ОТЗ: прежде чем "оптимизировать", надо проанализировать

Есть мнение, что сопоставлять качество лечения и его цену стало необходимым лишь в сравнительно благополучных странах в сравнительно благополучные годы. Люди стали жить дольше — и болеть чаще.

Более частые болезни — тезис весьма спорный. Особенно если вспомнить статистику по инфекционным заболеваниям в Российской империи начала ХХ столетия.

О ЦЕНАХ И ЦЕННОСТИ

Факт остается фактом: для государственного бюджета долгая жизнь граждан — это… новая нагрузка. С другой стороны, даже если продолжать мыслить экономическими категориями, кто считал тот труд, который вкладывают бабушки и дедушки в воспитание своих внуков? Благодаря старшему поколению тот же самый бюджет значительно экономит на больничных листах. А сколько пожилых людей до глубокой старости отдают себя любимой профессии? Кажется, только благодаря многоопытным врачам еще не скатилось в пропасть наше "оптимизированное" здравоохранение.

"Необходима ориентация на клинические исходы и ценность, — заметил во время выступления на 3–й Международной научно-практической конференции "Оценка технологий здравоохранения: внедрение инновационных технологий" руководитель направления глобального ОТЗ и платежной политики компании "Рош" Ансгар Хебборн. — Ценообразование на основе ценности может изменить систему здравоохранения к лучшему». А ведь самая главная ценность, согласно Конституции, — это человеческая жизнь.

Генеральный директор ФГБУ "Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи" Минздрава России Виталий Омельяновский высказал предположение, что "если организация и финансирование медицинской помощи в следующие 10 лет останутся без изменений, то мы рискуем потерять наше здравоохранение".

Речь идет не о сокращении расходов, а об отказе от сиюминутной "экономии".

КОГДА "ОПТИМИЗИРУЮТ", НЕ ВСЕГДА АНАЛИЗИРУЮТ

Участники конференции "Оценка технологий здравоохранения: внедрение инновационных технологий" надеются, что предложенные ими поправки в ФЗ №323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и в ФЗ №180 "О биомедицинских клеточных продуктах" в части внедрения системы оценки технологий здравоохранения будут поддержаны. На их взгляд, отечественной системе медицинской помощи необходим документ, регламентирующий процедуру комплексной оценки лекарственных препаратов, приобретаемых за счет бюджетных средств, и средств обязательного медицинского страхования. А это уже первый шаг к лекарственному возмещению.

Считать ОТЗ инструментом, который сократит и без того «оптимизированные» бюджеты, в наших реалиях вряд ли стоит. Решения "тратить на медицину поменьше", как правило, принимаются даже при отсутствии комплексного анализа. Главным и неопровержимым аргументом выступает стремление сэкономить.

До 2019 г., например, Правительство РФ втрое урежет расходы на охрану здоровья матери и ребенка.

Тем не менее, здравоохранение получает все новые и новые предложения по "оптимизации". Чего стоит одна только идея Научно–исследовательского финансового института при Минфине сделать врачей экономически ответственными за выписанные больничные!  Директор ФГБУ "Научно–исследовательский финансовый институт" Минфина России Владимир Назаров предлагает либо объединить бюджеты фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) и фонда социального страхования, либо четко разделить их. Ведь важно, чтобы ФСС не оплачивал "из своего кармана" "неосмотрительное" поведение медиков. Ведь тогда доктора перестанут, наконец, "выписывать больничные листы направо и налево".

Поддерживает НИФИ и взносы на ОМС безработными гражданами. Правда, по версии института, прежде чем вводить такой "налог на тунеядство" следует тщательно проверять доходы трудоспособных официально неработающих россиян. Такая «экономия» обернется огромными расходами, ведь "дополнительный" контроль — это всегда "дополнительные" траты. С самых первых дней, с самых первых документов.

РЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ — ТОЖЕ ИННОВАЦИЯ

Алгоритм комплексной оценки лекарства, метода лечения или медицинского изделия был бы очень полезен и для… медицинских реформ. Любые перестановки в системе здравоохранения можно и даже необходимо рассматривать как инновации! И оценивать с точки зрения того, как они скажутся на здоровье граждан и государственном бюджете – не только в ближайшие три месяца, но и в более отдаленной перспективе. Через год, через два, через пять.

