ОМС плюс… лекобеспечение всей страны?

Факторы, которые тормозят запуск проекта, — скорее убеждения, чем реальность. Один из простых способов приступить к практике предложили участники IIВсероссийского конгресса "Право на лекарство". Идея понятна. Организационные моменты, как всегда, под вопросом.

Фармацевтическая помощь — часть помощи медицинской. Верно? Безусловно! Большинство недугов без медикаментов почему–то не лечится. А эффекта плацебо для выздоровления достаточно не всегда.

Однако современные тарифы ОМС дают возможность надеяться на обратное: терапевтическое воздействие консультации врача — настолько сильное, что препараты попросту излишни.

На конгрессе "Право на лекарство" противоречие между документами и реальностью предложили устранить. По мнению экспертов, решение задачи не будет сложным: все, что необходимо, — дополнить список тарифов медицинского страхования наименованиями жизненно важных препаратов. И, разумеется, ценами на них.

А ЧТО ВОЗМЕЩАТЬ?

Пациенту, недавно посетившему аптеку и видевшему изобилие на ее витринах, радоваться еще рано. Во–первых, решение Конгресса "Право на лекарство" — это всего лишь предложение, пусть и сформулированное в виде резолюции. Конечно, "Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года" назначила старт пилотных проектов лекарственного возмещения именно на 2016 г. Один из подобных экспериментов уже проходит в Кировской обл. Но когда и в какой форме начнет работать общероссийская программа лекарственного обеспечения, еще неизвестно.

Во–вторых, неизбежно возникает вопрос "Какие же препараты нужно возмещать пациенту"? Ответ "все, что находятся в обращении" госбюджету пока что не по силам. Да и количество лекарств на рынке еще не свидетельствует об их высочайшем качестве. Требованиям GMP сегодня соответствуют всего 67% российских препаратов. А вот остальные 33%... Да и среди продукции, у которой все в порядке с качеством производства, нет–нет да и обнаруживаются "чудо–средства", чье единственное достоинство — грамотно проведенная рекламная кампания. А о таких преимуществах, как эффективность и безопасность, остается только мечтать.

СПОНСОРЫ "МУСОРА"

Примерно 40% препаратов, которые обращаются сегодня в нашей стране, — это "фармацевтический мусор", уверен руководитель НИИ организации здравоохранения московского Департамента здравоохранения Давид Мелик–Гусейнов. Сегодня за такой "мусор" платит не только главный спонсор лекарственного рынка — пациент, но и вся система здравоохранения. Рецептурный статус препарата — тоже не гарантия его качества. Между тем, на сэкономленные средства можно было бы организовать полноценную, всеобщую программу лекарственного обеспечения.

Итак, фармацевтическому рынку срочно требуется ревизия. Разговоры об этом идут не первый год.

ЛЕКАРСТВА, КОТОРЫХ НЕТ

Очищать Государственный реестр лекарственных средств нужно не только от некачественных, но и от несуществующих препаратов, замечает заместитель начальника Управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы России Надежда Шаравская.

Лекарства, которые есть только на бумаге, пациенту, на первый взгляд, не вредят. Но только на первый взгляд. Дешевизна несуществующих препаратов формирует «среднеарифметический» показатель цены на медикаменты. Когда этот параметр достигает слишком низких для фарпроизводителя значений, промышленник забирает с рынка свою продукцию, которая стала убыточной. Как правило, речь идет о самых востребованных средствах.

УДАРИМ ДЖЕНЕРИКОМ ПО ДЕФЕКТУРЕ!

Воспроизведенные препараты (даже если у одного МНН есть несколько десятков таких представителей), напротив, борются с проблемой дефектуры в аптеках. Правда, из-за нехватки информации пациент порой считает, что диклофенак и вольтарен — это один и тот же продукт. И искренне возмущается подорожанием лекарственных средств, когда из фармацевтической розницы исчезает дешевый диклофенак. Но это уже вопрос потребительского ликбеза.

Главной целью выписки рецептов исключительно по МНН оказалась совсем не борьба с относительно честными способами фармацевтического продвижения, а физическая доступность лекарства. Первостольник больше не ограничен одним-единственным торговым наименованием на бланке рецепта. А больной не рискует остаться без помощи, когда нужного препарата в аптеке нет.

