Отстаивать права застрахованных

В общей совокупности пациентских заявлений в СК судебных споров по–прежнему немного, так как главный акцент в своей деятельности СМО ставят на улаживание разногласий до суда.

Отмечается больше и постановлений судей в интересах пациентов (248 в прошлом году и 95 в 2020 г.). Эксперты уверены: авторитет СК растет. Среди самых распространенных оснований для подачи исков в судебные органы:

• нелегальное требование денег лечебными заведениями за оказанные по ОМС услуги; восполнение доп. затрат на терапию и морального вреда при некачественном оказании медпомощи;
• бездействие или предоставление помощи в неподходящее время;
• возмещение средств, потраченных на покупку медикаментов во время лечения в стационаре;
• отказ в привязке к МО.

"Сегодня мы объективно видим, что растет количество жалоб наденежные поборы с граждан. В случае подтверждения эпизода нелегального сбора денег, решить в досудебном порядке подобные притязания нельзя. Клиники не обладают правом выплачивать средства пострадавшим за счет ОМС (считается нецелевым применением гос. ресурсов). Тогда апелляциядоходит до суда", — рассказала Н.И. Гришина (Всероссийский Союз страховщиков).

Сумма покрытых убытков по судебным тяжбам также возросла с 20,2 млн. руб. в 2017 г. до 111,3 млн. в 2021 (в 5,5 раз). За первые три месяца текущего года размер штрафов уже оценивается в сумму свыше пяти миллионов рублей по результатам анализа шестнадцати исков к организациям здравоохранения. В сумме с начала года были приняты 243 судебные жалобы.

СМО содействовали пациентам, выступая в роли 3–го лица на их стороне и поддерживая их требования. СК зачастую полностью сопровождают и консультируют застрахованного на всех стадиях слушания, нередко исследуют качество медпомощи, назначаемой в ходе расследования, если необходимо собрать точные сведения, в нужном ли размере оказана мед. услуга, ее качество, возможные недостатки, которые могли стать первопричиной неправильной или поздней диагностики, пошатнуть здоровье человека. Благодаря страховым представителям пациенты больше знают о своих правах в рамках системы ОМС и, что важно, научились ими грамотно пользоваться, консультируясь сначала с СМО, а потом уже обращаясь в прокуратуру.

Страховщики уверены: такая практика в итоге приведет к снижению нарушений, в т.ч. случаев денежных поборов. При этом поддержка страховой организации значительно облегчает человеку ознакомление с судебными бумагами, избавляя от найма адвокатов.

Рост числа успешных дел с участием СК — мощный драйвер блюсти права клиентов самими МО, что даст возможность сформировать действенную профилактическую защиту законных прав и интересов людей в области охраны здоровья.