В наших реалиях оценка технологий здравоохранения — это, скорее, способ не "сэкономить" бюджетные средства, а наглядно показать, насколько полезна бюджету сиюминутная экономия.

Методы оценки существуют разные, и даже в зарубежных странах о них не сложилось единого мнения. Знаменитый QALY ("годы жизни с поправкой на ее качество") в Великобритании пациенты, фармацевтическая промышленность и даже экономисты расценивают как механизм чересчур экономный и не обеспечивающий больному доступ ко всем современным методам лечения. "Администраторы" же британского здравоохранения, напротив, уверены, что оценка медицинских технологий слишком сильно "давит" на бюджет.

В то же время Великобритания одобряет значительное число новых препаратов и методов лечения. А сам механизм работы относится к числу наиболее прозрачных. Однако у QALY есть и серьезный недостаток — фактическая дискриминация пожилого пациента. Одно и то же лекарство по–разному подействует на организм с пока еще большим запасом прочности и на организм, уже измученный жизненными испытаниями и хроническими заболеваниями.

Получается, лечить тех, кто сравнительно здоров, — экономически более оправдано, чем возвращение к жизни всех остальных?

С такой трактовкой не согласился даже НИФИ при Минфине. Владимир Назаров напомнил о лекарственном обеспечении пациентов, перенесших сложнейшие операции на сердце. Несмотря на всю жизненную необходимость назначенных препаратов, больной человек, которому хирурги подарили жизнь, отказывается принимать медикаменты. Не из капризов, нет. Просто для того, чтобы на эту самую жизнь хватало. И получается, что безвозмездная выдача лекарств после стентирования или аортокоронарного шунтирования сохранит те самые бюджетные миллиарды.

ИННОВАЦИИ — ЭТО ВСЕГДА ДОРОГО?

"Инновации возможны только при разумных тарифах ОМС. К сожалению, сегодня при погружении чего бы то ни было в обязательное медицинское страхование главным тезисом Министерства финансов РФ является экономия средств. Такой тезис препятствует внедрению любых инноваций, — замечает руководитель отдела по организационной, образовательной работе и развитию колопроктологической службы ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России Алексей Веселов. — Ведь на первом этапе расходы будут все равно".

Но именно благодаря вложениям на этапе внедрения в нашем обществе живет миф: инновации — это всегда дорого. А эксперты пытаются апеллировать к здравому смыслу… "Что лучше, приобрести "доступный по цене" аппарат для диагностики, с которым будет дорого и сложно обходиться, или дорогой прибор, удобный в обращении и дешевый в обслуживании?» – обращается к организаторам здравоохранения заместитель директора ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России Фарит Кадыров.

Инновации могут улучшить не только качество медицинской помощи, но и ее доступность для пациента. Современная дорогостоящая диагностическая аппаратура поможет обнаружить опасные заболевания на ранней стадии и тем самым спасет тысячи жизней. Но при отсутствии инструментов оценки технологий здравоохранения в расчет нередко берется лишь сиюминутная эффективность. Причем не лечебная, а экономическая.

НУЖНО ЛИ ИСКЛЮЧАТЬ "УСТАРЕВШИЕ" МЕТОДЫ?

"Изученные технологии, которые подтвердили свою эффективность, безопасность и экономическую приемлемость, необходимо рекомендовать для включения в клинические рекомендации и, в первую очередь, для оказания пациентам высокотехнологичной медицинской помощи. Для лекарственных препаратов этот этап должен сопровождаться их включением в Перечень ЖНВЛП и другие перечни", — сказано в пресс–релизе Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике.

В погоне за инновациями важно не бросаться на борьбу с "устаревшими" препаратами и методами. Ведь их действие довольно часто перестают исследовать сразу же после включения в медицинскую практику, замечает иностранный участник форума — глава Баскского отделения по оценке технологий в здравоохранении Испании Инаки Гутиеррес–Ибарлусеа. А это уже формальный повод объявить эффективное, но привычное лечение "несовременным".

СПАСЕНИЕ — НАРУШЕНИЕ?