Стоит ли сократить число дженериков на отечественном лекарственном рынке? Ведущий научный сотрудник ФГБУ "Национальный НИИ общественного здоровья" РАН Елена Тельнова уверена: такие меры преждевременны. Огромное количество воспроизведенных препаратов — наследие девяностых, возникшее как ответ на вызовы эпохи. Страна пыталась прийти в себя после перехода к рыночной экономике. И в аптеках, и в магазинах полки часто бывали пустыми. А больного надо было чем–то лечить. Времена изменились, задачи дженерического изобилия остались прежними.

Даже если предположить, что дефектура в аптеках вот–вот будет побеждена окончательно и бесповоротно, объявить половину дженериков "фармацевтическим мусором" — все равно не выход. Десятый препарат необходимого вам МНН вполне может оказаться лучше второго. О той взаимозаменяемости, в которую верит ряд экспертов, сегодня остается только мечтать. И не только из–за перебоев с поставками.

ВЕЩЕСТВО ОДНО, А ВОТ ЗАВОДЫ — РАЗНЫЕ

Идентичность химических формул часто перечеркивается условиями производства. "Дженерики — это хорошо, если они сделаны качественно", — отмечает глава Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов. Молодому фармацевтическому рынку Российской Федерации все еще приходится разъяснять очевидное.

Путь к взаимозаменяемости лежит через качество. Стандарты GMP — лишь первый шаг.

АНАЛОГИЯ КАК МЕТОД ЭКОНОМИКИ

Когда выписка рецептов по МНН еще только обсуждалась, многие надеялись, что уравнивание препаратов в правах позволит запустить экономную версию лекарственного возмещения. В "базовый тариф" для пациента предлагали включать стоимость самого дешевого дженерика. А обязанность оплачивать "излишки" собирались оставить привилегией больного.

Сегодня даже такой вариант лекобеспечения стал бы хорошей антикризисной мерой. Не только для пациента, но и для фармацевтического рынка, который продолжает терять в упаковках. К тому же, многие наши сограждане, устав от дороговизны лекарств, переключились на биодобавки. По всей видимости, БАД оказались более приемлемыми и по цене, и по лечебному эффекту.

Главное, чтобы прием биодобавок вместо лекарств не обеспечил "оптимизированные" медучреждения новыми потоками пациентов. То, что сегодня кажется решением проблемы, завтра может оказаться сильнейшим побочным действием.

СЕГОДНЯ ОДНО, ЗАВТРА ДРУГОЕ… А ПАЦИЕНТ ПОДОЖДЕТ?

Кстати, с чем правильнее сравнить финансовые барьеры для лекарственного возмещения? С Великой Китайской стеной? Или же с воздушными замками, существующими лишь в сознании тех, кто в них верит? Как ни странно, экспертному сообществу ближе второй ответ.

"Денег не будет никогда. Сегодня кризис, завтра будут другие сложности, послезавтра будут третьи, — объясняет Елена Тельнова. — А лечить пациентов и находить средства на это нужно именно сейчас". Особенно с учетом результатов реформы здравоохранения, обнародованных в сентябре на форуме ОНФ "За качественную и доступную медицину!". В результате "оптимизации" лечить людей и так стали меньше.

"Речь не идет о расходах — речь идет об инвестициях, которые дают быстрые результаты, — уверен исполнительный директор AIPM Владимир Шипков. — И возврат инвестиций в здоровье наших сограждан — весьма и весьма убедительный». Эксперт категорически против того, чтобы называть вложения в спасение человеческих жизней… тратами. Здоровье — все–таки не роскошь.

НЕДОФИНАНСИРУЕМ МЕДИЦИНУ — НЕДОСПАСЕМ ПАЦИЕНТОВ

Не так давно Минфин высказывал мнение, что эффективность российской медицины не зависит от финансовых вливаний. И потому вкладывать деньги в систему медицинской помощи особого смысла не имеет. Однако результаты национального проекта "Здоровье" почему–то отличаются от итогов "оптимизации". Причем с точностью до наоборот. На приток денежных средств бюджетное здравоохранение ответило падением смертности пациентов. И ростом средней продолжительности жизни. Экономия на медицине — стратегия спорная и опасная.

