ОМС требует перемен

Данная тема волнует не только представителей медицинского и страхового сообщества: коллектив Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ подготовил научно-исследовательскую работу "Анализ состояния страховой медицины в России и перспективы ее развития", которая обсуждалась 23 апреля в Общественной палате РФ.

Директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин напомнил о ключевых пунктах ОМС, актуальных и для других стран. Прежде всего, финансирование здравоохранения формируется на основе целевого страхового взноса. Для этого определяется круг застрахованных лиц, а также источник и размер страховых взносов. Аккумулирует взносы и оплачивает помощь застрахованным организация, не являющаяся органом власти.

В системе реализуется принцип – "богатый платит за бедного, здоровый – за больного". Помимо этого, в системе существует перечень гарантированных услуг.

В чем преимущество системы ОМС перед бюджетной моделью?

• Широкие возможности выбора поставщика медуслуг.
• Право и возможность получения медпомощи за пределами места проживания.
• Получение информации и консультаций по вопросам организации медпомощи.
• Возможность обращения с жалобами на деятельность медорганизации.
• Появление нового института в здравоохранении – контроля за организацией медпомощи.

Но это все в теории. На практике же российская модель ОМС больше всего страдает от двух проблем: недостаточной реализации страховых принципов финансирования и их замещения административным управлением в «ручном режиме».

Из этого следуют и другие проблемы: недофинансирование территориальных программ ОМС, трудности с повышением эффективности и оптимизацией ресурсов, незавершенность перехода на новые способы оплаты медпомощи и недостаточность у участников системы ОМС мотивации для действий, повышающих ее эффективность.

Для выхода из кризиса авторы доклада предлагают 3 варианта изменений – восстановление бюджетной модели, внедрение рисковой модели ОМС или сохранение существующей с продолжением ее модернизации.

В отличие от ОМС, в бюджетной модели преобладает сметное финансирование, которое получают только подведомственные учреждения, независимый контроль качества медпомощи отсутствует, а движение средств между регионами или отдельными видами медпомощи ограничены.

По мнению авторов доклада, при смене механизма финансирования со страхового на бюджетный наша система здравоохранения столкнется сразу с несколькими трудностями. Во-первых, для компенсации упраздняемых взносов работающих граждан необходимо увеличить на две трети расходы на медицину из бюджетов субъектов Федерации. Во-вторых, придется создавать новую систему, выравнивающую финансовое обеспечение регионов, а для этого потребуется внести значительные изменения в законодательство. Из этих проблем вытекает третья – снижение пациентоориентированности. То есть пациенты будут ограничены в выборе медорганизации, а конкуренция среди ЛПУ из-за этого ослабнет.

На сегодняшний день большинство стран уже отказались от бюджетной модели страхования в пользу ОМС, отметил помощник министра здравоохранения РФ Виталий Флек. Даже в случаях обратного перехода, как например, в Латвии и Казахстане, бюджетная модель была восстановлена не полностью. К слову, сейчас Казахстан планирует вернуться к модели ОМС.

Поэтому, как считают авторы исследования, нам необходимо укреплять систему ОМС, постепенно переходя к рисковой (конкурентной) модели. В таком случае страховые компании получат право предлагать гражданам дополнительные страховые продукты на возмездной основе, а риски сверхплановых расходов будут разделены между фондами ОМС, страховыми компаниями и медорганизациями. Кроме того, страховые компании будут нести ответственность за превышение плановых затрат, но вместе с тем у них будет право распоряжаться частью возможной экономии этих средств. Предполагается, что эти изменения приведут к повышению качества медуслуг и снижению государственных затрат.

Первым шагом на пути к конкурентной модели должно стать повышение устойчивости и обоснованности тарифов на медуслуги, размеров субсидий, дифференцированных подушевых нормативов, словом, всех финансовых параметров системы. Затем потребуется разделить рисковые и нерисковые компоненты модели. Для этого необходимо будет привлечь СМО для планирования объемов медпомощи на ранних стадиях.

Таким образом, за счет объединения базовой программы ОМС с дополнительными программами медицинского страхования и развития новых форм взаимодействия страховых компаний и поставщиков медуслуг, а также превращения страховых компаний в носителей финансовых рисков, должны произойти качественные изменения системы медицинского страхования.

Вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов считает, что страховщикам необходимо дать возможность влиять на мотивацию медучреждений, составлять их рейтинги и давать пациентам рекомендации по выбору поликлиники. Это повысит конкуренцию между медорганизациями, что положительно скажется на уровне оказываемой помощи. Сегодня это предложение актуально, поскольку страховые компании занимаются информированием и сопровождением застрахованных граждан и защищают их права, однако они мало могут повлиять на издержки системы и эффективность работы медорганизаций.

По мнению сопредседателя Всероссийского союза пациентов Яна Власова, застрахованным гражданам необходимо видеть, как СМО готовы конкурировать друг с другом за каждого пациента. Чтобы это произошло, потребуется расширить применение страховых принципов в рамках существующей системы социального страхования и реализовать разнообразные страховые программы.

Первый заместитель председателя Комиссии ОП РФ по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения Николай Дайхес уверен, что в существующей системе ОМС необходимы изменения, но вводить их необходимо поэтапно и осторожно.

Какими будут перемены и их результаты, покажут пилотные проекты. Но ясно одно: к бюджетной модели мы уже не вернемся, а существующая сейчас модель ОМС должна стать базой для той модели, где классические принципы страхования реализуются в полной мере.

По материалам круглого стола "Страховые принципы ОМС – гарантия обеспечения социальных прав граждан России"