Оториноларингология: проблема полипрагмазии разрешима

Над ней стоит задуматься врачу прежде, чем он назначит терапию пациенту. Так считает заведующий кафедрой лор–болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова, проф., д.м.н. Виктор Владимирович Вишняков, и у него есть для этого веские аргументы уже с учетом наших современных реалий.

— Проблема полипрагмазии (поли + греч. pragma — действие) в медицине — одновременное, нередко необоснованное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур известна давно. Приведу еще одну цитату: "Нет больных, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя было бы навредить". В США и Канаде по структуре смертности побочные эффекты от применения лекарственных средств, согласно врачебному назначению, выходят на 5—6–е место.

В Москве при лечении в амбулаторно-поликлинической сети 73,9% детей первого года жизни получали при ОРВИ антибиотики! Более 60% детей до года с диагнозом ОРЗ и ОРВИ получали иммуномодулирующие препараты, в целом по России их принимает около 30% населения.

Частота развития побочных эффектов достигает 17% у госпитализированных больных, и 4% — у амбулаторных. 5–30% побочных эффектов обусловлено антибиотиками, которые могут вызывать осложнения у 6% госпитализированных и у 2% амбулаторных пациентов. Напомню основные варианты взаимодействия лекарственных средств:

а) синергизм характеризуется сочетанным действием основных препаратов, обеспечивающих более высокий фармакологический эффект;
б) сенситизирующее действие проявляется в том, что один препарат, не вмешиваясь в механизм действия другого, усиливает его фармакологический эффект (инсулин и глюкоза стимулируют проникновение ионов К в клетку);
в) десенситизирующее действие проявляется, когда один препарат в отдельности не обладает активностью, но уменьшает действие другого;
г) аддитивное действие типично, когда два препарата вызывают действие меньше, чем их сумма (в качестве примера — совместное назначение бета-адреноблокаторов и нитроглицерина при ишемической болезни сердца — ИБС);
д) суммирующее действие характерно, когда действие всех лекарственных средств равно сумме действий каждого в отдельности;
е) потенцирование проявляется в том, что эффект от комбинации лекарственных средств выражен сильнее суммы эффектов каждого лекарства в отдельности (сочетание транквилизаторов, нейролептиков и наркотических анальгетиков);
ж) синергизм, когда взаимодействие лекарственных средств приводит к ослаблению или полной блокаде части или всех фармакологических эффектов одного препарата за другим.

Около 50% потребляемых лекарственных препаратов приходится на людей старших возрастных групп, к тому же существует высокий уровень побочных реакций у людей пожилого возраста, которым свойственна тяга к самолечению и применению при этом народных средств. Пожилые пациенты в 7 раз больше, чем другие слои населения, пользуются ОТС–препаратами. Как правило, они обременены большим спектром заболеваний, их домашняя аптечка оснащена препаратами "на все случаи жизни".

При назначении большого спектра препаратов врач не должен упускать из вида, что в анамнезе у пожилого пациента имеются функциональные нарушения почек и печени, низкая комплаентность, повышен риск лекарственного взаимодействия, увеличена вероятность антибиотикорезистентности, в пожилом возрасте характерно затяжное протекание заболеваний.

К особенностям лечения синуситов у лиц пожилого возраста относятся: максимально раннее начало бактериальной терапии, своевременная и адекватная коррекция сопутствующих патологий, госпитализация при тяжелом и среднем тяжелом течении синусита. Но пребывание в стационаре не должно быть слишком продолжительным, иначе можно получить совсем не тот результат, на который рассчитываешь.

В 50% случаев полипрагмазию можно избежать. Вот несколько причин ее появления: неоправданно высокие дозы назначаемых препаратов, аллергическая реакция, индивидуальная непереносимость организмом пациента.

Врач должен быть внимателен к каждому пациенту, понимать, что фармакотерапия должна быть эффективной, назначать максимально простые схемы лечения, упорядочив прием лекарств. К симптоматическим средствам в лечении риносинусита стоит относиться серьезно, установлено, что более 70% пациентов с легким течением заболевания получают более трех прописанных врачом препаратов. А есть ли в них насущная необходимость? К последствиям полипрагмазии относят: прогрессирование заболеваний, развитие осложнений, повторную госпитализацию, увеличение срока пребывания больного в стационаре, увеличение срока нетрудоспособности, применительно к антибиотикотерапии — формирование роста резистентности. Если говорить о лечении бактериальных риносинуситов в будущем, стоит отметить, что антибиотики по–прежнему будут в лидерах, препаратами выбора, но, назначая их, врач, должен учитывать все побочные действия, которые возможны при их применении.

Пример: назначение аминогликозидов и диуретиков, последние будут усиливать ототоксичное действие аминогликозидов.

Важно! Макролиды, кроме азитромицина, нельзя назначать вместе с сердечными гликозидами. Опасно избыточное назначение сосудосуживающих препаратов. Существуют некоторые комбинации, позволяющие сочетать возможности сосудосуживающих ЛС с другими, например, комбинация ксилометазолина гидрохлорида и ипратропия бромида, под ТН "Ксимелин экстра". Препарат очень хорошо и активно действует, но, к сожалению, вызывает сухость слизистой оболочки, а при частом использовании — и носовые кровотечения.

Комбинация ксилометазолина с декспантенолом дает более благоприятный эффект за счет оказания активными веществами стимулирующего действия на реснички мерцательного эпителия и лишена побочного действия. Защитный комплекс образуется за счет витамина В5. Как показывает практика, при респираторных инфекциях назначение вышеперечисленных препаратов не оправдано. Целесообразно применение бета–лактамов, макролидов и респираторных фторхинолонов.

Важно! Для стартовой терапии не подходят — антибиотики тетрациклиновой группы, цефазолин, гентамицин. Наиболее удачным из всех остальных пенициллинов является применение амоксициллина клавуланата как активного в отношении многих распространенных возбудителей, но нужно помнить о дозировке, которая назначается лечащим врачом с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Не обойтись и без секретолитических препаратов, воздействующих на гелевую фазу бронхиальных секретов и эффективно разжижающих мокроту, существенно не увеличивая ее количество. Карбоцистеин восстанавливает физиологический состав секрета, в составе препарата под ТН "Флюдитек" (спрей) обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным свойством.

Еще одна проблема, с которой часто сталкиваются врачи, — постинфекционный кашель после риносинусита. Но назначать все известные устраняющие кашель препараты, пренебрегая их побочным действием, — прямой путь к полипрагмазии. Универсального лечебного средства от кашля не существует, но можно рекомендовать препарат растительного происхождения Синупрет (драже, капли во фл.), спектр действия которого весьма широк: разжижает мокроту, устраняет спазм бронхов, оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, противовирусное действие.

По материалам конференции "Фармакотерапия заболеваний верхних и нижних дыхательных путей"