Как отметили в ассоциации "Альянс специализированных аптек" (АСА), нынешний кризис увеличивает спрос на дорогостоящие лекарства для лечения тяжелых заболеваний. У льготников не всегда получается реализовать свое право. Кстати, какова статистика пациентов, которых серьезный недуг поразил при попытке выжить в кризис?

САМОЕ СЛАБОЕ ЗВЕНО

Реформа здравоохранения — показательный пример того, чем оборачиваются благие намерения, помноженные на желание сэкономить. Стремление не доводить болеющих граждан до скорой и стационара — безусловно, правильное. С точки зрения качества решить эту задачу поможет совершенствование работы поликлиник и их материальной обеспеченности в том числе. С точки зрения оптимизации расходов логичнее сократить количество мест в больницах и начать штрафовать скорую за "необоснованную" госпитализацию экстренных больных.

Амбулаторно–поликлиническое звено — самая слабая часть отечественной системы здравоохранения. За лекарства, которые необходимо принимать, не ложась в больницу, пациент платит сам. Врачей не хватает, и ждать консультации приходится неделями. А если сравнить нашу страну с зарубежными государствами с аналогичным ВВП, то по экономии на амбулаторной медицинской помощи мы окажемся на первом месте, сообщает исполнительный директор ассоциации InPharma Вадим Кукава.

"В большинстве случаев мы лечим заболевания на критических стадиях. Когда жизнь уже в опасности. А ведь лечение на ранних стадиях — и эффективнее, и дешевле", — обращается глава InPharma к регулятору и профессиональному сообществу. Чем грозит невнимание к поликлинике, мы и сами знаем на собственном опыте.

Получая бесплатные лекарства, наши соотечественники будут попадать в больницы значительно реже — примерно на треть, считает Вадим Кукава. Снизится и смертность — и не на 1–2%, а на целых 10%. Получается, оптимизировать работу стационаров можно и без их закрытия?

Лекарственный рынок считается одним из самых устойчивых. Покупку книги или украшений можно отложить, приобретение медикаментов откладывать нельзя. Даже на неделю. Даже на сутки. А иногда и на полчаса. И все же многие продолжают придавать цене особенное значение. Находясь перед нелегким выбором: жизнь или кошелек, больной человек нередко спасает второе в ущерб первому.

Внедряя первые программы лекарственного возмещения, следует опасаться не финансовых, а совсем других преград. Самую опасную из них мы привыкли не замечать. Точнее, считаем ее неотъемлемой частью наших будней.

В БОРЬБЕ ЗА ЛЕКАРСТВО ВЫЖИВАЕТ СИЛЬНЕЙШИЙ

На бумаге все мы обладаем огромнейшим спектром гражданских прав. Но как только дело доходит до практики… Получить то, что положено по закону, удается лишь "тем, кто знает право — и у кого хватает здоровья им пользоваться", констатирует президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский.

Реализовать право на льготное лекарство можно лишь в упорной борьбе. Ведь на нашей территории прижился заявительный принцип оказания помощи. А это значит, что о своем законном праве нужно заявлять не один раз. Гарантии, привилегии и прочие блага достаются лишь тем, кто бьется за них и готов биться дальше. Менее активные сидят без медикаментов.

Но ведь конкуренция в системе лекарственного возмещения — совсем другая! За доступ к пациенту борются компании–производители, включенные в программу обеспечения. А на нашем фармацевтическом рынке все пока что наоборот: болеющие граждане сражаются за жизнь и лекарство. Иногда — друг с другом. Один человек успел получить редкий препарат, другой опоздал…

ИНВЕСТИЦИИ В ХАОС ПОЛЬЗЫ НЕ ПРИНОСЯТ

Если пытаться построить прекрасное здание под названием "Лекарства для всех" на таком фундаменте, долгожданная система результатов не даст. Победят, как всегда, самые шустрые и самые настойчивые. Дарвиновский подход к революции останется верным и для современного общества, высшая ценность которого — человек и его права. А это значит, что принцип всеобщности — один из ключевых принципов Стратегии лекарственного обеспечения — превратится в декларацию. Фармпрепараты вновь достанутся не всем.

