 г. вступил в силу закон о страховании в регионах неработающего населения и введении за них фиксированного платежа в систему ОМС (+40 млрд руб. ежегодно). В 2013 г. в среднем на 30% были увеличены зарплаты медицинских работников. Средства, полученные от повышения на 2% тарифа страховых взносов в фонд обязательного медицинского страхования (около 230 млрд руб. ежегодно), с 2013 г. направляются на обеспечение стандартов медицинской помощи, включая зарплату медперсонала, лекарства, питание пациентов. Расходы федерального бюджета на здравоохранение с 2012 по 2015 г. снижаются с 554,7 до 383,3 млрд руб. (–30,9%). При этом предполагается, что регионы увеличат расходы на медицину с 812,3 млрд до 1131,3 млрд руб. (+39,2%).

Рассматривая общее финансирование системы здравоохранения как отрасли в общем объеме ВВП до 2020 г., нужно учитывать, что общий объем финансирования здравоохранения растет. Однако доля затрат от ВВП на здравоохранение остается в пределах 4% вплоть до 2020 г. Планируется на государственном уровне привлечь к финансированию здравоохранения дополнительные источники (например, ДМС, платные медицинские услуги и т.д.). Это поможет частично компенсировать общую недофинансированность системы здравоохранения. Ожидается, что Россия перейдет к социально–страховой системе финансирования здравоохранения, будет сочетать в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, наличие ОМС всего населения страны при участии государства в финансировании страховых фондов. Государство играет роль гаранта в удовлетворении необходимых потребностей всех граждан в медицинской помощи. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного (минимального) уровня.

Алексей Улюкаев, министр Минэкономразвития России, выступая на Правительственном часе в Государственной думе ФС РФ в сентябре 2013 г., сказал: «Ситуация в экономике в целом является худшей с момента мирового кризиса 2008 г. Мне кажется, что такой неблагоприятной обстановки не было у нас последние пять лет с момента кризиса. По итогам 8 месяцев 2013 г. темпы роста ВВП составили лишь 1,8%». Бюджеты большинства регионов России являются крупными должниками банков — на 2% сократились доходы и на 5% вырос расход бюджетов субъектов Федерации за первую половину 2013 г.

Идет процесс разбалансировки бюджетов субъектов РФ. Факторы разбалансировки — указы о тотальном повышении зарплат бюджетникам, потому что в основном это повышение происходит за счет бюджетов субъектов (федеральная поддержка этой статьи в 2013 г. уже сократилась на 7%).

Стагнация, которая тихо переходит в экономический кризис. За первую половину 2013 г. налог на прибыль субъектов Федерации сократился на 20%. Компенсировать ростом доходов от имущества, доходами от малого бизнеса не удается. Устойчиво растет только НДФЛ — налог на доходы физических лиц, но это за счет повышения заработной платы. В рейтинге самых больших должников Москва, Республика Татарстан, Краснодарский край и др. регионы, наименьший государственный долг у Пермского края, Тюменской обл. и Республики Адыгея. Дефицит бюджета за первое полугодие 2013 г. имели почти две трети субъектов РФ. Минфин принимает основные решения в системе здравоохранения, как на федеральном, так и на региональном уровне, и говорит о том, что наблюдается профицит в целом по всем субъектам Федерации. Но профицит за первое полугодие 2013 г. в 158 млрд руб. обеспечен тремя субъектами Федерации: Москва — 85 млрд, Санкт–Петербург — 51 млрд и Сахалин — 22 млрд, все остальные находятся в дефиците. Из чего формируется региональный бюджет, если неравномерность бюджетной обеспеченности в России усугубляется? Это налог на прибыль, основные получатели которого — Москва, Ханты–Мансийский и Ямало–Ненецкий АО и Санкт–Петербург (для остальных регионов такой налог роли не играет). Налог на доходы физических лиц растет в среднем на 12% в год. Он обеспечивает некую стабилизацию региональных бюджетных доходов. Налог на добавленную стоимость и налог на добычу полезных ископаемых идут на федеральный уровень. Каждый из них дает треть доходов в федеральный бюджет. НДПИ — платят нефтегазовые регионы. Основные плательщики НДС — Москва, Московская обл. и Санкт–Петербург.

В результате проведенного опроса были выявлены самые эффективные технологии оптимизации расходов в здравоохранении на региональном уровне. На первом месте стоят амбулаторные программы лекарственного обеспечения, на втором — сокращение инфраструктуры (ЛПУ, врачи и т.д.), и на третьем — фондоудержание (поликлиника платит больнице). Оценка медицинских технологий (HTA) позволяет оптимизировать существующие расходы.