Сегодня современные методы лечения зачастую доступны только для тех пациентов, которые могут заплатить. "Зашкалившая" платность повседневной амбулаторной помощи перечеркивает героические усилия скорой и федеральных центров.

"У нас изменилась структура умерших. От инфаркта людей, к счастью, спасают, но потом они погибают из-за хронической сердечной недостаточности, — с горечью говорит министр здравоохранения Красноярского края Вадим Янин. — Инновации — это такое отступление от привычной модели действий, которое приведет к улучшению. Но как только дело доходит до практики, оказывается, что для спасения жизни человека надо нарушить кучу приказов».

И в производстве, и в лечении формальные правила нередко противоречат жизненной необходимости. Проблемы, которые возникнут, когда вступит в силу постановление правительства №1517 "О государственном регулировании цен на медицинские изделия", медицинская промышленность заметила еще в период обсуждения документа.

Однако к пожеланиям медпрома не прислушались: постановление вышло в том варианте, выбор которого и опасались производители медтехники и расходных материалов. Одной позиции в правовом акте может соответствовать до тысячи различных медицинских изделий.

Результат — новые сложности с государственной регистрацией. Некоторые изделия уникальны, когда их производитель еще только подал документы. Но проходит год, а то и два-три. Медицинская наука успевает шагнуть вперед, а медицинский аппарат все еще ждет, когда же контролирующий орган рассмотрит заявку на его регистрацию.

ЛЕКАРСТВА ДЛЯ… ГОСБЮДЖЕТА

Фармацевтическая промышленность уже несколько лет подряд остается в пятерке первых в рейтинге Financial Times. В прошлом году она была второй. Понятно, что инвестиционная привлекательность производства лекарств очень и очень сильна. Хоть и существует мнение, что препараты–блокбастеры медленно, но верно уступают место персонализированной медицине.

Индивидуальный подход к пациенту очень важен, но в ряде случаев он все равно будет опираться на современные препараты, изготавливаемые на производственных площадках фармкомпаний . И вопроса о том, кто заплатит за дорогое лекарство, все равно не избежать. Человек, который борется с онкологическим заболеванием, вряд ли имеет несколько сотен тысяч рублей ежемесячно. Остается государственное финансирование и давно известные замечания о нехватке средств.

Развеять мнение, что спасти человеческую жизнь — слишком дорогое удовольствие, могли бы методы комплексной оценки лекарственных препаратов. Ведь они позволяют рассчитать не только очевидные всем вложения на стартовом этапе, но и экономию в ближайшем будущем.

Генеральный директор компании "Санофи Россия" Наира Адамян предлагает проводить госзакупки не по аукционам, а по прямым переговорам о ценообразовании. Освободившиеся средства были бы жизненно важны для системы лекарственного обеспечения: ведь на аукционах цен не сбрасывают!

ЖИЗНЬ И КОШЕЛЕК: ЕСТЬ ЛИ ПРОТИВОРЕЧИЕ НА САМОМ ДЕЛЕ?

"Ни одна технология не даст результатов, когда на участке нет врача. Необходимо вернуться к укреплению первичного, амбулаторного звена", — убеждена директор Департамента социального развития Минэкономразвития России Юлия Михеева.

В конце сентября в европейском государстве, которое принято считать эталоном благополучия, прошел референдум. Граждане проголосовали против повышения пенсий. Только из-за того, что 10%-ный рост пенсионных выплат обернется увеличением взносов работников и работодателей на целых 0,4%. Сегодняшние налогоплательщики не думают, что завтра сами станут пенсионерами.

"Нужно уменьшить конфликт между продолжительностью жизни и целесообразностью использования денег", — считает генеральный директор компании "Рош" в России Ненад Павлетич. Этот конфликт во многом придуман теми, кто предпочитает сиюминутную "экономию".

Пока пишутся эти строки, родители многих маленьких детей могут спокойно завершать свой трудовой день. Отпрашиваться с работы им не нужно — с простудившимся малышом сидят бабушка и дедушка. Доктора, пришедшего из детской поликлиники, встретили тоже они… А бюджет продолжает экономить на тех, благодаря кому уже сэкономил на больничных.