Почему за свои законные права — вплоть до права на жизнь — надо бороться? Не в последнюю очередь потому, что систему медицинской помощи разрушает законодательная неопределенность. Каждый гражданин — пациент, доктор, сотрудник регуляторной службы — выбирает из противоречащих друг другу правовых норм. Просто потому, что это постановление в данный момент удобнее, чем другое.

"Я против того, чтобы инвестировать в хаос. Инвестиции в хаос пользы не приносят", — приходит к выводу начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев. Наводить порядок нужно не только на фармацевтическом рынке, но и в законодательных лабиринтах. Конечно, это хлопотно — но, по расчетам экспертов, такая ревизия позволит сэкономить миллиарды…

ПАЦИЕНТ ПЛАТИТ ПЕРВЫМ?

Сегодня есть серьезные опасения, что в основу лекарственного возмещения ляжет все тот же заявительный принцип. Действительно, возместить аптечные траты можно как до покупки, так и после нее. Во втором случае больному придется сохранять чек, затем обращаться с ним в государственный орган, собирать дополнительные документы… Чтобы получить скромную компенсацию за лекарство, предстоит потратить и время, и нервы.

"Если кардиологический диспансер разместить на пятом этаже здания без лифта, то число обращений за медпомощью резко уменьшится. Но будет ли это означать, что люди стали здоровее?" — иронизирует президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов. Возмещение "после" станет очередной преградой на пути пациента к лекарству. Лучше уж "аванс". Главное, чтобы аптеке платили вовремя. Возмещения через полгода или год она явно не выдержит.

Кстати, какой статус будет иметь фармация в системе лекарственного возмещения? По–прежнему останется одним из видов торговли?

ЧАСТИЧНО — УЖЕ МНОГО

Еще один бюджетный вариант лекарственного обеспечения — система соплатежей. Пациент и государство покупают препарат общими усилиями. Каждый вносит свою, определенную законом, часть денег. Пропорции могут быть любыми: в Кировской обл., например, болеющий гражданин вносит лишь одну десятую стоимости лекарства.

Считается, что символическая плата за лечение заставляет пациента «собраться» и относиться к себе внимательнее и бережнее. Но бывает, что и 10% становятся неподъемными. Например, когда препарат стоит пять, десять или двадцать тыс. руб. Для пенсионера, особенно если он живет далеко от столицы, пятьсот рублей соплатежа — вполне ощутимая сумма. Как и для человека, который борется с онкологическим заболеванием.

В США пациенты, болеющие раком, нередко экономят на спасении своей жизни, рассказывает Василий Власов. Как только размер соплатежа превышает определенный процент (нет, не 50% и даже не 40, а всего–навсего 5–8%), люди начинают отказываться от препаратов. Несмотря на разговоры о мотивированности и дисциплинированности, стопроцентное возмещение все же надежнее.

"Разговоры о соплатеже противоречат Конституции, — убежден Александр Саверский. — Уже сегодня пациент вправе бесплатно получить все лекарства, которые входят в стандарты. А соплатеж станет таким же барьером, каким сегодня является цена препарата".

Предложение создать систему соплатежей конгресс "Право на лекарство" отверг. Как и "возмещение после", которое заставит пациента вначале платить из собственного кармана, а потом собирать бумаги для компенсации. Единственным приемлемым видом денежного вклада пациента в фармацевтическую помощь эксперты признали налог на рецепт — при условии, что он будет очень малым и фиксированным. Даже в, казалось бы, обеспеченной Америке непреодолимым барьером для пациента остается цена.

Средства, которые можно собрать с помощью налога на рецепт, конгресс предложил направить на содержание аптек. Статус которых в системе возмещения все еще между медициной и торговлей.

В состоянии неопределенности пребывает и сама фармацевтическая помощь. Мало кто станет спорить с тем, что лекарство — часть лечения. Однако законодательные документы этого очевидного факта не подтверждают. Быть может, в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" необходимо включить положение, которое признает лекарственное обеспечение неотъемлемым компонентом медицинской помощи?