На сегодняшний день существуют четыре типа бюджета, через которые осуществляется закупка, в частности, лекарственных препаратов — это федеральный и региональный бюджет, ОМС и ведомства. Но в ближайшее время федеральный и региональный бюджет и система ОМС будут объединены в один финансовый поток — систему ОМС. С 2015 г. в систему ОМС вольется последний из реформируемых потоков — ВМС. Может возникнуть ситуация нехватки средств, и этот вопрос необходимо активно обсуждать.

Если проанализировать финансирование лекарственного обеспечения населения в стационарных и амбулаторных условиях, можно сделать следующие выводы. Общее финансирование лекарственного обеспечения растет. Основной рост происходит за счет увеличивающейся части сегмента ОМС, в рамках которого идет закупка лекарственных препаратов для потребностей ЛПУ, а с 2015 г. — для высокотехнологической медицинской помощи. Федеральное финансирование снижается. Однако при передаче полномочий по управлению программы «Высокозатратные нозологии» в регионы, федеральный бюджет сократится еще более радикально. На этом фоне должен вырасти бюджет региональных закупок. В среднем объем государственного финансирования лекарственного обеспечения во всех сегментах (стационарный и амбулаторный) составит 410 млрд руб. к 2018 г., что на 60% больше, чем в 2013 г.

Рассматривая мэппинг (в русском языке есть хорошее слово «отображение» – сопоставление элементам одного множества элементов другого. — Прим. ред.) и эволюцию финансовых потоков лекарственного рынка, можно сделать вывод, что фокус принятия решений о закупках лекарств смещается на уровень регионов. В связи с этим во многих регионах развивается активность по формированию региональных целевых программ (РЦП).

РЦП являются планом расходования части средств бюджета и средств из внебюджетных источников, направленным на достижение конкретных результатов в сфере здравоохранения субъекта Федерации. Сам термин не является фиксированным, могут реализовываться различные по статусу и наименованию госпрограммы: долгосрочные, ведомственные, республиканские, областные, относящиеся к ПНП «Здоровье» и др. Данные отличия обуславливаются юридическими, административными и бюджетными особенностями конкретных регионов и отсутствием жесткой детерминации программ и требований к ним. Особенностью расходования средств в рамках РЦП в отличие от финансирования ЗО в рамках классического бюджетного процесса является увязка расходуемых средств с конкретной целью, задачами, мероприятиями и получаемыми результатами в ходе реализации программы. Отсутствие унификации является основной сложностью при анализе РЦП. Широкий коридор, который предоставляется региональным властям, приводит к достаточно сильным отличиям программно-целевого бюджетирования от региона к региону.

Рассматривая динамику программ, мы видим следующие цифры: совокупный бюджет на 2012 г. составил 460 млрд рублей (число действующих программ — 78) , на 2013 г. – 775 млрд руб. (число действующих программ — 217) и на 2014 г. — 900 млрд руб. (число действующих программ — 163). До конца 2013 г. могут быть приняты дополнительные, поэтому показатели 2014 г. могут измениться в сторону увеличения. Важно отметить, что кроме статей прямых закупок ЛС, во многих программах расписаны мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи и внедрения новых стандартов лечения. Финансирование таких мероприятий предполагает и закупку препаратов, но в то же время в программах эти строки не детализируются. Соответственно, объем закупок препаратов в рамках РЦП может быть значительно выше. Категоризация программ по покрытию на 2013 г. (217 программ): развитие здравоохранения — 58, социально значимые заболевания — 22, онкология — 20, туберкулез — 14, ВИЧ/СПИД — 13, ССЗ — 12 и др. — 92.

Опасные вызовы региональному здравоохранению: слаборазвитая или неоптимальная инфраструктура, отсутствие знаний, технологий, статистики, фрагментарный взгляд на систему в целом, запаздывание в трансфере мировых технологий и информационный вакуум.

Три кита решения любой проблемы в системе здравоохранения — это сохранение здорового населения (профилактика), диагностика (более раннее выявление) и лечение заболевших (своевременно). Сегодня работает программа территориальных государственных гарантий, в рамках которой пациентам гарантирована бесплатная медицинская помощь, о которой население не всегда осведомлено. Разъяснять пациентам их права — является на данный момент главной задачей консолидированного пациентского сообщества.

По материалам семинара «Роль пациентских организаций в совершенствовании системы здравоохранения», приуроченного ко Всемирному дню диабета, 2013