ОМС: Служба, без которой невозможна защита прав пациентов

Многие выступающие сошлись во мнении, что экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая в системе ОМС экспертами КМП от лица страховой медицинской организации или ТФОМС, становится наиболее эффективным инструментом охраны, защиты и реализации конституционных гарантий на качественную и бесплатную медицинскую помощь, без которого невозможна охрана, реализация и защита других конституционных прав граждан.

КАК ВАЖНО ЗНАТЬ СВОИ ПРАВА

Советник генерального директора ООО "Капитал Медицинское страхование", д.м.н., проф. Алексей Анатольевич Старченко напомнил, что действующая Конституция Российской Федерации (ст. 41) гарантирует гражданам право на охрану здоровья, оказание бесплатной медицинской помощи надлежащего качества за счет финансирования со стороны государства бесплатной медицинской помощи, в т.ч. через страховые взносы (ОМС).

Согласно Федеральному закону №326–ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" под страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию понимается исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Необходимая медицинская помощь — это результат реализации прав и обязанностей застрахованных лиц, страховых организаций и медицинских учреждений. Это доступная медицинская помощь надлежащего качества, т.е. своевременная, с правильным и в полном объеме выбором и выполнением медицинских вмешательств по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации, обеспечивающими достижение запланированного результата оказания медицинской помощи.

По словам А.А. Старченко, сами пациенты должны понимать, что начальными инструментами охраны и защиты прав являются мнение гражданина о нарушении его права (субъективное и требует доказательств) и экспертное заключение о нарушении права гражданина, т.е. объективное независимое заключение, являющееся доказательством нарушения охраняемого законом права.

Очевидно, что охрана и защита прав граждан в сфере здравоохранения требует независимости, объективности и непредвзятости, поэтому государство наряду с системой государственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, понимая наличие в этих сферах определенных конфликтов интересов (внутренний самоконтроль, контроль со стороны учредителя и собственника), вводит в оборот контроля и надзора независимую структуру — СМО и независимого эксперта.

В связи с этим в системе ОМС появляется новая фигура — страховой представитель СМО, осуществляющий задачи констатации и восстановления нарушенного охраняемого законом права конкретного гражданина в сфере здравоохранения через инструмент экспертизы ЭКМП.

Например, экспертиза, выполняемая в сфере онкологии, выявляет факторы медицинской помощи ненадлежащего качества, ограничивающие права онкопациента на максимально возможную продолжительность жизни и ее качество. При этом экспертизе подвергаются, в частности, такие клинические рекомендации, как медико-экспертная основа выбора и применения современных схем химио- и таргетной терапии в онкологии, реализующих право на жизнь. Страховой представитель осуществляет также защиту права на доступность лекарств в ОНЛС.

По результатам проведенной экспертизы составляется акт ЭКМП, который является документальным доказательством нарушения права гражданина на медицинскую помощь, ненадлежащего качества медицинской помощи и правомерного требования возмещения вреда жизни, здоровью и имуществу ненадлежащим качеством оказанной (необоснованно отказанной) медпомощи. Возмещение вреда возможно в досудебном порядке при направлении Акта ЭКМП причинителю вреда, а при отказе причинителя вреда — в судебном порядке. В суде данный акт рассматривается как первичное документальное доказательство в реализации требования ГПК РФ о необходимости приведения доказательств нарушения прав и причинения вреда жизни, здоровью и имуществу заявителя при подаче им иска в суд.

С деятельностью страхового представителя, экспертизой и составляемым актом связано и право человека на справедливое судебное разрешение спора, предусмотренное Конвенцией о защите прав человека и основных свобод ETS N005 (Рим, 4 ноября 1950 г.). Таким образом, по мнению А.А. Старченко, участие сотрудника и эксперта СМО в судебном споре — важнейший действенный элемент защиты и восстановления нарушенного права гражданина.

В акте экспертизы страховой представитель фиксирует факты нарушения конституционной гарантии бесплатности для гражданина медицинской помощи, оказываемой за счет страховых взносов — в системе ОМС.

Экспертиза, выполняемая федеральной СМО, охраняет право на равное качество медицинской помощи вне зависимости от места проживания, страхования и получения медицинской помощи — по единым правилам, без спекулятивного учета «местных особенностей».

Требование СМО о возврате денежных средств — требование о прекращении дискриминации по имущественному признаку в отношении тех граждан, которые не могут заплатить, конституционное право которых на достоинство личности и равенство прав незаконно умаляется (их очередь отодвигается преимуществом имущих граждан).

Таким образом, экспертная деятельность СМО в системе ОМС является важным широким инструментом охраны, защиты и восстановления конституционных гарантий граждан как в сфере здравоохранения, так и в сфере социальной и судебной защиты.

ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН: В ЧЕМ ВИДЕН ПОТЕНЦИАЛ

Председатель координационного совета МОД "Движение против рака" Николай Петрович Дронов поделился с участниками форума своим видением потенциала защиты прав граждан (застрахованных) в системе ОМС.

Фундаментом всей социальной сферы государства является обязательное страхование, которое представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а также вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей). Само страхование как юридический термин является важным инструментом защиты, в т.ч. личных неимущественных интересов граждан, связанных со здоровьем.

Одним из важнейших основных принципов ОМС как составной части системы социального страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи. Однако, по мнению Н.П. Дронова, система ОМС и страховые медицинские организации (СМО), динамично развиваясь, тем не менее не стали пока полноценными надежными помощниками пациентов и их родственников в получении полной и своевременной медицинской помощи и лекарственного обеспечения на льготной основе.

Среди причин — все еще существующие многочисленные финансовые, административные, правовые и информационные барьеры, связанные с недостаточным финансированием госгарантий в сфере охраны здоровья, незавершенностью системы перспективного финансового планирования для покрытия реальных потребностей клинической практики с учетом действительной потребности в медицинских технологиях (от диагностики до реабилитации), отсутствием системы предупреждения (профилактики) нарушения прав граждан на получение медицинской помощи, в т.ч. специализированной, ненадлежащим исполнением различными субъектами системы здравоохранения законодательства об охране здоровья, а также низкая информированность населения о возможностях современной российской медицины и о государственных гарантиях и правах пациентов.

Говоря о перспективах развития ОМС, Н.П. Дронов выразил надежду на дальнейшее развитие конкурентной среды в ОМС, укрепление авторитета СМО, способных обеспечить реальную защиту прав пациентов (в т.ч. с использованием инструментов МЭК, МЭЭ, ЭКМП и др.), а также внедрение в практику СМО полноценной системы сервисного сопровождения (ассистанса, консьерж-сервиса) профилактического, лечебного и реабилитационного процессов.

Кроме того, Н.П. Дронов заострил внимание на отсутствие сбалансированной системы прав и обязанностей гражданина в сфере охраны здоровья. Пациенты чаще всего не знают, что законодательством определены не только права, но и определенный круг обязанностей пациента, в первую очередь связанных с дисциплиной в плане лечебного процесса и исполнением назначений врача. Создание системы проактивного контроля за лечебным процессом, по мнению Н.П. Дронова, будет содействовать формированию ответственности застрахованных лиц за свое здоровье.

ДЕЙСТВОВАТЬ В СООТВЕТСТВИИ С "ДОРОЖНОЙ КАРТОЙ"

Опытом организации внутреннего контроля за качеством медицинской помощи поделился врач–хирург Красногвардейской ЦКБ (Республика Адыгея) Андрей Викторович Мальгин. Внутренний контроль осуществляется силами самой медицинской организации, поэтому, на его взгляд, не всегда может быть объективным. В некоторых случаях медицинский персонал может допускать небольшие отклонения от общепринятой клинической практики, клинических рекомендаций, порядков или нормативов. Такие отклонения могут иметь клинические обоснования, а могут быть и безосновательными. Поэтому в системе ОМС для объективной оценки причин и последствий таких отклонений требуется проведение экспертного медицинского контроля со стороны внешнего независимого контролера — страховой компании. Использование результатов экспертного контроля позволяет выстроить реально работающую систему менеджмента качества медицинской помощи.

Являясь экспертом СМО, А.В. Мальгин проводит экспертизу в рамках конкретных случаев, результаты которой обсуждаются руководством медучреждения при участии заведующих отделениями, заместителей главного врача, страховых представителей, после чего составляется план по исправлению выявленных нарушений — "дорожная карта" с установлением очередности и сроков устранения нарушений с учетом возможных последствий для здоровья конкретного пациента, в первую очередь это дефекты лечения, дефекты обследования и дефекты преемственности.

Для устранения нарушений предпринимаются различные шаги, в частности, закупка недостающего оборудования или привлечение недостающих специалистов, обучение медперсонала, разработка алгоритмов принятия решений и контроль за их исполнением. Кроме того, осуществляется внутренний контроль исполнения приказов и распоряжений главного врача, а также внешний контроль соблюдения нормативных актов Минздрава России.

На исправление выявленных нарушений могут уходить недели и даже месяцы, а порой нарушения, выявленные постфактум, приходится исправлять уже в условиях поликлиники. Своевременность выявления и исправления нарушений особенно важна для пациентов с острыми и хроническими заболеваниями. Для конкретного медицинского учреждения важно не только выявить и вовремя исправить ошибки, но, главное, не повторять их снова.

Если до 2018 г. нарушения устранялись не системно — без учета результатов экспертиз, то после этого года нарушения устраняются в соответствии с "дорожной картой". Новая стратегия выявления и устранения нарушений в Красногвардейской ЦКБ, как заметил А.В. Мальгин, дает ощутимые результаты — число различных дефектов оказания медицинской помощи снизилось в разы. В частности, на устранение различных нарушений в хирургическом отделении больницы теперь в среднем уходит от одного рабочего дня до 30.